EARLYdrain - Resultat efter tidlig lumbal CSF-dræning i aneurysmal SAH (EARLYDRAIN)

1. Introduktion

   Patienter, der lider af aneurysmal subarachnoid blødning (SAH), er overvejende truet af to forskellige medicinske problemer. For det første kan de opleve en anden - og ofte mere alvorlig - blødning, og for det andet kan de få en sammentrækningsreaktion af de kar, der forsyner hjernen med blod, kaldet vasospasme.

   Det første problem løses ved hurtig cerebrovaskulær billeddannelse og efterfølgende behandling af den bristede aneurisme, hvilket forhindrer tilbagevendende blødninger. Aneurismebehandling kan udføres enten via kraniotomi og kirurgisk klipning af aneurismet eller med endovaskulære teknikker ved at okkludere aneurismen med små platinspiraler.

   Vasospasmen - det andet problem - er sværere at håndtere. En hypotese er, at udviklingen af ​​vasospasme er relateret til mængden af ​​blod i basalcisterne. Derfor forsøger en mulig strategi at fjerne dette blod så meget som muligt. Overdreven fjernelse af cerebral spinalvæske (CSF) via et eksternt ventrikulært dræn forhindrer vasospasme og kan føre til en højere forekomst af posthæmoragisk shuntafhængighed. Årsagen er, at blodet efter aneurysmal SAH pakkes tættere i basalcisterne, og derfor drænes kun CSF, som er lettere, fra ventriklerne. Som en alternativ fremgangsmåde foreslås anvendelse af et lumbalt dræn for at imødegå koagulering af blodet i basalcisterne. Tre retrospektive undersøgelser af patienter efter aneurysmal SAH, hvor den nyeste kun er tilgængelig som abstrakt, var i stand til at fastslå sikkerheden ved denne tilgang (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (abstrakt DGNC 2009)). En af de fuldt publicerede undersøgelser omhandlede vasospasmeprofylakse efter kirurgisk klipning, mens den anden blev udført hos patienter efter endovaskulær coiling. Alle undersøgelser førte til en markant formindsket forekomst af angiografisk vasospasme. Derfor er en prospektiv undersøgelse, der behandler effektiviteten af ​​denne nye terapeutiske tilgang, berettiget.

   Fokus for EARLYDRAIN-studiet er at undersøge effektiviteten af ​​anvendelse af lumbal dræning hos patienter med akut subarachnoidal blødning fra en cerebral aneurisme. Hypotesen er, at tidlig påføring af lumbal dræning efter aneurysmal SAH fører til en formindsket forekomst af cerebral vasospasme, vurderet ved digital subtraktionsangiografi, og et forbedret resultat, målt ved den modificerede Rankin-score, efter seks måneder.

2. Studieoversigt

   Patienter, der lider af aneurysmal SAH, behandles efter internationale standarder. Behandling af aneurisme sker efter det neurovaskulære team, der tager sig af en patient, og er ikke specificeret i undersøgelsesprotokollen. Al medicinsk behandling udføres i henhold til lokale retningslinjer og standard operationsprocedurer.

   Enhver patient, der opfylder inklusionskriterierne og ikke overtræder eksklusionskriterierne, kan deltage i EARLYDRAIN-undersøgelsen og blive randomiseret til enten at modtage et lumbaldræn eller ej, og dermed definere de to adskilte grupper LD og NoLD. For at forhindre for tidlig ruptur af aneurismet på grund af utilsigtet dræning, sker randomisering til undersøgelsen og eventuel placering af et lumbaldræn efter sikring af aneurismet ved den foretrukne metode. Enhver patient i LD-gruppen modtager et lumbaldræn under anæstesi, der kræves til aneurismebehandling. Dette skal udføres før antikoagulation eller anti-blodpladebehandling påbegyndes, hvilket nogle gange er berettiget efter endovaskulær coiling. En post-procedure CCT-scanning af hjernen udføres inden for 24 timer efter aneurismebehandling. I tilfælde af neurologisk forværring efter proceduren anbefales det kraftigt at udføre den opfølgende CCT-scanning så hurtigt som muligt.

