EARLYdrain - 동맥류 SAH에서 조기 요추 CSF-배액 후 결과 (EARLYDRAIN)

1. 소개

   동맥류 지주막하 출혈(SAH)로 고통받는 환자는 주로 두 가지 별개의 의학적 문제에 의해 위협을 받습니다. 첫째, 그들은 두 번째(종종 더 심각한) 출혈을 경험할 수 있고, 둘째, 뇌에 혈액을 공급하는 혈관의 수축 반응(혈관 경련이라고 함)을 겪을 수 있습니다.

   첫 번째 문제는 빠른 뇌혈관 영상 촬영과 파열된 동맥류의 후속 치료로 해결되어 재발성 출혈을 예방합니다. 동맥류 치료는 개두술과 동맥류의 외과적 클리핑 또는 작은 백금 코일로 동맥류를 폐쇄하는 혈관내 기술을 통해 수행될 수 있습니다.

   두 번째 문제인 혈관 경련은 다루기가 더 어렵습니다. 가설은 혈관 경련의 발달이 기저 수조의 혈액 양과 관련이 있다는 것입니다. 따라서 가능한 전략은 이 혈액을 가능한 한 많이 제거하려고 합니다. 외부 심실 배수관을 통한 뇌척수액(CSF)의 과도한 제거는 혈관 경련을 예방하는 데 실패하고 출혈 후 션트 의존성의 발생률을 높일 수 있습니다. 그 이유는 동맥류 SAH 후 혈액이 기저 수조에 더 조밀하게 채워져 더 가벼운 CSF만 심실에서 배출되기 때문입니다. 대안적인 접근법으로 요추 배액관의 적용이 기저 수조의 혈액 응고 문제를 해결하기 위해 제안되었습니다. 동맥류 SAH 후 환자에 대한 3개의 후향적 연구(초록으로만 제공되는 최신 연구)는 이 접근법의 안전성을 확립할 수 있었습니다(Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (abstract DGNC 2009)). 완전히 발표된 연구 중 하나는 외과적 절단 후 혈관 경련 예방을 다루었고, 다른 하나는 혈관 내 코일링 후 환자에서 수행되었습니다. 모든 연구에서 혈관조영 혈관경련 발생률이 현저하게 감소했습니다. 따라서 이 새로운 치료법의 효능을 다루는 전향적 연구가 필요하다.

   EARLYDRAIN 연구의 초점은 뇌동맥류로 인한 급성 지주막하 출혈 환자에서 요추 배액술 적용의 효능을 조사하는 것입니다. 가설은 동맥류 SAH 후 요추 배액의 조기 적용이 디지털 감산 혈관조영술로 평가할 때 대뇌 혈관 경련의 발생률을 감소시키고 수정된 Rankin 점수로 측정할 때 6개월에 개선된 결과를 초래한다는 것입니다.

2. 연구개요

   동맥류 SAH로 고통받는 환자는 국제 표준에 따라 치료됩니다. 동맥류 치료는 연구 프로토콜에 의해 지정되지 않고 환자를 돌보는 신경혈관 팀의 재량에 따릅니다. 모든 의료 치료는 현지 지침 및 표준 운영 절차에 따라 수행됩니다.

   포함 기준을 충족하고 제외 기준을 위반하지 않는 모든 환자는 EARLYDRAIN 연구에 참여할 수 있으며 요추 배액을 받거나 받지 않도록 무작위 배정되어 LD와 NoLD의 두 그룹을 정의합니다. 우발적인 배액으로 인한 동맥류의 조기 파열을 방지하기 위해 선호하는 선택 방법으로 동맥류를 고정한 후 연구에 무작위 배정하고 요추 배액관을 최종적으로 배치합니다. LD 그룹의 모든 환자는 동맥류 치료에 필요한 마취 중에 요추 배액을 받습니다. 이것은 항응고 또는 항혈소판 요법이 시작되기 전에 수행되어야 하며, 때때로 혈관내 코일링 후에 보증됩니다. 뇌의 절차 후 CCT 스캔은 동맥류 치료 후 24시간 이내에 수행됩니다. 시술 후 신경학적 악화가 있는 경우 가능한 한 빨리 후속 CCT 스캔을 수행하는 것이 좋습니다.

