Lokalbedøvelse for prostatabiopsi

FORSKNINGSFORSLAG OG PROTOKOLL

TITTEL Lokalbedøvelse for prostatabiopsi: Effekter på smertekontroll, livskvalitet og kirurgisk inngrep.

SPESIFIKKE MÅL Lokalbedøvelse (1 % lidokain) bør administreres før transrektal nålbiopsi av prostata for å kontrollere smerte i kontormiljøet. I denne studien vil vi finne ut hvilket injeksjonssted som håndterer smerte best ved å sammenligne pasientens subjektive smerterespons som avbildet av den visuelle analoge poengsummen. I tillegg vil vi evaluere hvordan prostatabiopsi og anestesiteknikker endret pasientens livskvalitet og bestemme hvilken effekt som ble observert under kirurgisk disseksjon.

BETYDNING Transrektal ultralydveiledet nålebiopsi av prostata er gullstandarden for diagnostisering av prostatakreft. Vi utfører omtrent 80 av disse prosedyrene per måned på kontoret vårt. Denne intervensjonen vekker ofte angst hos pasienter på grunn av smerten som kan oppstå. Faktisk viser tidligere pasientundersøkelser at 50-90 % av pasientene led betydelig smerte under prostatabiopsien når lokalbedøvelse ikke ble brukt1. Siden år 2000 har vi injisert lokalbedøvelse før biopsien. Dette gjør at vi kan få et gjennomsnitt på 10 til 12 prøver fra kjertelen. Samlet sett er de fleste pasienter i stand til å tolerere denne prosedyren uten betydelig sykelighet.

Kostnaden for en kontorbiopsi på klinikken vår er nær $1800, mens de som gjøres under narkose på en operasjonsstue kan være over $7000. Pasienter kan trenge å gjennomgå denne biopsien i en overvåket setting hvis den gjøres på tidspunktet for en ekstra prosedyre eller hvis en metningsbiopsi er planlagt, hvor opptil 30 prøver kan tas. Andre pasienter gjøres under narkose hvis de på det sterkeste nekter kontorbiopsi på grunn av deres angst for smerte forbundet med prosedyren.

Smerte er en subjektiv respons og varierer mellom pasienter. Ulike anestesimetoder har blitt brukt for å kontrollere smerte i kontormiljøet. Vår tradisjonelle metode har vært å påføre lokalbedøvelsessmøremiddel på endetarmen. Etter dette bruker vi en 22 gauge spinalnål under ultralydveiledning for å plassere 5cc lidokain i krysset mellom bunnen av prostata og sædblæren på hver side av kjertelen, og trekker medisinen distalt mot toppen. Andre grupper har injisert bedøvelsen direkte inn i prostatakjertelen på høyre og venstre side av midtlinjen. Likevel har andre sentre fokusert på å bedøve kun toppen av kjertelen. Det er ingen konsensus om hvilket sted som gir best smertelindring for pasienten. Denne kunnskapen vil være kritisk ettersom flere menn gjennomgår denne prosedyren for å identifisere prostatakreft så tidlig som mulig. Det er en prosedyre som bør gjøres med suksess i kontormiljøet for å tillate pasienter tidlig diagnose, samtidig som det bidrar til å begrense medisinske kostnader og unngå operasjonssalen.

I tillegg er det ukjent om stedet for anestesiinjeksjon forårsaker forskjeller i livskvalitet etter inngrepet. Spesielt vil vi være fokusert på å bestemme hvordan dette endret urinmønster, avføringsvaner og seksuell funksjon. Videre, når det gjelder pasienter som har kreft og ønsker kirurgisk inngrep, planlegger vi en fremtidig studie for å se om anestesi har noen innvirkning på enkel disseksjon under prostatektomi.

FORELØPIGE STUDIER Transrektal ultralyd-veiledet nålbiopsi av prostata ble først beskrevet i 19892. I begynnelsen var det kun hypoekkoiske områder og palperte knuter som ble målrettet for biopsi. Senere ble forhøyet serumprostataspesifikt antigen (PSA) en vanlig indikasjon for biopsi. Sekstantbiopsien ble gjort for å prøve kjertelen, men det ble tydelig at mange kreftformer ble savnet3. Flere biopsier var nødvendig, og nå vil noen sentre utføre mer enn tjue biopsier i kontormiljøer for grundige undersøkelser 4-6.

