EARLYdrain - Resultado después del drenaje temprano de LCR lumbar en SAH aneurismática (EARLYDRAIN)

1. Introducción

   Los pacientes que sufren de hemorragia subaracnoidea por aneurisma (HSA) se ven amenazados predominantemente por dos problemas médicos distintos. En primer lugar, pueden experimentar una segunda hemorragia, ya menudo más grave, y en segundo lugar, pueden sufrir una reacción de constricción de los vasos que suministran sangre al cerebro, llamada vasoespasmo.

   El primer problema se resuelve con imágenes cerebrovasculares rápidas y el tratamiento posterior del aneurisma roto, evitando así la hemorragia recurrente. El tratamiento del aneurisma se puede realizar mediante craneotomía y clipaje quirúrgico del aneurisma o con técnicas endovasculares al ocluir el aneurisma con pequeños espirales de platino.

   El vasoespasmo, el segundo problema, es más difícil de manejar. Una hipótesis es que el desarrollo de vasoespasmo está relacionado con la cantidad de sangre en las cisternas basales. Por lo tanto, una posible estrategia trata de eliminar esta sangre tanto como sea posible. La eliminación excesiva de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de un drenaje ventricular externo falla en la prevención del vasoespasmo y puede conducir a una mayor incidencia de dependencia de derivación poshemorrágica. La razón es que después de la HSA por aneurisma, la sangre se empaqueta más densamente en las cisternas basales y, por lo tanto, solo el LCR, al ser más liviano, se drena de los ventrículos. Como enfoque alternativo, se propone la aplicación de un drenaje lumbar para abordar la coagulación de la sangre en las cisternas basales. Tres estudios retrospectivos en pacientes después de una HSA por aneurisma, el más reciente solo disponible como resumen, pudieron establecer la seguridad de este enfoque (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (abstract DGNC 2009)). Uno de los estudios completamente publicados abordó la profilaxis del vasoespasmo después del clipaje quirúrgico, mientras que el otro se realizó en pacientes después de la colocación de espirales endovasculares. Todos los estudios dieron lugar a una incidencia notablemente menor de vasoespasmo angiográfico. Por lo tanto, se justifica un estudio prospectivo que aborde la eficacia de este nuevo enfoque terapéutico.

   El objetivo del estudio EARLYDRAIN es examinar la eficacia de la aplicación de drenaje lumbar en pacientes con hemorragia subaracnoidea aguda por un aneurisma cerebral. La hipótesis es que la aplicación temprana de drenaje lumbar después de una hemorragia subaracnoidea por aneurisma conduce a una menor incidencia de vasoespasmo cerebral, evaluado mediante angiografía por sustracción digital, y a un mejor resultado, medido por la puntuación de Rankin modificada, a los seis meses.

2. esquema de estudio

   Los pacientes que padecen HSA aneurismática son tratados de acuerdo con los estándares internacionales. El tratamiento del aneurisma queda a discreción del equipo neurovascular que atiende a un paciente y no está especificado en el protocolo del estudio. Todo el tratamiento médico se realiza de acuerdo con las pautas locales y los procedimientos operativos estándar.

   Cualquier paciente que cumpla con los criterios de inclusión y no viole los criterios de exclusión puede participar en el estudio EARLYDRAIN y ser aleatorizado para recibir un drenaje lumbar o no, definiendo así los dos grupos distintos LD y NoLD. Para evitar la ruptura prematura del aneurisma debido a un drenaje accidental, la aleatorización del estudio y la eventual colocación de un drenaje lumbar se realizan después de asegurar el aneurisma mediante el método preferido de elección. Cualquier paciente del grupo LD recibe un drenaje lumbar durante la anestesia necesaria para el tratamiento del aneurisma. Esto debe realizarse antes de iniciar la anticoagulación o la terapia antiplaquetaria, que a veces se justifica después de la colocación de espirales endovasculares. Se realiza una tomografía computarizada cerebral posterior al procedimiento dentro de las 24 horas posteriores al tratamiento del aneurisma. En caso de cualquier empeoramiento neurológico después del procedimiento, se recomienda encarecidamente realizar la exploración CCT de seguimiento lo antes posible.

   En los pacientes del grupo de LD, el drenaje de LCR se inicia a través de LD de forma lenta y constante a una velocidad de aproximadamente 5 ml por hora después del CCT posterior a la intervención. Esto conduce a un drenaje diario planificado de LCR de unos 120 ml al día por vía lumbar. Los pacientes de ambos grupos pueden recibir drenaje de LCR adicional a través de un dispositivo ventricular según sea necesario. La cantidad de LCR drenado por vía ventricular depende del requerimiento clínico y no se especifica.

   Para facilitar la precisión del drenaje, los investigadores principales recomiendan encarecidamente el control regular del drenaje cada dos horas y la interrupción en caso de exceso de drenaje. En caso de deterioro neurológico sospechosamente relacionado con el drenaje lumbar, el drenaje se cierra inmediatamente y puede reiniciarse gradualmente después de 12 a 24 horas, después de realizar una tomografía computarizada.

   Si el CCT posterior al procedimiento o cualquier otro CCT de seguimiento muestra la ausencia de cisternas basales o cualquier signo de amenaza de hernia, no se realizará la derivación de LCR lumbar en el grupo LD. Todavía puede ser factible drenar cuidadosamente el LCR a través de la vía lumbar (Tuettenberg et al), pero esto queda a discreción del investigador local y no se recomienda.

