Lokální anestezie pro biopsii prostaty

VÝZKUMNÝ NÁVRH A PROTOKOL

NÁZEV Lokální anestezie pro biopsii prostaty: Účinky na kontrolu bolesti, kvalitu života a chirurgický zákrok.

SPECIFICKÉ CÍLE Lokální anestetikum (1% lidokain) by se mělo podat před transrektální jehlovou biopsií prostaty ke kontrole bolesti v ordinaci. V této studii bychom určili, které místo injekce zvládá bolest nejlépe, porovnáním pacientovy subjektivní reakce na bolest, jak je znázorněno vizuálním analogovým skóre. Kromě toho zhodnotíme, jak biopsie prostaty a anestetické techniky změnily kvalitu života pacienta a určíme, jaký dopad byl pozorován během chirurgické disekce.

VÝZNAM Transrektální ultrazvukem naváděná jehlová biopsie prostaty je zlatým standardem pro diagnostiku karcinomu prostaty. V našem kancelářském prostředí provádíme přibližně 80 těchto procedur měsíčně. Tato intervence často vyvolává u pacientů úzkost kvůli bolesti, se kterou se může setkat. Ve skutečnosti minulé průzkumy pacientů ukazují, že 50–90 % pacientů trpělo výraznou bolestí během biopsie prostaty, když nebyla použita lokální anestezie1. Od roku 2000 aplikujeme před biopsií lokální anestetikum. To nám umožňuje získat v průměru 10 až 12 vzorků ze žlázy. Celkově je většina pacientů schopna tento postup tolerovat bez významné morbidity.

Náklady na ordinační biopsii na naší klinice se blíží 1800 USD, zatímco biopsie provedené v narkóze na operačním sále mohou být více než 7000 USD. Pacienti mohou potřebovat podstoupit tuto biopsii v monitorovaném prostředí, pokud se provádí v době dodatečného výkonu nebo pokud je plánována saturační biopsie, kde lze odebrat až 30 vzorků. Ostatní pacienti jsou prováděni v anestezii, pokud neústupně odmítají ordinační biopsii kvůli jejich úzkosti z bolesti spojené s výkonem.

Bolest je subjektivní odpovědí a u jednotlivých pacientů se liší. Ke kontrole bolesti v ordinaci byly použity různé metody anestezie. Naší tradiční metodou je aplikace lokálního anestetického lubrikantu do konečníku. Poté použijeme páteřní jehlu 22 gauge pod ultrazvukovým vedením k umístění 5 cm3 lidokainu do spojení báze prostaty a semenného váčku na každé straně žlázy a natáhneme lék distálně směrem k apexu. Jiné skupiny anestetikum vstřikovaly přímo do prostaty na pravé a levé straně střední čáry. Přesto se jiná centra zaměřila na anestezii pouze apexu žlázy. Nepanuje shoda v tom, která lokalita poskytuje pacientovi nejlepší úlevu od bolesti. Tato znalost by byla kritická, protože tento postup podstupuje více mužů, aby co nejdříve identifikovali rakovinu prostaty. Je to postup, který by měl být úspěšně prováděn v ordinaci, aby umožnil pacientům včasnou diagnostiku a zároveň pomohl omezit náklady na léčbu a vyhnout se operačnímu sálu.

Navíc není známo, zda umístění injekce anestetika způsobuje rozdíly v kvalitě života po zákroku. Konkrétně bychom se zaměřili na určení, jak to změnilo vzorce moči, střevní návyky a sexuální funkce. Kromě toho, pokud jde o pacienty, kteří mají rakovinu a chtěli by chirurgický zákrok, plánujeme budoucí studii, abychom zjistili, zda má anestetikum nějaký vliv na snadnost disekce během prostatektomie.

PŘEDBĚŽNÉ STUDIE Transrektální ultrazvukem naváděná jehlová biopsie prostaty byla poprvé popsána v roce 19892. Zpočátku byly biopsie cíleny pouze na hypoechogenní oblasti a palpované uzliny. Později se zvýšený sérový prostatický specifický antigen (PSA) stal běžnou indikací pro biopsii. Byla provedena sextantová biopsie, aby se odebral vzorek žlázy, ale ukázalo se, že mnoho druhů rakoviny bylo opomenuto3. Bylo potřeba více biopsií a nyní některá centra provedou více než dvacet biopsií v kancelářském prostředí pro důkladná vyšetření 4-6.

