Lokale anesthesie voor prostaatbiopsie

ONDERZOEKSVOORSTEL EN PROTOCOL

TITEL Lokale anesthesie voor prostaatbiopsie: effecten op pijnbeheersing, kwaliteit van leven en chirurgische interventie.

SPECIFIEKE DOELSTELLINGEN Lokaal anestheticum (1% lidocaïne) moet voorafgaand aan transrectale naaldbiopsie van de prostaat worden toegediend om pijn in de kantooromgeving onder controle te houden. In deze studie zouden we bepalen welke plaats van injectie de pijn het beste beheert door de subjectieve pijnrespons van de patiënt te vergelijken, zoals weergegeven door de visuele analoge score. Daarnaast zullen we evalueren hoe de prostaatbiopsie en anesthesietechnieken de kwaliteit van leven van de patiënt veranderden en bepalen welke impact werd waargenomen tijdens chirurgische dissectie.

BETEKENIS Transrectale echogeleide naaldbiopsie van de prostaat is de gouden standaard voor de diagnose van prostaatkanker. In onze kantooromgeving voeren we ongeveer 80 van deze procedures per maand uit. Deze interventie veroorzaakt vaak angst bij patiënten vanwege de pijn die kan optreden. Uit eerdere patiëntenenquêtes blijkt zelfs dat 50-90% van de patiënten aanzienlijke pijn ondervond tijdens hun prostaatbiopsie wanneer er geen plaatselijke verdoving werd gebruikt1. Sinds het jaar 2000 injecteren we voorafgaand aan de biopsie plaatselijke verdoving. Hierdoor kunnen we gemiddeld 10 tot 12 monsters uit de klier halen. Over het algemeen kunnen de meeste patiënten deze procedure verdragen zonder significante morbiditeit.

De kosten van een kantoorbiopsie in onze kliniek bedragen bijna $ 1800, terwijl die onder narcose in een operatiekamer meer dan $ 7000 kunnen bedragen. Het is mogelijk dat patiënten deze biopsie moeten ondergaan in een gecontroleerde omgeving als dit wordt gedaan tijdens een aanvullende procedure of als er een saturatiebiopsie is gepland, waarbij maximaal 30 monsters kunnen worden genomen. Andere patiënten worden onder narcose gebracht als ze onvermurwbaar een biopsie op kantoor weigeren vanwege hun angst voor pijn die gepaard gaat met de procedure.

Pijn is een subjectieve reactie en verschilt per patiënt. Er zijn verschillende anesthesiemethoden gebruikt om pijn in de kantooromgeving te beheersen. Onze traditionele methode is geweest om plaatselijk verdovend glijmiddel op het rectum aan te brengen. Hierna gebruiken we een spinale naald van 22 gauge onder ultrasone begeleiding om 5 cc lidocaïne in de kruising van de basis van de prostaat en het zaadblaasje aan elke kant van de klier te plaatsen en het medicijn distaal naar de top te trekken. Andere groepen injecteerden het verdovingsmiddel rechtstreeks in de prostaatklier aan de rechter- en linkerkant van de middellijn. Toch hebben andere centra zich gericht op het verdoven van alleen de top van de klier. Er bestaat geen consensus over welke locatie de beste pijnverlichting voor de patiënt biedt. Deze kennis zou van cruciaal belang zijn, aangezien meer mannen deze procedure ondergaan om prostaatkanker zo vroeg mogelijk te identificeren. Het is een procedure die met succes in de kantooromgeving moet worden uitgevoerd om patiënten een vroege diagnose te geven, terwijl ze medische kosten helpen beheersen en de operatiekamer vermijden.

Daarnaast is het onbekend of de plaats van de verdovingsinjectie na de ingreep verschillen in kwaliteit van leven veroorzaakt. Concreet zouden we ons concentreren op het bepalen hoe dit de urinepatronen, stoelgang en seksuele functie veranderde. Bovendien plannen we een toekomstige studie om te zien of anesthesie enige invloed heeft op het gemak van dissectie tijdens prostatectomie met betrekking tot patiënten die kanker blijken te hebben en chirurgische ingrepen willen.

