Lokalbedøvelse til prostatabiopsi

FORSKNINGSFORSLAG OG PROTOKOL

TITEL Lokalbedøvelse til prostatabiopsi: Effekter på smertekontrol, livskvalitet og kirurgisk indgreb.

SPECIFIKKE MÅL Lokalbedøvelse (1 % lidokain) bør indgives før transrektal nålebiopsi af prostata for at kontrollere smerter i kontormiljøet. I denne undersøgelse ville vi afgøre, hvilket injektionssted der håndterer smerte bedst ved at sammenligne patientens subjektive smerterespons som afbildet af den visuelle analoge score. Derudover vil vi evaluere, hvordan prostatabiopsi og anæstesiteknikker ændrede patientens livskvalitet og bestemme, hvilken effekt der blev observeret under kirurgisk dissektion.

BETYDNING Transrektal ultralydsstyret nålebiopsi af prostata er guldstandarden for diagnosticering af prostatakræft. Vi udfører cirka 80 af disse procedurer om måneden i vores kontormiljø. Denne intervention udløser ofte angst hos patienter på grund af den smerte, der kan opstå. Faktisk viser tidligere patientundersøgelser, at 50-90 % af patienterne led betydelig smerte under deres prostatabiopsi, når lokalbedøvelse ikke blev brugt1. Siden år 2000 har vi indsprøjtet lokalbedøvelse forud for biopsien. Dette giver os mulighed for at få et gennemsnit på 10 til 12 prøver fra kirtlen. Samlet set er de fleste patienter i stand til at tolerere denne procedure uden signifikant morbiditet.

Omkostningerne ved en kontorbiopsi på vores klinik er tæt på $1800, mens dem, der udføres under anæstesi på en operationsstue, kan være over $7000. Patienter skal muligvis gennemgå denne biopsi i et overvåget miljø, hvis det udføres på tidspunktet for en yderligere procedure, eller hvis der er planlagt en mætningsbiopsi, hvor der kan tages op til 30 prøver. Andre patienter udføres under anæstesi, hvis de endegyldigt nægter kontorbiopsi på grund af deres angst for smerte forbundet med proceduren.

Smerte er en subjektiv reaktion og varierer mellem patienter. Forskellige anæstesimetoder er blevet anvendt til at kontrollere smerte i kontormiljøet. Vores traditionelle metode har været at påføre lokalbedøvende smøremiddel på endetarmen. Efter dette bruger vi en 22 gauge spinalnål under ultralydsvejledning til at placere 5cc lidocain i krydset mellem bunden af ​​prostata og sædblæren på hver side af kirtlen og trække medicinen distalt mod apex. Andre grupper har injiceret bedøvelsesmidlet direkte i prostatakirtlen på højre og venstre side af midterlinjen. Alligevel har andre centre fokuseret på kun at bedøve spidsen af ​​kirtlen. Der er ikke konsensus om, hvilken placering der giver den bedste smertelindring for patienten. Denne viden ville være kritisk, da flere mænd gennemgår denne procedure for at identificere prostatacancer så tidligt som muligt. Det er en procedure, der bør udføres med succes i kontormiljøet for at give patienterne mulighed for tidlig diagnose, samtidig med at det hjælper med at begrænse medicinske omkostninger og undgå operationsstuen.

Derudover er det uvist, om placeringen af ​​anæstesiindsprøjtning forårsager forskelle i livskvalitet efter indgrebet. Specifikt ville vi være fokuseret på at bestemme, hvordan dette ændrede urinmønstre, afføringsvaner og seksuel funktion. Hvad angår patienter, der viser sig at have kræft og gerne vil have kirurgisk indgreb, planlægger vi desuden en fremtidig undersøgelse for at se, om bedøvelse har nogen indflydelse på let dissektion under prostatektomi.

FORELØBIGE UNDERSØGELSER Transrektal ultralydsstyret nålebiopsi af prostata blev først beskrevet i 19892. I begyndelsen var det kun hypoekkoiske områder og palperede knuder, der blev målrettet til biopsi. Senere blev forhøjet serum prostata specifikt antigen (PSA) en almindelig indikation for biopsi. Sekstantbiopsien blev udført for at prøve kirtlen, men det blev tydeligt, at mange kræftformer blev overset3. Der var behov for flere biopsier, og nu vil nogle centre udføre mere end tyve biopsier i kontormiljøer for grundige undersøgelser 4-6.

