Lokalbedövning för prostatabiopsi

FORSKNINGSFÖRSLAG OCH PROTOKOLL

TITEL Lokalbedövning för prostatabiopsi: Effekter på smärtkontroll, livskvalitet och kirurgiskt ingrepp.

SÄRSKILDA SYFTEN Lokalbedövningsmedel (1 % lidokain) bör administreras före transrektal nålbiopsi av prostata för att kontrollera smärta i kontorsmiljö. I den här studien skulle vi bestämma vilken injektionsplats som hanterar smärta bäst genom att jämföra patientens subjektiva smärtrespons som avbildas av den visuella analoga poängen. Dessutom kommer vi att utvärdera hur prostatabiopsi och anestesitekniker förändrade patientens livskvalitet och bestämma vilken effekt som observerades under kirurgisk dissektion.

BETYDNING Transrektal ultraljudsvägledd nålbiopsi av prostata är guldstandarden för att diagnostisera prostatacancer. Vi utför cirka 80 av dessa procedurer per månad på vårt kontor. Denna intervention väcker ofta ångest hos patienter på grund av smärtan som kan uppstå. Faktum är att tidigare patientundersökningar visar att 50-90 % av patienterna led av betydande smärta under sin prostatabiopsi när lokalbedövning inte användes1. Sedan år 2000 har vi injicerat lokalbedövning inför biopsi. Detta gör att vi kan få i genomsnitt 10 till 12 prover från körteln. Sammantaget kan de flesta patienter tolerera denna procedur utan signifikant sjuklighet.

Kostnaden för en kontorsbiopsi på vår klinik är nära $1800, medan de som görs under narkos i en operationssal kan vara över $7000. Patienter kan behöva genomgå denna biopsi i en övervakad miljö om den görs vid tidpunkten för en ytterligare procedur eller om en mättnadsbiopsi planeras, där upp till 30 prover kan tas. Andra patienter görs under narkos om de bestämt vägrar biopsi på kontoret på grund av sin ångest över smärta i samband med proceduren.

Smärta är ett subjektivt svar och varierar mellan patienter. Olika metoder för anestesi har använts för att kontrollera smärta i kontorsmiljö. Vår traditionella metod har varit att applicera lokalbedövningssmörjmedel på ändtarmen. Efter detta använder vi en 22 gauge spinalnål under ultraljudsvägledning för att placera 5cc lidokain i korsningen mellan basen av prostata och sädesblåsan på vardera sidan av körteln och dra medicinen distalt mot spetsen. Andra grupper har injicerat bedövningsmedlet direkt i prostatakörteln på höger och vänster sida av mittlinjen. Ändå har andra centra fokuserat på att bedöva endast körtelns spets. Det finns ingen konsensus om vilken plats som ger bäst smärtlindring för patienten. Denna kunskap skulle vara avgörande eftersom fler män genomgår denna procedur för att identifiera prostatacancer så tidigt som möjligt. Det är en procedur som bör göras framgångsrikt på kontoret för att möjliggöra tidig diagnos av patienter, samtidigt som det hjälper till att begränsa medicinska kostnader och undvika operationssalen.

Dessutom är det okänt om placeringen av narkosinjektion orsakar skillnader i livskvalitet efter ingreppet. Specifikt skulle vi fokusera på att bestämma hur detta förändrade urinmönster, tarmvanor och sexuell funktion. När det gäller patienter som visar sig ha cancer och som vill ha kirurgiskt ingrepp planerar vi dessutom en framtida studie för att se om bedövningsmedel har någon inverkan på hur lätt dissektionen är under prostatektomi.

PRELIMINÄRA STUDIER Transrektal ultraljudsstyrd nålbiopsi av prostata beskrevs första gången 19892. I början var endast hypoechoiska områden och palperade knölar inriktade på biopsi. Senare blev förhöjt serumprostataspecifikt antigen (PSA) en vanlig indikation för biopsi. Sextantbiopsi gjordes för att prova körteln, men det blev uppenbart att många cancerformer missades3. Fler biopsier behövdes och nu kommer vissa centra att utföra mer än tjugo biopsier i kontorsmiljö för grundliga undersökningar 4-6.