   LD 그룹의 환자에서 CSF 배액은 중재 후 CCT 후 시간당 약 5ml의 속도로 천천히 꾸준히 LD를 통해 시작됩니다. 이것은 요추 경로를 통해 하루에 약 120ml의 계획된 일일 CSF 배액으로 이어집니다. 두 그룹의 환자는 필요에 따라 심실 장치를 통해 추가 CSF 배액을 받을 수 있습니다. 심실 경로를 통해 배액되는 CSF의 양은 임상 요구 사항에 따르며 지정되지 않습니다.

   배액의 정확성을 위하여 격주로 정기적으로 배액을 관리하고 과도한 배액의 경우에는 배액을 중단할 것을 주임연구원은 강력히 권고한다. 의심되는 요추 배액과 관련된 신경학적 쇠퇴의 경우 배액관을 즉시 닫고 CCT 스캔을 수행한 후 12~24시간 후에 점진적으로 재개할 수 있습니다.

   절차 후 CCT 또는 기타 후속 CCT 스캔에서 기저 수조가 없거나 위협적인 탈출의 징후가 나타나면 LD 그룹의 요추 CSF 전환을 수행하지 않아야 합니다. 요추 경로를 통해 CSF를 조심스럽게 배출하는 것이 여전히 가능할 수 있지만(Tuettenberg et al), 이는 현지 조사자의 재량이며 권장되지 않습니다.

   신경학적 손상 또는 기타 이유로 진정 및 기계적 환기가 필요한 환자의 경우 두개내압 모니터링이 필수입니다. 이것은 실질 또는 심실 장치를 사용하여 로컬 정책에 따라 수행될 수 있습니다. 두개내압이 20mmHg를 초과하면 ICP가 다시 20mmHg 미만이 될 때까지 요추 경로를 통한 추가 CSF 배액을 중단해야 합니다. 요추 경로를 통한 주의 깊은 CSF 배액은 두개내압이 높은 경우 여전히 가능할 수 있지만(Tuettenberg et al), 지역 조사자의 재량에 따릅니다.

   TCD, EEG, 뇌 조직 산소화, 경정맥구 산소 측정법, 국소 뇌 혈류, 미세 투석 또는 기타 장치를 사용한 추가 신경 모니터링은 센터의 재량에 따라 지역 지침에 따릅니다. 가능한 한 사후 분석을 위해 이 데이터를 전자적으로 저장해야 합니다.

   더 큰 혈관의 혈관 경련을 평가하기 위한 CCT 스캔과 기존의 디지털 감산 혈관조영술, CT 혈관조영술 또는 MR 혈관조영술은 환자 상태에 관계없이 초기 출혈 후 7일에서 10일 사이에 일상적으로 수행됩니다. 혈관경련이 임상적으로 의심되는 경우 언제든지 혈관조영술을 시행할 수 있습니다. 조기에 시행하고 이후 임상적 악화가 없으면 7~10일째 혈관조영술은 생략한다.

   7일에서 10일, 초기 혈관조영술의 경우 8일에 뇌혈관 영상 촬영 후 LD 그룹에서 CSF의 요추 배액을 중단합니다. 필요에 따라 임상 기반을 추구할 수 있습니다.

   CSF 배액의 양과 기간 요추 배액 그룹으로 무작위 배정된 환자는 매일 120ml CSF 또는 7일 동안 시간당 5ml의 배액을 받아야 합니다. 뇌수종 환자와 같이 임상적 근거로 더 많은 양의 뇌척수액을 배출해야 하는 경우 외부 심실 배출을 통해 수행하는 것이 바람직합니다.