   En pacientes que requieren sedación y ventilación mecánica, ya sea por deterioro neurológico o por otro motivo, es obligatoria la monitorización de la presión intracraneal. Esto se puede realizar de acuerdo con la política local, ya sea con dispositivos parenquimatosos o ventriculares. Si la presión intracraneal supera los 20 mmHg, se interrumpirá el drenaje de LCR por vía lumbar hasta que la PIC vuelva a estar por debajo de los 20 mmHg. El drenaje cuidadoso del LCR a través de la vía lumbar aún puede ser factible en caso de presión intracraneal alta (Tuettenberg et al), pero queda a criterio del investigador local.

   La neuromonitorización adicional con TCD, EEG, oxigenación del tejido cerebral, oximetría del bulbo yugular, flujo sanguíneo cerebral regional, microdiálisis u otros dispositivos queda a discreción del centro y de acuerdo con sus pautas locales. En la medida de lo posible, estos datos deben guardarse electrónicamente para un análisis post-hoc.

   Una exploración CCT, así como una angiografía por sustracción digital convencional, una angiografía por TC o una angiografía por RM para evaluar el vasoespasmo en los vasos más grandes, se realiza de manera rutinaria entre los días 7 y 10 después de la hemorragia inicial, independientemente de la condición del paciente. En caso de sospecha clínica de vasoespasmo, se puede realizar una angiografía en cualquier momento. Si se realiza antes y el paciente no muestra deterioro clínico posterior, se omite la angiografía del día 7 al 10.

   Después de las imágenes cerebrovasculares del día 7 al 10, o el día 8 en caso de una angiografía anterior, se detiene el drenaje lumbar de LCR en el grupo LD. Puede llevarse a cabo sobre una base clínica, según se requiera.

   Cantidad y duración del drenaje de LCR Los pacientes aleatorizados al grupo de drenaje lumbar recibirán un drenaje diario de 120 ml de LCR, o 5 ml por hora durante siete días. Si es necesario drenar mayores cantidades de LCR por razones clínicas, como en pacientes con hidrocefalia, esto se realiza preferentemente a través de un drenaje ventricular externo.

   Se planea que el drenaje permanezca colocado hasta la angiografía de control del día 7 al 10 después de la hemorragia inicial. El investigador local puede decidir retirar el drenaje antes en pacientes totalmente movilizados sin necesidad clínica de drenaje de LCR. Sin embargo, el drenaje consecutivo no debe ser inferior a cuatro días para lograr un resultado de estudio válido. El drenaje de LCR lumbar puede prolongarse más allá de la angiografía de control según los requisitos clínicos. La cantidad de drenaje de LCR puede entonces ajustarse a las necesidades clínicas y no tiene más restricciones.

   Los pacientes asignados al azar al grupo de control no deben recibir un drenaje lumbar antes de la angiografía de control planificada que se realizará en los días 7 a 10 después de la HSA. Si el paciente desarrolla hidrocefalia y no se colocó EVD inicialmente para el drenaje del LCR, se puede instalar un drenaje lumbar a discreción del investigador local. Estos pacientes se analizan en el análisis por intención de tratar, pero no son adecuados para el análisis por protocolo.

3. Consentimiento para el estudio

   El consentimiento para la inclusión en el estudio se busca después de la explicación y el acuerdo para un tratamiento de aneurisma específico. Por lo tanto, a los pacientes capaces de dar su consentimiento para el tratamiento del aneurisma se les explican los detalles del estudio por sí mismos y pueden aceptar o no participar. Si un paciente es incapaz de dar su consentimiento para el tratamiento propuesto, el representante legal debe ser informado sobre las condiciones de las opciones de tratamiento y, posteriormente, sobre los detalles del estudio EARLYDRAIN. Un paciente puede ser aleatorizado si el representante legal da su consentimiento informado para el estudio, con base en la presunta voluntad del paciente. Si ni el paciente es capaz de dar su consentimiento informado ni un representante legal está disponible a tiempo, se puede solicitar la aprobación del estudio a un médico independiente que no participe en el tratamiento del paciente ni en el ensayo. En estos casos de consentimiento diferido, se debe establecer un representante legal lo antes posible, de acuerdo con la ley alemana. Tan pronto como se disponga de un representante legal y/o el paciente pueda volver a dar su consentimiento para el estudio, se le debe solicitar que dé su consentimiento informado. Si el paciente o su representante legal rechaza el consentimiento después de la inclusión por consejo de un médico independiente, no es posible que el paciente participe más en el estudio. En este caso, sin embargo, se le pide al paciente o a su representante legal que dé su consentimiento para la evaluación de los datos ya adquiridos.

4. Seguridad de los drenajes lumbares después de una HSA aneurismática

   En los tres estudios retrospectivos, la mortalidad fue menor en el grupo de drenaje lumbar. Ninguno de los estudios retrospectivos menciona complicaciones relacionadas con el procedimiento para los drenajes lumbares (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (resumen en DGNC 2009)). En pacientes con aumento de la presión intracraneal, el drenaje lumbar cuidadoso del LCR puede ser un posible tratamiento incluso en el caso de cisternas basales comprimidas (Tuettenberg et al). Hasta la fecha, no hay datos disponibles que indiquen un mayor riesgo de drenaje lumbar en un entorno de cuidados neurointensivos controlados.

5. Cobertura del seguro

Dado que el estudio EARLYDRAIN compara dos procedimientos estándar de drenaje de LCR después de una hemorragia subaracnoidea utilizados en la rutina clínica, no es necesario un seguro adicional del paciente para realizar el estudio. Las leyes alemanas §§ 40 a 42 Arzneimittelgesetz o §§ 20 a 23 Medizinproduktegesetz no son aplicables. Cualquier evento adverso hipotético de cualquiera de los tratamientos está cubierto por los contratos de tratamiento regulares que incluyen investigación clínica.