De autonome nerver fra de kaudale rødder af S2 til S5 registrerer smerte fra prostatabiopsien. Disse nerver rejser til de prostatiske vaskulære pedikler placeret posterolateralt til kirtlen og innerverer prostatakapslen og stroma. I 1996 beskrev Nash en teknik til at lindre smerten fra proceduren7. Hans team brugte transrektal ultralyd til at placere 5cc 1% lidocain i regionen af ​​denne prostatiske neurovaskulære pedikel mellem krydset mellem bunden af ​​prostata og sædvesikel. Dette blev gjort på højre og venstre side af prostata, hvilket reducerede smerter betydeligt under proceduren. Der er foretaget ændringer, hvor injektionen begynder på dette sted, men bedøvelsesmidlet trækkes også distalt mod prostataspidsen for at bedøve smertefibre langs hele kirtlens bredde8. De fleste centre bruger denne metode til at få en kontorbiopsi, og nogle bruger endda denne teknik til at udføre mætningsbiopsi på et kontor5. Traditionelt har vi også udført denne bedøvelsesmetode i vores klinik.

Endnu en anden undersøgelse har set på intraprostatisk administration af 1% lidocain for at give anæstesi9. I denne analyse blev 10 cc 1 % lidocain infiltreret på 2 eller 3 steder på højre og venstre side af kirtlen, hvorved bedøvelsen trak fra basen mod spidsen af ​​prostata. Denne metode blev sammenlignet med den traditionelle metode beskrevet ovenfor. Den intraprostatiske metode viste sig at være en bedre analgetisk teknik.

Men selv i denne undersøgelse fortsatte de apikale biopsier med at være de mest ubehagelige. Dette sted viser sig ofte at være det mest smertefulde sted at få prøver fra. Det menes, at denne region af prostatakirtlen ligger under tandlinjen, og derfor findes der flere smertefibre der. Grupper har kun bedøvet denne region og fundet betydelig succes i smertekontrol10.

Ingen undersøgelse har nogensinde sammenlignet disse forskellige metoder med hinanden for at bestemme, hvordan man bedst afhjælper patientens ubehag under kontorbiopsi af prostata. Med flere mænd, der gennemgår prostatabiopsi, enten for første gang eller ved en gentagelse, ville det være afgørende at have denne viden for den bedste patienttilfredshed. Vi ved stadig ikke, om bedøvelsen forårsager forskel i livskvalitet. For de patienter, der viser sig at have kræft på deres biopsi, skal vi desuden afgøre, om lokalbedøvelsen har nogen effekt på bækkendissektion under prostatektomi.

UNDERSØGELSESDESIGN OG METODER

A. Patientpopulation og rekruttering

Vores undersøgelse vil ikke udelukke patienter baseret på alder eller race. Enhver mandlig patient, der ses i vores klinik med følgende tilstande, der berettiger og giver samtykke til transrektal nålebiopsi af prostata, vil blive rekrutteret til denne undersøgelse:

1. Forhøjet serum PSA
2. Hypoechoic nodule tilfældigt opdaget på transrektal ultralyd til andre formål
3. Unormal digital rektalundersøgelse (DRE)

Følgende eksklusionskriterier skal være på plads for at forhindre komplikationer og interferens med datafortolkning:

1. Patienter, der tager narkotika på en rutinemæssig basis
2. Patienter i Coumadin-behandling
3. Patienter med ano-rektal sygdom
4. Patienter med anamnese med prostatitis, bækkensmerter, bækkenbundsspændingsmyalgi eller andre smertesyndromer
5. Patienter med aktiv prostataabsces eller urinvejsinfektion
6. Patienter med allergi over for lokalbedøvelse

B. Potentiel patientrisiko

Risiciene i denne undersøgelse er ikke større end de risici, der opstår under en standard kontorbiopsi af prostata. De fleste patienter, der har gennemgået biopsi siden år 2000, har modtaget en transrektal indsprøjtning af lokalbedøvelse forud for prostatabiopsi. Imidlertid inkluderer komplikationer forbundet med transrektal nålebiopsi af prostata følgende:

1. Urinvejsinfektion og endda urosepsis
2. Erektil dysfunktion, der normalt er kortvarig, men som kan tage uger at komme sig
3. Rektal blødning, der spænder fra mindre pletblødninger til svær hæmatochezi, der berettiger indgreb fra en kolorektal kirurg
4. Hæmaturi, der spænder fra pletblødninger til alvorlig, hvilket kræver Foley-kateterplacering og blæreskylning
5. Hæmatospermi, som selvom den ikke er skadelig for patienten, kan vare op til 2 måneder
6. Hypotension på grund af vaso-vagale reaktioner

Disse risici er en del af selve prostatabiopsien. Vores undersøgelse for at anvende lokalbedøvelse til forskellige regioner omkring prostata øger ikke disse risici og tilføjer ikke nye yderligere risici.