   배수관은 초기 출혈 후 7일에서 10일에 대조 혈관 조영술을 시행할 때까지 제자리에 유지하도록 계획되어 있습니다. 지역 조사관은 CSF 배액의 임상적 필요성 없이 완전히 움직일 수 있는 환자에서 더 일찍 배액관을 제거하기로 결정할 수 있습니다. 그러나 연속 배액은 유효한 연구 결과를 얻기 위해 4일 이상이어야 합니다. 요추 CSF 배액은 임상적 요구 사항에 따라 제어 혈관 조영술 이상으로 연장될 수 있습니다. CSF 배액량은 임상적 필요에 따라 조정될 수 있으며 추가 제한은 없습니다.

   대조군으로 무작위 배정된 환자는 SAH 후 7일에서 10일 사이에 계획된 대조군 혈관조영술 전에 요추 배액을 받아서는 안 됩니다. 환자가 뇌수종을 앓고 있고 CSF 배액을 위해 처음에 EVD를 배치하지 않은 경우, 요추 배액관은 지역 조사관의 재량에 따라 설치할 수 있습니다. 이러한 환자들은 Intention-to-Treat 분석에서 분석되지만 프로토콜별 분석에는 적합하지 않습니다.

3. 연구에 동의

   특정 동맥류 치료에 대한 설명과 동의 후에 연구 포함에 대한 동의를 구합니다. 따라서 동맥류 치료에 동의할 수 있는 환자는 연구 세부 사항을 스스로 설명받고 참여에 동의할 수도 있고 동의하지 않을 수도 있습니다. 환자가 제안된 치료에 동의할 능력이 없는 경우, 법적 대리인은 치료 선택 조건과 이후에 EARLYDRAIN 연구의 세부 사항에 대해 알려야 합니다. 법정대리인이 환자의 추정된 의지에 따라 연구에 대한 정보에 입각한 동의를 하는 경우 환자는 무작위 배정될 수 있습니다. 환자가 정보에 입각한 동의를 할 능력이 없고 적시에 법적 대리인을 사용할 수 없는 경우, 환자의 치료나 시험에 관여하지 않은 독립적인 의사에게 연구 승인을 요청할 수 있습니다. 이러한 유예 동의의 경우 독일 법에 따라 법적 대리인을 가능한 한 빨리 설정해야 합니다. 법적 대리인이 있고/있거나 환자가 연구에 다시 동의할 수 있는 즉시 사전 동의를 요청해야 합니다. 독립적인 의사의 조언에 의해 포함된 후 환자 또는 그의 법적 대리인이 동의를 거부하는 경우 환자의 추가 연구 참여가 불가능합니다. 다만, 이 경우 이미 취득한 자료에 대한 평가에 대하여는 환자 또는 그 법정대리인의 동의를 구합니다.

4. 동맥류 SAH 후 요추 배수관의 안전성

   세 가지 후향적 연구 모두에서 요추 배액 그룹에서 사망률이 더 낮았습니다. 어떤 후향적 연구도 요추 배액관에 대한 시술 관련 합병증을 언급하지 않았습니다(Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (abstract at the DGNC 2009)). 두개내압이 증가한 환자의 경우 기저수조가 압축된 경우에도 CSF의 주의 깊은 요추 배액이 가능한 치료가 될 수 있습니다(Tuettenberg et al). 현재까지 통제된 신경 집중 치료 환경에서 요추 배액의 위험 증가를 나타내는 데이터는 없습니다.

5. 보험 보장

EARLYDRAIN 연구는 일상적인 임상에서 사용되는 지주막하 출혈 후 CSF 배액의 두 가지 표준 절차를 비교하므로 연구를 수행하는 데 추가 환자 보험이 필요하지 않습니다. 독일 법률 §§ 40 ~ 42 Arzneimittelgesetz 또는 §§ 20 ~ 23 Medizinproduktegesetz는 적용되지 않습니다. 각 치료의 모든 가상 부작용은 임상 연구를 포함하는 정규 치료 계약에 포함됩니다.