De autonome nervene fra kaudalrøttene til S2 til S5 oppdager smerte fra prostatabiopsien. Disse nervene beveger seg til de prostatiske vaskulære pediklene plassert posterolateralt til kjertelen og innerverer prostatakapselen og stroma. I 1996 beskrev Nash en teknikk for å lindre smerten fra prosedyren7. Teamet hans brukte transrektal ultralyd for å plassere 5 cc 1 % lidokain i området av denne prostatiske nevrovaskulære pedikelen mellom krysset mellom bunnen av prostata og sædvesikkel. Dette ble gjort på høyre og venstre side av prostata, noe som reduserte smerten betydelig under prosedyren. Det er gjort modifikasjoner der injeksjonen begynner på dette stedet, men bedøvelsen trekkes også distalt mot prostataspissen for å bedøve smertefibre langs hele bredden av kjertelen8. De fleste sentre bruker denne metoden for å få en kontorbiopsi, og noen bruker til og med denne teknikken for å utføre metningsbiopsi i kontormiljø5. Tradisjonelt har vi også utført denne anestesimetoden i vår klinikk.

En annen studie har imidlertid sett på intraprostatisk administrering av 1 % lidokain for å gi anestesi9. I denne analysen ble 10 cc 1 % lidokain infiltrert på 2 eller 3 steder på høyre og venstre side av kjertelen, og trakk bedøvelsen fra basen mot toppen av prostata. Denne metoden ble sammenlignet med den tradisjonelle metoden beskrevet ovenfor. Den intraprostatiske metoden ble funnet å være en bedre smertestillende teknikk.

Selv i denne studien fortsatte imidlertid de apikale biopsiene å være de mest ubehagelige. Dette stedet viser seg ofte å være det mest smertefulle stedet å få prøver fra. Det antas at denne regionen av prostatakjertelen ligger under dentate linjen, og derfor finnes det flere smertefibre der. Grupper har bare bedøvet denne regionen og funnet betydelig suksess i smertekontroll10.

Ingen studie har noen gang sammenlignet disse ulike metodene med hverandre for å finne ut hvordan man best kan lindre pasientens ubehag under kontorbiopsi av prostata. Med flere menn som gjennomgår prostatabiopsi, enten for første gang eller ved en gjentatt hendelse, ville det være avgjørende å ha denne kunnskapen for best mulig pasienttilfredshet. Vi vet fortsatt ikke om bedøvelsen forårsaker forskjell i livskvalitet. I tillegg, for de pasientene som viser seg å ha kreft på biopsien, må vi finne ut om lokalbedøvelsen har noen effekt på bekkendisseksjon under prostatektomi.

UNDERSØKELSESDESIGN OG METODER

A. Pasientpopulasjon og rekruttering

Vår studie vil ikke ekskludere pasienter basert på alder eller rase. Enhver mannlig pasient som sees i vår klinikk med følgende forhold som garanterer og samtykker til transrektal nålbiopsi av prostata, vil bli rekruttert til denne studien:

1. Forhøyet PSA i serum
2. Hypoechoic nodule tilfeldigvis oppdaget på transrektal ultralyd for andre formål
3. Unormal digital rektalundersøkelse (DRE)

Følgende eksklusjonskriterier må være på plass for å forhindre komplikasjoner og forstyrrelser med datatolkning:

1. Pasienter som tar narkotika på en rutinemessig basis
2. Pasienter på Coumadin-behandling
3. Pasienter med ano-rektal sykdom
4. Pasienter med anamnes på prostatitt, bekkensmerter, bekkenbunnsspenningsmyalgi eller andre smertesyndromer
5. Pasienter med aktiv prostataabscess eller urinveisinfeksjon
6. Pasienter med allergi mot lokalbedøvelse

B. Potensiell pasientrisiko

Risikoen i denne studien er ikke større enn risikoen som påløper under en standard kontorbiopsi av prostata. De fleste pasienter som har gjennomgått biopsi siden år 2000 har fått en transrektal injeksjon av lokalbedøvelse før prostatabiopsi. Imidlertid inkluderer komplikasjoner forbundet med transrektal nålbiopsi av prostata følgende:

1. Urinveisinfeksjon, og til og med urosepsis
2. Erektil dysfunksjon som vanligvis er kortvarig, men som kan ta uker å komme seg
3. Endetarmsblødning, alt fra små flekker til alvorlig hematochezia, som krever inngrep fra en kolorektal kirurg
4. Hematuri, alt fra flekker til alvorlig som krever plassering av Foley-kateter og blæreskylling
5. Hematospermi som selv om den ikke er skadelig for pasienten, kan vare i opptil 2 måneder
6. Hypotensjon på grunn av vaso-vagale responser

Disse risikoene er en del av selve prostatabiopsien. Vår studie for å bruke lokalbedøvelse til ulike regioner rundt prostata øker ikke disse risikoene og legger ikke til noen nye tilleggsrisikoer.

