EARLYdrain - Результат раннего люмбального дренирования спинномозговой жидкости при аневризматическом САК (EARLYDRAIN)

1. Вступление

   Пациентам, страдающим аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК), в основном угрожают две различные медицинские проблемы. Во-первых, у них может возникнуть вторичное, часто более сильное, кровотечение, а во-вторых, у них может возникнуть реакция сужения сосудов, снабжающих мозг кровью, называемая вазоспазмом.

   Первая проблема решается быстрой визуализацией сосудов головного мозга и последующим лечением разорвавшейся аневризмы, что предотвращает рецидив кровоизлияния. Лечение аневризмы может быть выполнено либо путем краниотомии и хирургического клипирования аневризмы, либо эндоваскулярными методами путем окклюзии аневризмы небольшими платиновыми спиралями.

   Со спазмом сосудов — второй проблемой — справиться сложнее. Гипотеза состоит в том, что развитие спазма сосудов связано с количеством крови в базальных цистернах. Следовательно, возможная стратегия пытается максимально удалить эту кровь. Избыточное удаление спинномозговой жидкости (ЦСЖ) через наружный вентрикулярный дренаж не предотвращает вазоспазм и может привести к более высокой частоте возникновения зависимости от постгеморрагического шунта. Причина в том, что после аневризматического САК кровь более плотно упакована в базальных цистернах и поэтому из желудочков дренируется только ЦСЖ, будучи более легкой. В качестве альтернативного подхода предлагается применение люмбального дренажа для решения проблемы свертывания крови в базальных цистернах. Три ретроспективных исследования у пациентов после аневризматического САК, последнее из которых доступно только в виде реферата, смогли установить безопасность этого подхода (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (аннотация DGNC 2009)). Одно из полностью опубликованных исследований было посвящено профилактике вазоспазма после хирургического клипирования, а другое было выполнено у пациентов после эндоваскулярного койлинга. Все исследования привели к значительному снижению частоты ангиографического вазоспазма. Таким образом, проспективное исследование эффективности этого нового терапевтического подхода является оправданным.

   Целью исследования EARLYDRAIN является изучение эффективности применения люмбального дренажа у пациентов с острым субарахноидальным кровоизлиянием из церебральной аневризмы. Гипотеза состоит в том, что раннее применение люмбального дренажа после аневризматического САК приводит к уменьшению частоты церебрального вазоспазма, по оценке цифровой субтракционной ангиографии, и улучшению исхода, измеряемому по модифицированной шкале Рэнкина, через шесть месяцев.

2. План исследования

   Пациенты, страдающие аневризматическим САК, лечатся в соответствии с международными стандартами. Лечение аневризмы находится на усмотрении нейроваскулярной команды, осуществляющей уход за пациентом, и не указано в протоколе исследования. Все лечение проводится в соответствии с местными рекомендациями и стандартными операционными процедурами.

   Любой пациент, отвечающий критериям включения и не нарушающий критерии исключения, может участвовать в исследовании EARLYDRAIN и быть рандомизированным для получения люмбального дренажа или без него, что определяет две отдельные группы LD и NoLD. Чтобы предотвратить преждевременный разрыв аневризмы из-за случайного дренирования, рандомизация для исследования и, в конечном итоге, установка люмбального дренажа происходит после закрепления аневризмы предпочтительным методом выбора. Любой пациент в группе LD получает люмбальный дренаж во время анестезии, необходимой для лечения аневризмы. Это должно быть выполнено до начала антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии, что иногда оправдано после эндоваскулярной спиральной терапии. Постпроцедурная компьютерная томография головного мозга проводится в течение 24 часов после лечения аневризмы. В случае любого неврологического ухудшения после процедуры настоятельно рекомендуется как можно скорее выполнить последующую компьютерную томографию.

   У пациентов в группе ЛД дренирование ЦСЖ начинают медленно и стабильно со скоростью примерно 5 мл в час после постинтервенционной ЧМТ. Это приводит к плановому ежедневному дренированию спинномозговой жидкости около 120 мл в день через люмбальный путь. Пациентам в обеих группах при необходимости может быть назначен дополнительный дренаж спинномозговой жидкости через вентрикулярное устройство. Количество спинномозговой жидкости, дренируемой вентрикулярным путем, соответствует клиническим требованиям и не указывается.

   Для обеспечения точности дренажа главные исследователи настоятельно рекомендуют регулярный контроль дренажа через каждые два часа и остановку в случае избыточного дренажа. В случае неврологического ухудшения, подозрительно связанного с люмбальным дренажем, дренаж немедленно закрывается и может быть постепенно возобновлен через 12-24 часа после выполнения компьютерной томографии.

   Если постпроцедурная CCT или любая другая последующая CCT показывает отсутствие базальных цистерн или какие-либо признаки угрожающей грыжи, люмбальное отведение CSF в группе LD не должно выполняться. Осторожно дренировать спинномозговую жидкость через люмбальный доступ все еще возможно (Tuettenberg et al.), но это остается на усмотрение местного исследователя и не рекомендуется.