Autonomní nervy z kaudálních kořenů S2 až S5 detekují bolest z biopsie prostaty. Tyto nervy putují do prostatických vaskulárních pediklů umístěných posterolaterálně k žláze a inervují pouzdro prostaty a stroma. V roce 1996 Nash popsal techniku ​​ke zmírnění bolesti z procedury7. Jeho tým použil transrektální ultrazvuk k umístění 5 cm3 1% lidokainu do oblasti tohoto prostatického neurovaskulárního pediklu mezi spojení základny prostaty a semenného váčku. To bylo provedeno na pravé a levé straně prostaty, což významně snížilo bolest během výkonu. Byly provedeny úpravy tam, kde injekce začíná v tomto místě, ale anestetikum je také taženo distálně směrem k apexu prostaty, aby se znecitlivěla vlákna bolesti po celé šířce žlázy8. Většina center používá tuto metodu k získání biopsie v ordinaci a některá dokonce tuto techniku ​​používají k provádění saturační biopsie v kancelářském prostředí5. Tradičně tuto anestetickou metodu provádíme i na naší klinice.

Další studie se zabývala intraprostatickým podáváním 1% lidokainu k poskytnutí anestezie9. V této analýze bylo 10 cm3 1% lidokainu infiltrováno na 2 nebo 3 místech na pravé a levé straně žlázy, čímž bylo anestetikum vytaženo ze základny směrem k apexu prostaty. Tato metoda byla porovnána s tradiční metodou popsanou výše. Bylo zjištěno, že intraprostatická metoda je lepší analgetickou technikou.

Avšak i v této studii byly apikální biopsie nadále nejnepříjemnější. Toto místo se často ukazuje jako nejbolestivější místo pro získání vzorků. Předpokládá se, že tato oblast prostaty leží pod zubatou linií, a proto zde existuje více bolestivých vláken. Skupiny anestetizovaly pouze tuto oblast a zaznamenaly významný úspěch v kontrole bolesti10.

Žádná studie nikdy neporovnávala tyto různé metody mezi sebou, aby se zjistilo, jak nejlépe zmírnit nepohodlí pacienta během ordinační biopsie prostaty. S více muži, kteří podstupují biopsii prostaty, ať už poprvé nebo při opakované akci, by bylo důležité mít tyto znalosti pro nejlepší spokojenost pacienta. Stále nevíme, zda anestetikum způsobuje rozdíl v kvalitě života. Navíc u těch pacientů, u kterých je biopsií zjištěna rakovina, musíme určit, zda lokální anestetikum má nějaký vliv na disekci pánve během prostatektomie.

NÁVRH A METODY VYŠETŘOVÁNÍ

A. Populace pacientů a nábor

Naše studie nevylučuje pacienty na základě věku nebo rasy. Do této studie by byl přijat jakýkoli pacient mužského pohlaví, který byl na naší klinice pozorován s následujícími stavy, které vyžadují a souhlasí s transrektální biopsií prostaty jehlou:

1. Zvýšené PSA v séru
2. Hypoechogenní uzel náhodně objevený na transrektálním ultrazvuku pro jiné účely
3. Abnormální digitální rektální vyšetření (DRE)

Aby se předešlo komplikacím a interferenci s interpretací dat, musí být zavedena následující kritéria vyloučení:

1. Pacienti, kteří běžně užívají narkotika
2. Pacienti na terapii Coumadinem
3. Pacienti s anorektálním onemocněním
4. Pacienti s anamnézou prostatitidy, pánevní bolesti, tenzní myalgie pánevního dna nebo jiných bolestivých syndromů
5. Pacienti s aktivním abscesem prostaty nebo infekcí močových cest
6. Pacienti s alergií na lokální anestetikum

B. Potenciální riziko pro pacienta

Rizika v této studii nejsou větší než rizika vzniklá během standardní ordinační biopsie prostaty. Většina pacientů podstupujících biopsii od roku 2000 dostala před biopsií prostaty transrektální injekci lokálního anestetika. Komplikace spojené s transrektální jehlovou biopsií prostaty však zahrnují následující:

1. Infekce močových cest a dokonce urosepse
2. Erektilní dysfunkce, která je obvykle krátkodobá, ale její zotavení může trvat týdny
3. Krvácení z konečníku, od drobného špinění po závažnou hematochezii vyžadující zásah kolorektálního chirurga
4. Hematurie, od špinění po závažnou, vyžadující zavedení Foleyho katetru a výplach močového měchýře
5. Hematospermie, která ačkoli není pro pacienta škodlivá, může trvat až 2 měsíce
6. Hypotenze způsobená vazovagálními odpověďmi

Tato rizika jsou součástí skutečné biopsie prostaty. Naše studie zaměřená na aplikaci lokálního anestetika do různých oblastí kolem prostaty tato rizika nezvyšuje a nepřidává žádná nová další rizika.