VOORLOPIGE STUDIES Transrectale echogeleide naaldbiopsie van de prostaat werd voor het eerst beschreven in 19892. In het begin waren alleen hypoechoïsche gebieden en gepalpeerde knobbeltjes het doelwit voor biopsie. Later werd een verhoogd serumprostaatspecifiek antigeen (PSA) een algemene indicatie voor biopsie. De sextantbiopsie werd gedaan om de klier te bemonsteren, maar het werd duidelijk dat veel kankers werden gemist3. Er waren meer biopsieën nodig en nu zullen sommige centra meer dan twintig biopsieën uitvoeren in een kantooromgeving voor grondig onderzoek 4-6.

De autonome zenuwen van de caudale wortels van S2 tot S5 detecteren pijn van de prostaatbiopsie. Deze zenuwen gaan naar de vasculaire steeltjes van de prostaat die zich posterolateraal van de klier bevinden en innerveren het prostaatkapsel en stroma. In 1996 beschreef Nash een techniek om de pijn van de procedure te verzachten7. Zijn team gebruikte transrectale echografie om 5cc van 1% lidocaïne in het gebied van deze neurovasculaire prostaatsteel te plaatsen tussen de kruising van de basis van de prostaat en het zaadblaasje. Dit werd gedaan aan de rechter- en linkerkant van de prostaat, waardoor de pijn tijdens de procedure aanzienlijk verminderde. Er zijn wijzigingen aangebracht waar de injectie op deze plaats begint, maar het verdovingsmiddel wordt ook distaal naar de top van de prostaat getrokken om pijnvezels over de gehele breedte van de klier te verdoven8. De meeste centra gebruiken deze methode om een ​​kantoorbiopsie te verkrijgen en sommige gebruiken deze techniek zelfs om een ​​saturatiebiopsie uit te voeren in een kantooromgeving5. Traditiegetrouw voeren wij deze verdovingsmethode ook in onze kliniek uit.

In een ander onderzoek is echter gekeken naar intraprostatische toediening van 1% lidocaïne om anesthesie te geven9. In deze analyse werd 10 cc van 1% lidocaïne geïnfiltreerd op 2 of 3 plaatsen aan de rechter- en linkerkant van de klier, waardoor het verdovingsmiddel van de basis naar de top van de prostaat werd getrokken. Deze methode werd vergeleken met de hierboven beschreven traditionele methode. De intraprostatische methode bleek een betere analgetische techniek te zijn.

Maar zelfs in deze studie bleven de apicale biopsieën het meest ongemakkelijk. Deze locatie blijkt vaak de meest pijnlijke plek te zijn om monsters te verkrijgen. Aangenomen wordt dat dit deel van de prostaatklier onder de getande lijn ligt en dat er daarom meer pijnvezels aanwezig zijn. Groepen hebben alleen dit gebied verdoofd en vonden significant succes bij pijnbestrijding10.

Geen enkele studie heeft ooit deze verschillende methoden met elkaar vergeleken om te bepalen hoe het ongemak van de patiënt tijdens een kantoorbiopsie van de prostaat het beste kan worden verlicht. Met meer mannen die een prostaatbiopsie ondergaan, hetzij voor de eerste keer of bij herhaling, zou het van cruciaal belang zijn om over deze kennis te beschikken voor de beste patiënttevredenheid. We weten nog steeds niet of de verdoving een verschil in kwaliteit van leven veroorzaakt. Bovendien moeten we voor die patiënten bij wie kanker wordt vastgesteld op hun biopsie, bepalen of de lokale verdoving enig effect heeft op de bekkendissectie tijdens prostatectomie.

ONDERZOEKSONTWERP EN METHODEN

A. Patiëntenpopulatie en werving

Onze studie zal geen patiënten uitsluiten op basis van leeftijd of ras. Elke mannelijke patiënt die in onze kliniek wordt gezien met de volgende aandoeningen die een transrectale naaldbiopsie van de prostaat rechtvaardigen en ermee instemmen, zou worden aangeworven voor deze studie:

1. Verhoogde serum PSA
2. Hypoechoïsche knobbel die incidenteel op transrectale echografie is ontdekt voor andere doeleinden
3. Abnormaal digitaal rectaal onderzoek (DRE)