   Hos patienter i LD-gruppen startes CSF-drænage via LD langsomt og støt med en hastighed på ca. 5 ml i timen efter den post-interventionelle CCT. Dette fører til en planlagt daglig dræning af cerebrospinalvæske på omkring 120 ml om dagen via lænden. Patienter i begge grupper kan få yderligere CSF-dræning via en ventrikulær enhed efter behov. Mængden af ​​CSF drænet via ventrikulær vej er i overensstemmelse med kliniske krav og ikke specificeret.

   For at lette nøjagtigheden af ​​dræningen anbefales regelmæssig drænkontrol hver anden time og standsning i tilfælde af overskydende dræning kraftigt af hovedefterforskerne. I tilfælde af neurologisk tilbagegang, der mistænkeligt er relateret til lumbaldrænet, lukkes drænet øjeblikkeligt og kan gradvist genstartes efter 12 til 24 timer efter at have udført en CCT-scanning.

   Hvis den post-procedureelle CCT eller enhver anden opfølgende CCT-scanning viser manglende basalcisterner eller tegn på truende herniation, må lumbal CSF-diversering i LD-gruppen ikke udføres. Det kan stadig være muligt forsigtigt at dræne CSF via lænden (Tuettenberg et al.), men dette er efter den lokale efterforskers skøn og anbefales ikke.

   Hos patienter, der har behov for sedation og mekanisk ventilation, enten på grund af neurologisk svækkelse eller på anden måde, er intrakraniel trykmonitorering obligatorisk. Dette kan udføres i henhold til lokal politik enten med parenkymale eller ventrikulære anordninger. Hvis det intrakranielle tryk overstiger 20 mmHg, skal yderligere CSF-dræning via lænden afbrydes, indtil ICP igen er under 20 mmHg. Forsigtig cerebrospinalvæske dræning via lænden kan stadig være mulig i tilfælde af højt intrakranielt tryk (Tuettenberg et al), men er efter den lokale efterforskers skøn.

   Yderligere neuromonitorering med TCD, EEG, iltning af hjernevæv, jugular bulb-oxymetri, regional cerebral blodgennemstrømning, mikrodialyse eller andre enheder er efter centrets skøn og i henhold til dets lokale retningslinjer. Disse data bør så vidt muligt gemmes elektronisk til post-hoc analyse.

   En CCT-scanning samt konventionel digital subtraktionsangiografi, CT-angiografi eller MR-angiografi til vurdering af vasospasme i de større kar udføres rutinemæssigt på dag 7 til 10 efter den indledende blødning, uanset patientens tilstand. Ved klinisk mistanke om vasospasme kan angiografi udføres til enhver tid. Hvis det udføres tidligere, og patienten ikke viser nogen klinisk forværring derefter, udelades angiografien på dag 7 til 10.

   Efter cerebrovaskulær billeddannelse på dag 7 til 10, eller dag 8 i tilfælde af en tidligere angiografi, stoppes lumbaldræningen af ​​CSF i LD-gruppen. Det kan efter behov forfølges på et klinisk grundlag.

   Mængde og varighed af CSF-drænage Patienter, der er randomiseret til lumbal-drænagegruppen, skal modtage en daglig dræning på 120 ml CSF eller 5 ml i timen i syv dage. Hvis større mængder CSF skal drænes af kliniske årsager som hos patienter med hydrocephalus, udføres dette fortrinsvis via eksternt ventrikulært dræn.