C. Prevence rizik

Existuje několik způsobů, jak předejít komplikacím z ordinační biopsie prostaty. Tyto metody naši pracovníci používají od začátku této procedury na naší klinice. Riziko se snižuje dodržováním následujících předprocedurálních pokynů:

1. 7 dní před biopsií zastavte všechny léky obsahující aspirin nebo nesteroidní protizánětlivé látky (NSAID).
2. Večer před výkonem začněte s chinolonem (nebo jiným vhodným antibiotikem) a pokračujte v této profylaxi celkem 5 dní.
3. Pokud má pacient protetický kloub nebo srdeční chlopeň, podejte jednu hodinu před biopsií vhodnou profylaxi SBE.
4. Aplikujte jeden Fleetův klystýr rektálně alespoň jednu hodinu před biopsií.

Rizika, kterým by byli pacienti vystaveni, se neliší, než kdyby nebyli součástí této studie. Všechny biopsie prostaty jsou spojeny s malým rizikem, ale většina pacientů netrpí dlouhodobými následky. Cílem naší studie je zjistit, jak poskytnout nejlepší možnou úlevu od bolesti a zároveň získat tkáňovou diagnózu a co nejdříve identifikovat rakovinu prostaty.

D. Rozpočet

Financování bude požadováno od výboru pro výzkum oddělení urologie. Tyto prostředky budou použity na ošetřovatelskou podporu a statistické analýzy. Budeme potřebovat ošetřovatelskou asistenci při náboru a souhlasu, stejně jako pomoc s tím, aby pacienti dokončili předbioptický průzkum. To si vyžádá přibližně 10 minut času sestry, rozdělených mezi přibližně 243 studovaných pacientů. Kromě toho budou sestry pomáhat s administrací a odběrem po biopsii. Statistickou analýzu doplní naši statistici z urologického výzkumu. Financování projektu malých grantů ve výši 5 000 USD by mělo umožnit úplné pokrytí tohoto projektu. Nebude potřeba získat žádné speciální vybavení, léky ani zásoby. Budeme používat materiály, které jsou standardní součástí naší praxe. Pacient bude muset zaplatit poplatky za biopsii v ordinaci, anestezii a patologii, ale nevzniknou mu žádné další náklady.

E. Zdůvodnění předmětů

Naši statistici přezkoumali předchozí studie týkající se tohoto tématu. V každém rameni studie bude zapotřebí celkem 81 pacientů, aby bylo dosaženo 80% síly k detekci rozdílu v průměru 0,4 bodu na vizuální analogové škále. To předpokládá, že společná směrodatná odchylka je 0,9 pomocí dvoustranného t-testu s hladinou významnosti 0,050.

F. Výzkumný protokol

Všichni pacienti, kteří se kvalifikují do studie, budou přijati v době jejich úvodní konzultace s urologem na našem oddělení. Setká se s nimi naše sestra pro výzkum a schválí je ve vyšetřovně. Poté budou požádáni, aby dokončili předbioptický průzkum. Pacientům bude v té době také podán balíček, který obsahuje vyšetření po biopsii, která se mají provést 1 a 4 týdny po zákroku. (Všechny otázky v obou průzkumech budou odvozeny z dříve ověřených dotazníků.) Po souhlasu budou pacienti randomizováni do jedné ze tří skupin, aby se určilo, jak nejlépe podat anestetikum před biopsií prostaty:

Skupina 1: Injekce mezi bazi a semenný váček na pravé a levé straně žlázy, při současném vytažení jehly distálně, aby se zajistilo znecitlivění apexu prostaty. Skupina 2: Intraprostatická injekce do 2 sagitálních rovin, počínaje spodinou prostaty a traverzující distálně směrem k apexu na pravé a levé straně prostaty Skupina 3: Injekce pouze do apexu prostaty, mezi prostatou a stěnou rekta, na pravé a levé straně žlázy

Pacienti se přiměřeně zdrží jakékoli léčby aspirinem nebo NSAID po dobu alespoň 10 dnů. Večer před biopsií jim nasadí vhodná antibiotika. Klystýr Fleets si již sám provedl hodinu před schůzkou. Po příjezdu se setkají s naší urologickou bioptickou sestrou, která studii s pacientem ještě jednou zkontroluje. Poté podá 20% benzokain (Hurricane) želé do konečníku pacienta a připraví pacienta do standardní polohy koleno-hrudník na břiše.

Pro zobrazení v tomto postupu použijeme standardní transrektální boční ultrazvukovou sondu B-K 7,5 mHz. Lékař koordinátor studie pak podá anestetikum (1% obyčejný lidokain) pomocí 22g páteřní jehly pod transrektálním ultrazvukovým vedením každé skupině, jak je popsáno výše:

Skupina 1: Vstříkněte 6 cm3 anestetika do spojení mezi bazí a semenným váčkem, přičemž vytáhněte směrem k apexu prostaty na pravé straně. To se bude opakovat na opačné straně žlázy pro celkem 12 ccm anestetika. Ultrazvuk bude použit k potvrzení přítomnosti anestetika při zobrazování v reálném čase.