De volgende uitsluitingscriteria moeten aanwezig zijn om complicaties en interferentie met gegevensinterpretatie te voorkomen:

1. Patiënten die routinematig verdovende middelen gebruiken
2. Patiënten op Coumadin-therapie
3. Patiënten met een anorectale aandoening
4. Patiënten met een voorgeschiedenis van prostatitis, bekkenpijn, bekkenbodemspanning, myalgie of andere pijnsyndromen
5. Patiënten met een actief prostaatabces of urineweginfectie
6. Patiënten met een allergie voor plaatselijke verdoving

B. Potentieel risico voor de patiënt

De risico's in deze studie zijn niet groter dan de risico's die worden gelopen tijdens een standaard kantoorbiopsie van de prostaat. De meeste patiënten die sinds het jaar 2000 een biopsie ondergaan, hebben voorafgaand aan de prostaatbiopsie een transrectale injectie met een lokaal anestheticum gekregen. Complicaties geassocieerd met transrectale naaldbiopsie van de prostaat omvatten echter het volgende:

1. Urineweginfectie en zelfs urosepsis
2. Erectiestoornis die meestal van korte duur is, maar het kan weken duren om te herstellen
3. Rectale bloedingen, variërend van lichte spotting tot ernstige hematochezie die interventies door een colorectale chirurg rechtvaardigen
4. Hematurie, variërend van spotting tot ernstig waarbij plaatsing van een Foley-katheter en blaasirrigatie nodig is
5. Hematospermie die, hoewel niet schadelijk voor de patiënt, tot 2 maanden kan aanhouden
6. Hypotensie als gevolg van vasovagale reacties

Deze risico's maken deel uit van de eigenlijke prostaatbiopsie. Onze studie om lokale verdoving toe te passen op verschillende regio's rond de prostaat, verhoogt deze risico's niet en voegt geen nieuwe extra risico's toe.

C. Risicopreventie

Er zijn verschillende manieren om complicaties van kantoorbiopsie van de prostaat te voorkomen. Deze methoden worden door ons personeel gebruikt sinds het begin van deze procedure in onze kliniek. Het risico wordt verkleind door de volgende pre-procedurele richtlijnen te handhaven:

1. Stop alle aspirine-bevattende of niet-steroïde anti-inflammatoire (NSAID) middelen 7 dagen voorafgaand aan de biopsie.
2. Begin de nacht voorafgaand aan de procedure met een chinolon (of een ander geschikt antibioticum) en ga door met deze profylaxe gedurende in totaal 5 dagen.
3. Als de patiënt een prothetisch gewricht of een hartklep heeft, dien dan een uur voor de biopsie de juiste SBE-profylaxe toe.
4. Dien één Fleets-klysma rectaal toe, minstens één uur vóór de biopsie.

De risico's waaraan de patiënten zouden worden blootgesteld, zijn niet anders dan wanneer ze geen deel zouden uitmaken van deze studie. Alle prostaatbiopten gaan gepaard met een klein risico, maar de meeste patiënten ondervinden geen gevolgen op de lange termijn. Onze studie is bedoeld om te bepalen hoe de best mogelijke pijnverlichting kan worden geboden, terwijl weefseldiagnose wordt verkregen en prostaatkanker zo vroeg mogelijk wordt geïdentificeerd.

D. Begroting

Financiering zal worden gezocht bij de afdeling Onderzoekscommissie Urologie. Deze middelen zullen worden gebruikt voor verpleegkundige ondersteuning en statistische analyse. We hebben verpleegkundige assistentie nodig voor werving en toestemming, evenals assistentie bij het invullen van de pre-biopsie-enquête door patiënten. Dit kost ongeveer 10 minuten van de tijd van de verpleegkundige, verdeeld over ongeveer 243 studiepatiënten. Daarnaast zullen de verpleegkundigen helpen bij de administratie en verzameling van postbiopsie-enquêtes. De statistische analyse wordt uitgevoerd door onze statistici van het urologisch onderzoek. De projectfinanciering met kleine subsidies van $ 5000 zou volledige dekking van dit project mogelijk moeten maken. Er hoeven geen speciale apparatuur, medicijnen of benodigdheden te worden aangeschaft. We zullen materialen gebruiken die standaard onderdeel zijn van onze praktijk. De patiënt zal moeten betalen voor de kosten van de kantoorbiopsie, anesthesie en pathologie, maar er zijn geen andere kosten voor hen.