De autonoma nerverna från kaudalrötterna av S2 till S5 upptäcker smärta från prostatabiopsi. Dessa nerver reser till de prostatiska vaskulära pediklarna placerade posterolateralt till körteln och innerverar prostatakapseln och stroma. 1996 beskrev Nash en teknik för att lindra smärtan från proceduren7. Hans team använde transrektalt ultraljud för att placera 5cc 1% lidokain i regionen av denna prostatiska neurovaskulära pedikel mellan korsningen mellan basen av prostata och sädesblåsan. Detta gjordes på höger och vänster sida av prostatan, vilket avsevärt minskade smärtan under proceduren. Modifieringar har gjorts där injektionen börjar på denna plats, men bedövningsmedlet dras också distalt mot prostatas spets för att bedöva smärtfibrer längs hela körtelns bredd8. De flesta centra använder den här metoden för att få en kontorsbiopsi och vissa använder till och med den här tekniken för att utföra mättnadsbiopsi i en kontorsmiljö5. Traditionellt har vi även utfört denna anestesimetod på vår klinik.

Ändå har en annan studie tittat på intraprostatisk administrering av 1 % lidokain för att ge anestesi9. I denna analys infiltrerades 10 cc 1% lidokain på 2 eller 3 ställen på höger och vänster sida av körteln, vilket drog anestetikumet från basen mot prostatas spets. Denna metod jämfördes med den traditionella metoden som beskrivs ovan. Den intraprostatiska metoden visade sig vara en bättre analgetisk teknik.

Men även i denna studie fortsatte de apikala biopsierna att vara de mest obekväma. Denna plats visar sig ofta vara den mest smärtsamma platsen att ta prover från. Man tror att denna region av prostatakörteln ligger under dentata linjen och därför finns det fler smärtfibrer där. Grupper har endast bedövat denna region och funnit betydande framgångar i smärtkontroll10.

Ingen studie har någonsin jämfört dessa olika metoder med varandra för att avgöra hur man bäst kan lindra patientens obehag under kontorsbiopsi av prostata. Med fler män som genomgår prostatabiopsi, antingen för första gången eller vid en upprepad händelse, skulle det vara avgörande att ha denna kunskap för bästa patienttillfredsställelse. Vi vet fortfarande inte om bedövningen orsakar skillnad i livskvalitet. Dessutom, för de patienter som visar sig ha cancer på sin biopsi, måste vi avgöra om lokalbedövningen har någon effekt på bäckendissektion under prostatektomi.

UNDERSÖKNINGSDESIGN OCH METODER

A. Patientpopulation och rekrytering

Vår studie kommer inte att utesluta patienter baserat på ålder eller ras. Varje manlig patient som ses på vår klinik med följande tillstånd som motiverar och samtycker till transrektal nålbiopsi av prostata skulle rekryteras för denna studie:

1. Förhöjt serum PSA
2. Hypoechoic nodule för övrigt upptäckt på transrektalt ultraljud för andra ändamål
3. Onormal digital rektalundersökning (DRE)

Följande uteslutningskriterier måste finnas på plats för att förhindra komplikationer och interferens med datatolkning:

1. Patienter som tar narkotika på rutinbasis
2. Patienter på Coumadin-terapi
3. Patienter med ano-rektal sjukdom
4. Patienter med anamnes på prostatit, bäckensmärta, bäckenbottenspänningsmyalgi eller andra smärtsyndrom
5. Patienter med aktiv prostatabscess eller urinvägsinfektion
6. Patienter med allergi mot lokalbedövning

B. Potentiell patientrisk

Riskerna i denna studie är inte större än de risker som uppstår under en vanlig kontorsbiopsi av prostata. De flesta patienter som genomgått biopsi sedan år 2000 har fått en transrektal injektion av lokalbedövningsmedel före prostatabiopsi. Men komplikationer förknippade med transrektal nålbiopsi av prostata inkluderar följande:

1. Urinvägsinfektion, och även urosepsis
2. Erektil dysfunktion som vanligtvis är kortvarig, men som kan ta veckor att återhämta sig
3. Rektal blödning, allt från mindre fläckar till svår hematochezi som kräver ingrepp av en kolorektalkirurg
4. Hematuri, allt från fläckar till allvarliga som kräver Foley-kateterplacering och blåssköljning
5. Hematospermi som även om den inte är skadlig för patienten kan vara i upp till 2 månader
6. Hypotoni på grund av vaso-vagala svar

Dessa risker är en del av själva prostatabiopsien. Vår studie för att applicera lokalbedövning i olika regioner runt prostatan ökar inte dessa risker och lägger inte till några nya ytterligare risker.