Skupina 2: Vstříkněte 3 cm3 anestetika do sagitální roviny, počínaje u základu prostaty a směřující distálně směrem k apexu prostaty. To se bude opakovat v další sagitální rovině na pravé straně žlázy. Stejný proces bude proveden na levé straně žlázy. Celkem bude aplikováno 12 cm3 anestetika a potvrzeno ultrazvukovým vedením.

Skupina 3: Vstříkněte 6 cm3 anestetika přímo laterálně od apexu prostaty mezi žlázu a konečník pomocí ultrazvukového vedení k potvrzení jeho polohy. Stejný postup se bude opakovat na druhé straně žlázy. Celkem bude aplikováno 12 cm3 anestetika. (Obrázky viz obrázek 1) V tomto okamžiku bude nastaven časovač na celkem 3 minuty. Bioptický lékař poté vstoupí do místnosti a koordinátor odejde. Tento lékař provede ultrazvukové vyšetření prostaty, aby zjistil abnormality a získal měření objemu pro odhad velikosti žlázy.

Po tomto intervalu bude získáno celkem 12 biopsií. Pokud nebyly identifikovány žádné ultrazvukové léze, provedou se 2 apikální, 2 bazické a 2 biopsie střední žlázy na každé straně prostaty. Pokud jsou zaznamenány jakékoli hypoechogenní oblasti, započítá se to do celkového počtu biopsií, přičemž počet vzorků nesmí přesáhnout 12 na pacienta. Po dokončení biopsie bude pacientovi digitálně vyšetřen rektum a prohlédnut průchodnost penisu, aby se vyloučilo významné krvácení vyžadující další intervenci.

Analýza bolesti je prvním cílem této studie, a proto použijeme dobře zavedenou standardní vizuální analogovou škálu, abychom pacientům poskytli index pro hodnocení jejich bolesti (viz obrázek 2). Subjekty budou mít před sebou vizuální analogovou stupnici. Když je naše bioptická sestra požádá, aby ohodnotili bolest, budou požádáni, aby poskytli číslo odpovídající úrovni jejich bolesti. Zeptáme se v níže uvedených časových bodech:

1. Doba zavedení transrektální ultrazvukové sondy.
2. Doba zavedení anestetické jehly.
3. Čas biopsií.
4. Po dokončení biopsie k získání celkové reakce na bolest

Pacienti budou poté umístěni do polohy proleženiny na levé straně a budou přehodnoceny vitální funkce, než se pacientovi umožní pomalu se vzdálit od bioptického stolu. Poté mu bude dovoleno se obléknout a zotavit se. Poté bude pacientovi umožněno opustit naši urologickou ambulanci Gonda 7. Bude odeslán s upomínkou na vyplnění dotazníků 1 a 4 týdny po biopsii. Tyto dotazníky budou použity k posouzení změn kvality života, které mohou být způsobeny biopsií prostaty. Ke zjištění, jak dlouho změny trvaly, budou použity dva průzkumy.

Kromě toho se naše dlouhodobá studie zaměří na to, jak biopsie prostaty a anestetické metody ovlivňují chirurgické odstranění prostaty. Identifikujeme ty pacienty, kteří mají biopsii pozitivní na rakovinu. Pokud zvolí chirurgické řešení, přezkoumáme operační zprávu chirurga, abychom identifikovali jakékoli potíže, s nimiž se v jejich případě setkal. Porovnali bychom naše tři skupiny, abychom pochopili, zda je umístění anestetika spojeno s nějakými obtížemi v chirurgických případech, jak je zakódováno personálním chirurgem. Bude také důležité přezkoumat operační časy a odhadovanou krevní ztrátu mezi třemi skupinami.

G. Předpokládané výsledky

Rakovina prostaty je v naší moderní době velkým problémem mužů. Pro diagnostiku budou muset podstoupit biopsii prostaty. Tento postup je důležitou součástí diagnostického armamentária v urologii. Může to být bolestivý postup, ale existují způsoby, jak zlepšit toleranci. V této studii plánujeme definovat, která anestetická metoda poskytuje nejlepší úlevu od bolesti během ordinační biopsie prostaty. Kromě toho uvidíme, jak anestetikum ovlivňuje kvalitu života a chirurgické zákroky u rakoviny. Tyto informace zlepší klinickou praxi a spokojenost pacientů s postupem.