C. Risikoforebygging

Det er flere måter å forhindre komplikasjoner fra kontorbiopsi av prostata. Disse metodene har vært brukt av våre ansatte siden vi startet denne prosedyren i vår klinikk. Risikoen reduseres ved å håndheve følgende retningslinjer før prosedyre:

1. Stopp alle aspirinholdige eller ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) 7 dager før biopsien.
2. Start et kinolon (eller annet passende antibiotika) natten før prosedyren og fortsett denne profylaksen i totalt 5 dager.
3. Hvis pasienten har leddprotese eller hjerteklaff, gis passende SBE-profylakse én time før biopsi.
4. Administrer en Fleets klyster rektalt minst en time før biopsi.

Risikoen som pasientene ville bli utsatt for er ikke annerledes enn hvis de ikke var en del av denne studien. Alle prostatabiopsier er forbundet med en liten risiko, men de fleste pasienter lider ikke av langsiktige konsekvenser. Vår studie er ment å finne ut hvordan man kan gi best mulig smertelindring samtidig som man får vevsdiagnose og identifiserer prostatakreft så tidlig som mulig.

D. Budsjett

Det vil bli søkt midler fra Forskningsutvalget ved Institutt for urologisk forskning. Disse midlene skal brukes til sykepleiestøtte og statistisk analyse. Vi vil trenge sykepleiehjelp til rekruttering og samtykke, samt bistå med å få pasienter til å gjennomføre pre-biopsiundersøkelsen. Dette vil kreve ca. 10 minutter av sykepleierens tid, fordelt på ca. 243 studiepasienter. I tillegg vil sykepleierne bistå med administrasjon og innsamling etter biopsiundersøkelse. Statistisk analyse vil bli fullført av våre urologiforskere. De små tilskuddsprosjektfinansieringene på $5000 bør tillate fullstendig dekning av dette prosjektet. Ingen spesialutstyr, medisiner eller forsyninger må skaffes. Vi vil bruke materialer som er en standard del av vår praksis. Pasienten må betale for gebyrene for kontorbiopsi, anestesi og patologi, men det vil ikke være noen andre kostnader for dem.

E. Begrunnelse av emner

Våre statistikere har gjennomgått tidligere studier angående dette emnet. Totalt 81 pasienter vil være nødvendig i hver studiearm for å oppnå 80 % kraft for å oppdage en forskjell i gjennomsnitt på 0,4 poeng på den visuelle analoge skalaen. Dette forutsetter at det vanlige standardavviket er 0,9 ved bruk av en tosidet t-test med et signifikansnivå på 0,050.

F. Forskningsprotokoll

Alle pasienter som kvalifiserer for studien vil bli rekruttert på tidspunktet for deres første konsultasjon med en urolog ved vår avdeling. De vil bli møtt av vår forskningsstudiesykepleier og samtykket i eksamensrommet. Deretter vil de bli bedt om å fullføre førbiopsiundersøkelsen. Pasientene vil også bli gitt en pakke på det tidspunktet som inkluderer post-biopsiundersøkelsene som skal gjøres 1 og 4 uker etter prosedyren. (Alle spørsmål på begge undersøkelsene vil ha blitt utledet fra tidligere validerte spørreskjemaer.) Etter samtykke vil pasienter randomiseres til en av tre grupper for å bestemme hvordan de best kan administrere anestesi før prostatabiopsi:

Gruppe 1: Injeksjon mellom basen og sædvesikkelen på høyre og venstre side av kjertelen, mens du trekker nålen distalt for å sikre bedøving av prostataspissen. Gruppe 2: Intraprostatisk injeksjon i 2 sagittale plan, som begynner ved bunnen av prostata og traversering distalt mot apex på høyre og venstre side av prostata Gruppe 3: Injeksjon kun ved apex av prostata, mellom prostata og rektalvegg, på høyre og venstre side av kjertelen

Pasientene vil på passende måte ha avstått fra aspirin eller NSAID-medisiner i minst 10 dager. De vil ha startet sitt passende antibiotika natten før biopsi. Et Fleets klyster vil allerede ha blitt administrert av deg selv en time før avtalen. Ved ankomst vil de møte med vår urologibiopsisykepleier som vil gjennomgå studien en gang til med pasienten. Han vil deretter administrere 20 % benzocaine (Hurricane) gelé til pasientens endetarm og forberede pasienten i standard kne-brystbenk-stilling.

Vi vil bruke standard B-K 7,5 mHz transrektal side-fire ultralydsonde for avbildningen i denne prosedyren. Studiekoordinatorlegen vil deretter administrere anestesimidlet (1 % vanlig lidokain) gjennom en 22g spinalnål under transrektal ultralydveiledning til hver gruppe som beskrevet ovenfor:

Gruppe 1: Injiser 6 cc bedøvelse i krysset mellom basen og sædblæren, mens du trekker ut mot toppen av prostata på høyre side. Dette vil bli gjentatt på motsatt side av kjertelen for totalt 12 cc bedøvelse. Ultralyd vil bli brukt for å bekrefte tilstedeværelsen av anestesimidlet under sanntidsbilde.