E. Rechtvaardiging van onderwerpen

Onze statistici hebben de eerdere studies over dit onderwerp doorgenomen. In elke onderzoeksarm zijn in totaal 81 patiënten nodig om 80% vermogen te bereiken om een ​​verschil in gemiddelden van 0,4 punten op de visuele analoge schaal te detecteren. Dit veronderstelt dat de gemeenschappelijke standaarddeviatie 0,9 is met behulp van een tweezijdige t-toets met een significantieniveau van 0,050.

F. Onderzoeksprotocol

Alle patiënten die in aanmerking komen voor de studie zullen worden geworven op het moment van hun eerste consult bij een uroloog van onze afdeling. Ze worden opgewacht door onze onderzoeksverpleegkundige en goedgekeurd in de onderzoekskamer. Vervolgens wordt hen gevraagd om de pre-biopsie-enquête in te vullen. De patiënten krijgen op dat moment ook een pakket met de onderzoeken na de biopsie die 1 en 4 weken na de procedure moeten worden uitgevoerd. (Alle vragen in beide enquêtes zijn afgeleid van eerder gevalideerde vragenlijsten.) Na toestemming worden patiënten gerandomiseerd in een van de drie groepen om te bepalen hoe verdoving het beste kan worden toegediend voorafgaand aan prostaatbiopsie:

Groep 1: Injectie tussen de basis en het zaadblaasje aan de rechter- en linkerkant van de klier, terwijl de naald distaal wordt getrokken om verdoving van de prostaattop te verzekeren Groep 2: Intraprostatische injectie in 2 sagittale vlakken, beginnend bij de basis van de prostaat en distaal verplaatsen naar de top aan de rechter- en linkerzijde van de prostaat Groep 3: Injectie alleen aan de top van de prostaat, tussen de prostaat en de rectumwand, aan de rechter- en linkerzijde van de klier

De patiënten zullen op gepaste wijze gedurende ten minste 10 dagen geen aspirine of NSAID-medicatie hebben gebruikt. Ze zullen de avond voorafgaand aan de biopsie met hun juiste antibioticum zijn begonnen. Een uur voor de afspraak wordt door u zelf al een Fleets-klysma toegediend. Bij aankomst hebben ze een ontmoeting met onze biopsieverpleegkundige urologie, die het onderzoek nog een keer met de patiënt doorneemt. Hij zal dan 20% benzocaïne (orkaan) gelei toedienen aan het rectum van de patiënt en de patiënt voorbereiden in de standaard knie-borst buikligging.

We zullen de standaard B-K 7,5 mHz transrectale side-fire ultrasone sonde gebruiken voor de beeldvorming in deze procedure. De arts van de onderzoekscoördinator zal vervolgens het verdovingsmiddel (1% pure lidocaïne) toedienen via een 22 g spinale naald onder transrectale echografie aan elke groep zoals hierboven beschreven:

Groep 1: Injecteer 6 cc verdovingsmiddel in de verbinding tussen de basis en het zaadblaasje, terwijl u naar de top van de prostaat aan de rechterkant trekt. Dit wordt herhaald aan de andere kant van de klier voor een totaal van 12cc verdoving. Echografie zal worden gebruikt om de aanwezigheid van de verdoving onder real-time beeldvorming te bevestigen.

Groep 2: Injecteer 3cc verdovingsmiddel in een sagittaal vlak, beginnend bij de basis van de prostaat en distaal trekkend naar de top van de prostaat. Dit wordt herhaald in een ander sagittaal vlak aan de rechterkant van de klier. Hetzelfde proces wordt uitgevoerd aan de linkerkant van de klier. Er wordt in totaal 12cc verdoving aangebracht en bevestigd door middel van echografie.