   У пациентов, которым требуется седация и искусственная вентиляция легких из-за неврологических нарушений или по другим причинам, обязателен мониторинг внутричерепного давления. Это может быть выполнено в соответствии с местными правилами либо с паренхиматозными, либо с желудочковыми устройствами. Если внутричерепное давление превышает 20 мм рт.ст., дальнейшее дренирование ликвора через люмбальный путь должно быть прекращено до тех пор, пока ВЧД снова не станет ниже 20 мм рт.ст. Тщательный дренирование спинномозговой жидкости через люмбальный доступ все еще возможно в случае высокого внутричерепного давления (Tuettenberg et al.), но это остается на усмотрение местного исследователя.

   Дальнейший нейромониторинг с помощью ТКД, ЭЭГ, оксигенации тканей головного мозга, оксиметрии луковицы яремной вены, регионарного мозгового кровотока, микродиализа или других устройств проводится на усмотрение центра и в соответствии с его местными рекомендациями. Насколько это возможно, эти данные следует сохранять в электронном виде для последующего анализа.

   СКТ, а также традиционная цифровая субтракционная ангиография, КТ-ангиография или МР-ангиография для оценки вазоспазма крупных сосудов обычно выполняются на 7–10-й день после начала кровоизлияния, независимо от состояния пациента. В случае клинического подозрения на спазм сосудов в любое время может быть выполнена ангиография. Если она проводится раньше и после этого у пациента не наблюдается клинического ухудшения, ангиографию на 7–10-е сутки не проводят.

   После цереброваскулярной визуализации на 7-10-й день или на 8-й день в случае более ранней ангиографии люмбальный дренаж спинномозговой жидкости прекращают в группе ЛД. При необходимости его можно проводить на клинической базе.

   Объем и продолжительность дренирования спинномозговой жидкости Пациенты, рандомизированные в группу люмбального дренажа, должны ежедневно получать дренаж 120 мл спинномозговой жидкости или 5 мл в час в течение семи дней. Если по клиническим показаниям необходимо дренировать большее количество спинномозговой жидкости, как у пациентов с гидроцефалией, это предпочтительно выполнять через наружный вентрикулярный дренаж.

   Планируется, что дренаж останется на месте до контрольной ангиографии на 7-10-е сутки после начала кровоизлияния. Местный исследователь может принять решение об удалении дренажа раньше у пациентов с полной подвижностью без клинической необходимости дренирования спинномозговой жидкости. Однако для достижения достоверного результата исследования последовательное дренирование должно быть не менее четырех дней. Поясничный дренаж спинномозговой жидкости может быть продлен за пределы контрольной ангиографии по клиническим показаниям. Затем объем дренируемой спинномозговой жидкости может быть скорректирован в соответствии с клиническими потребностями и не имеет дополнительных ограничений.

   Пациентам, рандомизированным в контрольную группу, не следует устанавливать люмбальный дренаж перед плановой контрольной ангиографией, которая должна быть выполнена на 7-10-й день после САК. Если у пациента развилась гидроцефалия, а БВВЭ изначально не был установлен для дренирования спинномозговой жидкости, люмбальный дренаж может быть установлен по усмотрению местного исследователя. Эти пациенты анализируются в рамках анализа намерения лечить, но не подходят для анализа по протоколу.

3. Согласие на исследование

   Согласие на включение в исследование запрашивается после объяснения и согласия на конкретное лечение аневризмы. Таким образом, пациенты, способные дать согласие на лечение аневризмы, сами объясняют детали исследования и могут согласиться или не согласиться на участие. Если пациент не может дать согласие на предлагаемое лечение, законный представитель должен быть проинформирован об условиях выбора лечения, а затем о деталях исследования EARLYDRAIN. Пациент может быть рандомизирован, если законный представитель дает информированное согласие на исследование на основании предполагаемого волеизъявления пациента. Если ни пациент не может дать информированное согласие, ни законный представитель не доступен в надлежащее время, для одобрения исследования может быть запрошен независимый врач, не участвующий в лечении пациента или в исследовании. В этих случаях отложенного согласия необходимо как можно скорее назначить законного представителя в соответствии с законодательством Германии. Как только появится законный представитель и/или пациент снова сможет дать согласие на исследование, его или ее необходимо попросить дать информированное согласие. Если пациент или его/ее законный представитель отказываются от согласия после включения по совету независимого врача, дальнейшее участие пациента в исследовании невозможно. Однако в этом случае пациента или его законного представителя просят дать согласие на оценку уже полученных данных.

4. Безопасность люмбальных дренажей после аневризматического САК

   Во всех трех ретроспективных исследованиях смертность была ниже в группе люмбального дренажа. Ни в одном из ретроспективных исследований не упоминаются осложнения, связанные с процедурой люмбального дренажа (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (резюме на DGNC 2009)). У пациентов с повышенным внутричерепным давлением возможным лечением может быть тщательный люмбальный дренаж спинномозговой жидкости даже в случае сдавления базальных цистерн (Tuettenberg et al.). На сегодняшний день нет доступных данных, указывающих на повышенный риск люмбального дренажа в условиях контролируемой нейрореанимации.

5. Страховое покрытие

Поскольку в исследовании EARLYDRAIN сравниваются две стандартные процедуры дренирования спинномозговой жидкости после субарахноидального кровоизлияния, используемые в клинической практике, для проведения исследования не требуется дополнительной страховки пациента. Законы Германии §§ 40–42 Arzneimittelgesetz или §§ 20–23 Medizinproduktegesetz не применяются. Любые гипотетические побочные эффекты любого лечения покрываются обычными контрактами на лечение, которые включают клинические исследования.