C. Risikoforebyggelse

Der er flere måder at forhindre komplikationer fra kontorbiopsi af prostata. Disse metoder har været anvendt af vores personale, siden de startede denne procedure i vores klinik. Risikoen mindskes ved at håndhæve følgende retningslinjer før proceduren:

1. Stop alle aspirinholdige eller ikke-steroide antiinflammatoriske (NSAID) midler 7 dage før biopsien.
2. Begynd en quinolon (eller et andet passende antibiotikum) natten før proceduren og fortsæt denne profylakse i i alt 5 dage.
3. Hvis patienten har en protese eller hjerteklap, indgiv passende SBE-profylakse en time før biopsi.
4. Administrer en Fleets lavement rektalt mindst en time før biopsi.

De risici, som patienterne ville blive udsat for, er ikke anderledes, end hvis de ikke var en del af denne undersøgelse. Alle prostatabiopsier er forbundet med en lille risiko, men de fleste patienter lider ikke af langsigtede konsekvenser. Vores undersøgelse er beregnet til at bestemme, hvordan man giver den bedst mulige smertelindring, mens man opnår vævsdiagnose og identificerer prostatakræft så tidligt som muligt.

D. Budget

Der vil blive søgt midler fra Institut for Urologisk Forskningsudvalg. Disse midler vil blive brugt til sygeplejestøtte og statistiske analyser. Vi får brug for sygeplejerskebistand til rekruttering og samtykke samt bistå med at få patienter til at gennemføre præ-biopsiundersøgelsen. Dette vil kræve cirka 10 minutter af sygeplejerskens tid, fordelt på cirka 243 undersøgelsespatienter. Derudover vil sygeplejerskerne bistå med administration og indsamling efter biopsiundersøgelse. Statistisk analyse vil blive afsluttet af vores urologiske forskningsstatistikere. De små bevillinger projektfinansiering på $5000 skulle tillade fuldstændig dækning af dette projekt. Der skal ikke anskaffes noget særligt udstyr, medicin eller forsyninger. Vi vil bruge materialer, der er en standard del af vores praksis. Patienten skal betale for gebyrerne for kontorbiopsi, bedøvelse og patologi, men der vil ikke være andre omkostninger for dem.

E. Begrundelse af emner

Vores statistikere har gennemgået de tidligere undersøgelser vedrørende dette emne. Der kræves i alt 81 patienter i hver undersøgelsesarm for at opnå 80 % effekt for at detektere en forskel i gennemsnit på 0,4 point på den visuelle analoge skala. Dette forudsætter, at den almindelige standardafvigelse er 0,9 ved brug af en tosidet t-test med et signifikansniveau på 0,050.

F. Forskningsprotokol

Alle patienter, der kvalificerer sig til undersøgelsen, vil blive rekrutteret på tidspunktet for deres første konsultation hos en urolog i vores afdeling. De vil blive mødt af vores forskningsstudiesygeplejerske og givet samtykke i eksamenslokalet. Derefter vil de blive bedt om at udfylde undersøgelsen før biopsi. Patienterne vil også få udleveret en pakke på det tidspunkt, som inkluderer de post-biopsiundersøgelser, der skal udføres 1 og 4 uger efter proceduren. (Alle spørgsmål i begge undersøgelser vil være afledt af tidligere validerede spørgeskemaer.) Efter samtykke vil patienter blive randomiseret til en af ​​tre grupper for at bestemme, hvordan de bedst administrerer bedøvelse før prostatabiopsi:

Gruppe 1: Injektion mellem basen og sædblæren på højre og venstre side af kirtlen, mens du trækker nålen distalt for at sikre bedøvelse af prostataspidsen. Gruppe 2: Intraprostatisk injektion i 2 sagittale planer, begyndende ved bunden af ​​prostata og traversering distalt mod apex på højre og venstre side af prostata Gruppe 3: Injektion kun ved apex af prostata, mellem prostata og rektalvæg, på højre og venstre side af kirtlen

Patienterne vil passende have afstået fra aspirin eller NSAID-medicin i mindst 10 dage. De vil have startet deres passende antibiotika natten før biopsi. Et Fleets lavement vil allerede være blevet administreret af dig selv en time før aftalen. Ved ankomsten mødes de med vores urologiske biopsisygeplejerske, som vil gennemgå undersøgelsen endnu en gang med patienten. Han vil derefter administrere 20 % benzocain (Hurricane) gelé til patientens endetarm og forberede patienten i standard knæ-bryst-tilbøjelighed.

Vi vil bruge standard B-K 7,5 mHz transrektale side-fire ultralydsonde til billeddannelsen i denne procedure. Studiekoordinatorens læge vil derefter administrere bedøvelsesmidlet (1 % almindeligt lidokain) gennem en 22 g spinalnål under transrektal ultralydsvejledning til hver gruppe som beskrevet ovenfor:

Gruppe 1: Injicer 6 cc bedøvelsesmiddel i overgangen mellem basen og sædblæren, mens du trækker ud mod spidsen af ​​prostata på højre side. Dette vil blive gentaget på den modsatte side af kirtlen for i alt 12cc bedøvelse. Ultralyd vil blive brugt til at bekræfte tilstedeværelsen af ​​bedøvelsesmidlet under real-time billeddannelse.