   Drænet er planlagt til at forblive på plads indtil kontrolangiografien på dag 7 til 10 efter den indledende blødning. Den lokale investigator kan beslutte at fjerne drænet tidligere hos patienter, der er fuldt mobiliseret uden klinisk nødvendighed af CSF-dræning. Konsekutiv dræning bør dog ikke være mindre end fire dage for at opnå et gyldigt undersøgelsesresultat. Lumbal CSF-drænage kan forlænges ud over kontrolangiografien efter klinisk behov. Mængden af ​​CSF-dræning kan derefter justeres til kliniske behov og har ingen yderligere begrænsninger.

   Patienter randomiseret til kontrolgruppen bør ikke modtage et lumbaldræn før den planlagte kontrolangiografi, der skal udføres på dag 7 til 10 efter SAH. Hvis patienten udvikler hydrocephalus, og der oprindeligt ikke blev anbragt nogen EVD til cerebrospinalvæske-dræning, kan der installeres et lumbaldræn efter den lokale efterforskers skøn. Disse patienter analyseres i intention-to-treat-analysen, men er ikke egnede til pr-protokolanalyse.

3. Samtykke til undersøgelsen

   Samtykke til undersøgelsesinddragelse søges efter forklaring og samtykke til en konkret aneurismebehandling. Patienter, der er i stand til at give samtykke til aneurismebehandlingen, får således selv forklaret undersøgelsesdetaljerne, og de kan måske ikke acceptere at deltage. Hvis en patient ikke er i stand til at give samtykke til den foreslåede behandling, skal den juridiske repræsentant informeres om betingelserne for behandlingsvalg og efterfølgende om detaljerne i EARLYDRAIN-undersøgelsen. En patient kan randomiseres, hvis den juridiske repræsentant giver informeret samtykke til undersøgelsen, baseret på patientens formodede vilje. Hvis hverken patienten er i stand til at give informeret samtykke, eller en juridisk repræsentant er tilgængelig i tide, kan en uafhængig læge, der ikke er involveret i patientens behandling eller i forsøget, blive bedt om godkendelse af undersøgelsen. I disse tilfælde af udskudt samtykke skal der etableres en juridisk repræsentant så hurtigt som muligt i henhold til tysk lov. Så snart en juridisk repræsentant er tilgængelig, og/eller patienten igen er i stand til at give sit samtykke til undersøgelsen, skal han eller hun anmodes om at give informeret samtykke. Hvis patienten eller hans/hendes juridiske repræsentant nægter samtykke efter optagelse efter råd fra en uafhængig læge, er det ikke muligt at deltage yderligere i undersøgelsen af ​​patienten. I dette tilfælde bliver patienten eller hans/hendes juridiske repræsentant dog bedt om at give samtykke til vurdering af allerede indhentede data.

4. Sikkerhed af lumbal dræn efter aneurysmal SAH

   I alle tre retrospektive undersøgelser var dødeligheden lavere i gruppen med lumbal dræning. Ingen af ​​de retrospektive undersøgelser nævner procedurerelaterede komplikationer til lumbaldræn (Klimo et al., Kwon et al., Tizi et al. (resumé af DGNC 2009)). Hos patienter med øget intrakranielt tryk kan omhyggelig lumbal dræning af CSF være en mulig behandling selv i tilfælde af komprimerede basalcisterner (Tuettenberg et al.). Til dato er der ingen tilgængelige data, der indikerer en øget risiko for lumbal dræning i et kontrolleret neurointensivt plejemiljø.

5. Forsikringsdækning

Da EARLYDRAIN-undersøgelsen sammenligner to standardprocedurer for CSF-dræning efter subaraknoidal blødning anvendt i klinisk rutine, er det ikke nødvendigt med yderligere patientforsikring for at udføre undersøgelsen. Tyske love §§ 40 til 42 Arzneimittelgesetz eller §§ 20 til 23 Medizinproduktegesetz er ikke gældende. Eventuelle hypotetiske bivirkninger ved begge behandlinger er dækket af de almindelige behandlingskontrakter, som omfatter klinisk forskning.