C. Riskförebyggande

Det finns flera sätt att förhindra komplikationer från kontorsbiopsi av prostata. Dessa metoder har använts av vår personal sedan vi började denna procedur på vår klinik. Risken minskas genom att tillämpa följande riktlinjer före förfarandet:

1. Stoppa alla aspirininnehållande eller icke-steroida antiinflammatoriska (NSAID) medel 7 dagar före biopsi.
2. Börja med en kinolon (eller annat lämpligt antibiotikum) natten före proceduren och fortsätt denna profylax i totalt 5 dagar.
3. Om patienten har en ledprotes eller hjärtklaff, administrera lämplig SBE-profylax en timme före biopsi.
4. Administrera en Fleets lavemang rektalt minst en timme före biopsi.

Riskerna som patienterna skulle utsättas för är inte annorlunda än om de inte var en del av denna studie. Alla prostatabiopsier är förknippade med en liten risk, men de flesta patienter lider inte av långsiktiga konsekvenser. Vår studie är avsedd att avgöra hur man kan ge bästa möjliga smärtlindring samtidigt som man får vävnadsdiagnos och identifierar prostatacancer så tidigt som möjligt.

D. Budget

Finansiering kommer att sökas från Institutionen för urologisk forskningskommitté. Dessa medel kommer att användas för omvårdnadsstöd och statistisk analys. Vi kommer att behöva omvårdnadshjälp för rekrytering och samtycke, samt bistå med att låta patienter genomföra pre-biopsiundersökningen. Detta kommer att kräva cirka 10 minuter av sjuksköterskans tid, fördelat på cirka 243 studiepatienter. Dessutom kommer sjuksköterskorna att hjälpa till med administration och insamling efter biopsiundersökning. Statistisk analys kommer att slutföras av våra urologiska forskningsstatistiker. Projektfinansieringen av små anslag på $5000 bör möjliggöra fullständig täckning av detta projekt. Ingen speciell utrustning, mediciner eller förnödenheter kommer att behöva skaffas. Vi kommer att använda material som är en standard del av vår praktik. Patienten kommer att behöva betala för avgifterna för kontorets biopsi, anestesi och patologi, men det kommer inte att tillkomma några andra kostnader för dem.

E. Motivering av ämnen

Våra statistiker har granskat tidigare studier om detta ämne. Totalt 81 patienter kommer att krävas i varje studiearm för att uppnå 80 % effekt för att upptäcka en skillnad i medelvärde på 0,4 poäng på den visuella analoga skalan. Detta förutsätter att den vanliga standardavvikelsen är 0,9 med ett tvåsidigt t-test med en signifikansnivå på 0,050.

F. Forskningsprotokoll

Alla patienter som kvalificerar sig för studien kommer att rekryteras vid tidpunkten för deras första konsultation med en urolog på vår avdelning. De kommer att mötas av vår forskningsstudiesköterska och samtyckas i tentamensrummet. Sedan kommer de att bli ombedda att fylla i undersökningen före biopsi. Patienterna kommer också att få ett paket vid den tidpunkten som inkluderar de post-biopsiundersökningar som ska göras 1 och 4 veckor efter ingreppet. (Alla frågor i båda undersökningarna kommer att ha hämtats från tidigare validerade frågeformulär.) Efter samtycke kommer patienter att randomiseras till en av tre grupper för att bestämma hur man bäst administrerar bedövningsmedel före prostatabiopsi:

Grupp 1: Injektion mellan basen och sädesblåsan på höger och vänster sida av körteln, samtidigt som du drar nålen distalt för att säkerställa bedövning av prostataspets. Grupp 2: Intraprostatisk injektion i 2 sagittala plan, med början vid basen av prostata och färdas distalt mot spetsen på höger och vänster sida av prostatan. Grupp 3: Injektion endast vid prostatas spets, mellan prostata och rektalväggen, på höger och vänster sida av körteln

Patienterna kommer på lämpligt sätt att ha avstått från acetylsalicylsyra eller NSAID-läkemedel i minst 10 dagar. De kommer att ha påbörjat sitt lämpliga antibiotika natten före biopsi. Ett Fleets lavemang kommer redan att ha administrerats av sig själv en timme före mötet. Vid ankomsten kommer de att träffa vår urologiska biopsisjuksköterska som kommer att gå igenom studien en gång till med patienten. Han kommer sedan att administrera 20 % bensokain (Hurricane) gelé till patientens ändtarm och förbereda patienten i det vanliga knä-bröstläge.

Vi kommer att använda standard B-K 7,5 mHz transrektala sidobrand ultraljudssond för avbildningen i denna procedur. Studiekoordinatorn kommer sedan att administrera bedövningsmedlet (1 % vanligt lidokain) genom en 22 g spinalnål under transrektal ultraljudsvägledning till varje grupp enligt beskrivningen ovan:

Grupp 1: Injicera 6 cc bedövningsmedel i korsningen mellan basen och sädesblåsan, medan du drar ut mot prostatas spets på höger sida. Detta kommer att upprepas på motsatt sida av körteln för totalt 12 cc bedövningsmedel. Ultraljud kommer att användas för att bekräfta närvaron av bedövningsmedel under realtidsavbildning.