Gruppe 2: Injicer 3cc bedøvelsesmiddel i et sagittalt plan, begyndende ved bunden af ​​prostata og træk distalt mod prostataspidsen. Dette vil blive gentaget i et andet sagittalt plan på højre side af kirtlen. Den samme proces vil blive udført på venstre side af kirtlen. I alt 12 cc bedøvelse vil blive påført og bekræftet af ultralydsvejledning.

Gruppe 3: Injicer 6 cc bedøvelse lige lateralt for prostataspidsen mellem kirtlen og rektum ved hjælp af ultralydsvejledning for at bekræfte dens position. Den samme procedure vil blive gentaget på den anden side af kirtlen. Der vil blive påført i alt 12 cc bedøvelse. (Se figur 1 for billeder) En timer vil blive indstillet på dette tidspunkt til i alt 3 minutter. Biopsilægen går derefter ind i rummet, og koordinatoren går. Denne læge vil udføre en ultralydsundersøgelse af prostata for at søge efter abnormiteter og opnå en volumenmåling for at estimere kirtelstørrelsen.

Efter dette interval vil der blive taget i alt 12 biopsier. Hvis der ikke blev identificeret ultralydslæsioner, udføres 2 apikale, 2 base- og 2 midkirtelbiopsier på hver side af prostata. Hvis der konstateres hypoekkoiske områder, vil dette blive talt med i det samlede antal biopsier, og det må ikke overstige 12 prøver pr. patient. Ved afslutning af biopsien vil patientens endetarm blive undersøgt digitalt, og penile meatus vil blive inspiceret for at udelukke betydelig blødning, der kræver yderligere indgreb.

Smerteanalyse er det første fokus i denne undersøgelse, og derfor vil vi bruge den veletablerede standard visuelle analoge skala til at give patienterne et indeks til at vurdere deres smerte (se figur 2). Forsøgspersonerne vil have den visuelle analoge skala foran sig. De vil blive bedt om at give et tal svarende til deres smerteniveau, når vores biopsisygeplejerske beder dem om at vurdere deres smerte. Vi vil spørge på de tidspunkter, der er angivet nedenfor:

1. Tidspunkt for indsættelse af transrektal ultralydssonde.
2. Tidspunkt for indføring af anæstesikanyle.
3. Tidspunkt for biopsier.
4. Ved afslutning af biopsi session, for at opnå overordnet smerterespons

Patienterne vil derefter blive placeret i venstre lateral decubitusposition, og vitale tegn vil blive revurderet, før patienten langsomt tillader at bevæge sig væk fra biopsibordet. Så får han lov til at klæde sig på og komme sig. Patienten får derefter lov til at forlade vores Gonda 7 urologiske klinik. Han vil blive sendt ud med en påmindelse om at udfylde spørgeskemaerne 1 og 4 uger efter biopsi. Disse spørgeskemaer vil blive brugt til at vurdere ændringer i livskvalitet, som kan være forårsaget af prostatabiopsien. To undersøgelser vil blive brugt til at bestemme, hvor længe ændringerne varede.

Derudover vil vores langsigtede undersøgelse se på, hvordan prostatabiopsi og anæstesimetoder påvirker kirurgisk fjernelse af prostata. Vi vil identificere de patienter, der ender med at få en biopsi positiv for kræft. Hvis de vælger kirurgisk ledelse, vil vi gennemgå kirurgens operationsrapport for at identificere eventuelle vanskeligheder, han eller hun stødte på i deres tilfælde. Vi ville sammenligne vores tre grupper for at forstå, om en anæstesiplacering er forbundet med nogen vanskeligheder i de kirurgiske tilfælde som kodet af stabskirurgen. Det vil også være kritisk at gennemgå operationstider og estimeret blodtab blandt de tre grupper.

G. Forventede resultater

Prostatakræft er en stor bekymring for mænd i vores moderne tid. De bliver nødt til at gennemgå prostatabiopsi for at få stillet diagnosen. Denne procedure er en vital del af det diagnostiske armamentarium i urologi. Det kan være en smertefuld procedure, men der er måder at forbedre tolerancen på. I denne undersøgelse planlægger vi at definere, hvilken bedøvelsesmetode, der giver den bedste smertelindring under en kontorbiopsi af prostata. Derudover vil vi se, hvordan bedøvelsen påvirker livskvaliteten og kirurgiske indgreb for kræft. Disse oplysninger vil forbedre klinisk praksis og patienttilfredshed med proceduren.