Groep 3: Injecteer 6 cc verdovingsmiddel net lateraal van de prostaattop tussen de klier en het rectum met behulp van ultrasone begeleiding om de positie te bevestigen. Dezelfde procedure wordt herhaald aan de andere kant van de klier. Er wordt in totaal 12cc verdoving aangebracht. (Zie afbeelding 1 voor afbeeldingen) Op dit punt wordt een timer ingesteld voor in totaal 3 minuten. De biopsiearts komt dan de kamer binnen en de coördinator vertrekt. Deze arts zal een echografisch onderzoek van de prostaat uitvoeren om naar afwijkingen te zoeken en een volumemeting te verkrijgen om de kliergrootte te schatten.

Na dit interval zullen in totaal 12 biopsieën worden verkregen. Als er geen ultrasone laesies werden geïdentificeerd, zullen er 2 apicale, 2 basis- en 2 mid-klierbiopten worden uitgevoerd aan elke kant van de prostaat. Als er hypoechoïsche gebieden worden opgemerkt, wordt dit meegeteld voor het totale aantal biopsieën, met een maximum van 12 monsters per patiënt. Na voltooiing van de biopsie wordt het rectum van de patiënt digitaal onderzocht en wordt de penismeatus geïnspecteerd om significante bloedingen uit te sluiten die verdere interventie vereisen.

Pijnanalyse is de eerste focus van deze studie en daarom zullen we de gevestigde standaard visuele analoge schaal gebruiken om patiënten een index te geven om hun pijn te beoordelen (zie figuur 2). Onderwerpen hebben de visuele analoge schaal voor zich. Ze zullen worden gevraagd om een ​​nummer op te geven dat overeenkomt met hun pijnniveau wanneer onze biopsieverpleegkundige hen vraagt ​​om hun pijn te beoordelen. We zullen vragen op de onderstaande tijdstippen:

1. Tijdstip van inbrengen van transrectale ultrasone sonde.
2. Tijdstip van inbrengen van de anesthesienaald.
3. Tijd van biopsieën.
4. Na voltooiing van de biopsiesessie, om een ​​algehele pijnrespons te verkrijgen

Patiënten worden dan in de linker laterale decubituspositie geplaatst en de vitale functies worden opnieuw beoordeeld voordat de patiënt langzaam van de biopsietafel kan weggaan. Daarna mag hij zich aankleden en bijkomen. Daarna mag de patiënt onze urologiekliniek Gonda 7 verlaten. Hij zal worden gestuurd met een herinnering om de vragenlijsten in te vullen op 1 en 4 weken na biopsie. Deze vragenlijsten zullen worden gebruikt om veranderingen in de kwaliteit van leven te beoordelen die kunnen worden veroorzaakt door de prostaatbiopsie. Er worden twee enquêtes gebruikt om te bepalen hoe lang de wijzigingen hebben geduurd.

Bovendien zal ons langetermijnonderzoek bekijken hoe de prostaatbiopsie en anesthesiemethoden de chirurgische verwijdering van de prostaat beïnvloeden. We zullen die patiënten identificeren die uiteindelijk een biopsie hebben die positief is voor kanker. Als ze kiezen voor chirurgische behandeling, zullen we het operatierapport van de chirurg bekijken om eventuele moeilijkheden te identificeren die hij of zij in hun geval heeft ondervonden. We zouden onze drie groepen vergelijken om te begrijpen of een anesthesielocatie gepaard gaat met enige moeilijkheid in de chirurgische gevallen zoals gecodeerd door de stafchirurg. Het zal ook van cruciaal belang zijn om de operatietijden en het geschatte bloedverlies tussen de drie groepen te herzien.

G. Verwachte resultaten

Prostaatkanker is een grote zorg voor mannen in onze moderne tijd. Ze zullen een prostaatbiopsie moeten ondergaan voor de diagnose. Deze procedure is een essentieel onderdeel van het diagnostisch arsenaal in de urologie. Het kan een pijnlijke procedure zijn, maar er zijn manieren om de tolerantie te verbeteren. In deze studie zijn we van plan om te definiëren welke anesthesiemethode de beste pijnverlichting biedt tijdens een kantoorbiopsie van de prostaat. Daarnaast zullen we zien hoe de verdoving de kwaliteit van leven en chirurgische ingrepen voor kanker beïnvloedt. Deze informatie zal de klinische praktijk en de patiënttevredenheid met de procedure verbeteren.