Grupp 2: Injicera 3 cc bedövningsmedel i ett sagittalt plan, med början vid basen av prostatan och dra distalt mot prostatas spets. Detta kommer att upprepas i ett annat sagittalt plan på höger sida av körteln. Samma process kommer att göras på vänster sida av körteln. Totalt 12 cc bedövningsmedel kommer att appliceras och bekräftas av ultraljudsvägledning.

Grupp 3: Injicera 6 cc bedövningsmedel precis lateralt om prostata spetsen mellan körteln och ändtarmen med hjälp av ultraljudsvägledning för att bekräfta dess position. Samma procedur kommer att upprepas på andra sidan av körteln. Totalt 12 cc bedövningsmedel kommer att appliceras. (Se bild 1 för bilder) En timer kommer att ställas in vid denna tidpunkt för totalt 3 minuter. Biopsiläkaren kommer sedan in i rummet och koordinatorn går. Denna läkare kommer att utföra en ultraljudsundersökning av prostatan för att söka efter abnormiteter och få en volymmätning för att uppskatta körtelstorleken.

Efter detta intervall kommer totalt 12 biopsier att tas. Om inga ultraljudsskador identifierades kommer 2 apikala, 2 basbiopsier och 2 mittkörtelbiopsier att utföras på varje sida av prostatan. Om några hypoechoiska regioner noteras kommer detta att räknas mot det totala antalet biopsier, för att inte överstiga 12 prover per patient. Efter avslutad biopsi kommer patientens ändtarm att undersökas digitalt och penis meatus kommer att inspekteras för att utesluta betydande blödning som kräver ytterligare ingrepp.

Smärtanalys är det första fokuset i denna studie och därför kommer vi att använda den väletablerade standard visuella analoga skalan för att ge patienterna ett index för att bedöma deras smärta (se figur 2). Försökspersonerna kommer att ha den visuella analoga skalan framför sig. De kommer att bli ombedda att ge ett nummer som motsvarar deras smärtnivå när vår biopsisjuksköterska ber dem att betygsätta sin smärta. Vi kommer att fråga vid de tidpunkter som anges nedan:

1. Tidpunkt för införande av transrektal ultraljudssond.
2. Tid för införande av anestesikanyl.
3. Tid för biopsier.
4. Efter avslutad biopsisession, för att få ett övergripande smärtsvar

Patienterna kommer sedan att placeras i den vänstra laterala decubituspositionen och vitala tecken kommer att omvärderas innan patienten långsamt låter patienten gå bort från biopsibordet. Han ska sedan få klä på sig och återhämta sig. Patienten får sedan lämna vår urologiska mottagning Gonda 7. Han kommer att skickas ut med en påminnelse om att fylla i frågeformulären 1 och 4 veckor efter biopsi. Dessa frågeformulär kommer att användas för att bedöma livskvalitetsförändringar som kan orsakas av prostatabiopsi. Två undersökningar kommer att användas för att fastställa hur länge förändringarna varade.

Dessutom kommer vår långtidsstudie att titta på hur prostatabiopsi och anestesimetoder påverkar kirurgiskt avlägsnande av prostata. Vi kommer att identifiera de patienter som till slut får en biopsi som är positiv för cancer. Om de väljer kirurgisk ledning kommer vi att granska kirurgens operationsrapport för att identifiera eventuella svårigheter han eller hon stött på i deras fall. Vi skulle jämföra våra tre grupper för att förstå om en anestesiplats är förknippad med någon svårighet i de kirurgiska fallen som kodats av personalkirurgen. Det kommer också att vara avgörande att granska operationstider och beräknad blodförlust bland de tre grupperna.

G. Förväntade resultat

Prostatacancer är ett stort problem för män i vår moderna tid. De kommer att behöva genomgå prostatabiopsi för diagnos. Denna procedur är en viktig del av det diagnostiska armamentarium inom urologi. Det kan vara en smärtsam procedur, men det finns sätt att förbättra toleransen. I denna studie planerar vi att definiera vilken bedövningsmetod som ger bäst smärtlindring under en kontorsbiopsi av prostata. Dessutom kommer vi att se hur bedövningen påverkar livskvaliteten och kirurgiska ingrepp för cancer. Denna information kommer att förbättra klinisk praxis och patientnöjdhet med proceduren.