Gruppe 2: Injiser 3 cc bedøvelse i et sagittalt plan, som begynner ved bunnen av prostata, og trekker distalt mot prostataspissen. Dette vil gjentas i et annet sagittalt plan på høyre side av kjertelen. Den samme prosessen vil bli gjort på venstre side av kjertelen. Totalt 12 cc bedøvelse vil bli påført og bekreftet med ultralydveiledning.

Gruppe 3: Injiser 6 cc bedøvelsesmiddel like lateralt for prostataspissen mellom kjertelen og rektum ved hjelp av ultralydveiledning for å bekrefte posisjonen. Den samme prosedyren vil bli gjentatt på den andre siden av kjertelen. Totalt 12 cc bedøvelse vil bli brukt. (Se figur 1 for bilder) En tidtaker vil stilles inn på dette tidspunktet for totalt 3 minutter. Biopsilegen vil da gå inn på rommet og koordinatoren forlater. Denne legen vil utføre en ultralydundersøkelse av prostata for å søke etter abnormiteter og få en volummåling for å estimere kjertelstørrelsen.

Etter dette intervallet vil det bli tatt totalt 12 biopsier. Hvis ingen ultralydskader ble identifisert, vil 2 apikale, 2 base- og 2 mid-kjertelbiopsier bli utført på hver side av prostata. Hvis det registreres hypoekkoiske områder, vil dette bli regnet med i det totale antallet biopsier, for ikke å overstige 12 prøver per pasient. Ved fullføring av biopsien vil pasientens rektum bli undersøkt digitalt og penile meatus vil bli inspisert for å utelukke betydelig blødning som krever ytterligere intervensjon.

Smerteanalyse er det første fokuset i denne studien, og derfor vil vi bruke den veletablerte standard visuelle analoge skalaen for å gi pasienter en indeks for å vurdere smertene deres (se figur 2). Forsøkspersonene vil ha den visuelle analoge skalaen foran seg. De vil bli bedt om å oppgi et tall som tilsvarer smertenivået når biopsisykepleieren vår ber dem om å vurdere smerten. Vi vil spørre på tidspunktene som er oppført nedenfor:

1. Tidspunkt for innsetting av transrektal ultralydsonde.
2. Tidspunkt for innsetting av anestesikanyle.
3. Tidspunkt for biopsier.
4. Ved fullføring av biopsiøkt, for å oppnå generell smerterespons

Pasientene vil deretter bli plassert i venstre lateral decubitusstilling og vitale tegn vil bli revurdert før pasienten sakte kan bevege seg bort fra biopsibordet. Han skal da få kle på seg og komme seg. Pasienten vil da få lov til å forlate vår Gonda 7 urologiske klinikk. Han vil bli sendt ut med en påminnelse om å fylle ut spørreskjemaene 1 og 4 uker etter biopsi. Disse spørreskjemaene vil bli brukt til å vurdere endringer i livskvalitet som kan forårsakes av prostatabiopsien. To undersøkelser vil bli brukt for å finne ut hvor lenge endringene varte.

I tillegg vil vår langtidsstudie se på hvordan prostatabiopsi og anestesimetoder påvirker kirurgisk fjerning av prostata. Vi vil identifisere de pasientene som ender opp med å få en biopsi positiv for kreft. Hvis de velger kirurgisk ledelse, vil vi gjennomgå kirurgens operasjonsrapport for å identifisere eventuelle vanskeligheter han eller hun har møtt i deres tilfelle. Vi vil sammenligne de tre gruppene våre for å forstå om et anestesisted er forbundet med noen vanskeligheter i de kirurgiske tilfellene som kodet av stabskirurgen. Det vil også være avgjørende å gjennomgå operasjonstider og estimert blodtap blant de tre gruppene.

G. Forventede resultater

Prostatakreft er en stor bekymring for menn i vår moderne tid. De må gjennomgå prostatabiopsi for diagnose. Denne prosedyren er en viktig del av det diagnostiske armamentarium i urologi. Det kan være en smertefull prosedyre, men det finnes måter å forbedre toleransen på. I denne studien planlegger vi å definere hvilken anestesimetode som gir best smertelindring under en kontorbiopsi av prostata. I tillegg vil vi se hvordan bedøvelsen påvirker livskvaliteten og kirurgiske inngrep for kreft. Denne informasjonen vil forbedre klinisk praksis og pasienttilfredshet med prosedyren.