EARLYdrain - Lopputulos varhaisen lannerangan CSF-vuototuksen jälkeen aneurysmaalisessa SAH:ssa (EARLYDRAIN)

1. Johdanto

   Potilaita, jotka kärsivät aneurysmaalisesta subarachnoidisesta verenvuodosta (SAH), uhkaavat pääasiassa kaksi erillistä lääketieteellistä ongelmaa. Ensinnäkin he voivat kokea toisen - ja usein vakavamman - verenvuodon, ja toiseksi he voivat kärsiä aivoihin verta toimittavien suonien supistumisreaktiosta, jota kutsutaan vasospasmiksi.

   Ensimmäinen ongelma ratkaistaan ​​nopealla aivoverenkierron kuvantamisella ja sitä seuraavalla repeytyneen aneurysman hoidolla, mikä estää toistuvan verenvuodon. Aneurysmahoito voidaan suorittaa joko kraniotomialla ja aneurysman leikkausleikkauksella tai endovaskulaarisilla tekniikoilla tukkimalla aneurysma pienillä platinakierteillä.

   Vasospasmi - toinen ongelma - on vaikeampi käsitellä. Hypoteesi on, että vasospasmin kehittyminen liittyy tyvisäiliöissä olevan veren määrään. Siksi mahdollinen strategia yrittää poistaa tämän veren niin paljon kuin mahdollista. Liiallinen aivo-selkäydinnesteen (CSF) poistaminen ulkoisen ventricular drainin kautta epäonnistuu estämään vasospasmia ja voi johtaa lisääntyneeseen posthemorragiseen shunttiriippuvuuteen. Syynä on se, että aneurysmaalisen SAH:n jälkeen veri on pakattu tiheämmin tyvisäiliöihin ja siksi vain CSF, joka on kevyempi, poistuu kammioista. Vaihtoehtoisena lähestymistapana ehdotetaan lanneradan käyttöä veren hyytymisen korjaamiseksi tyvisäiliöissä. Kolme retrospektiivistä tutkimusta potilailla aneurysmaalisen SAH:n jälkeen, joista uusin oli saatavilla vain abstraktina, pystyivät osoittamaan tämän lähestymistavan turvallisuuden (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (tiivistelmä DGNC 2009)). Yksi täysin julkaistuista tutkimuksista käsitteli vasospasmin ehkäisyä leikkauksen jälkeen, kun taas toinen tehtiin potilaille endovaskulaarisen kiertymisen jälkeen. Kaikki tutkimukset johtivat angiografisen vasospasmin ilmaantuvuuden huomattavaan vähenemiseen. Siksi tulevaisuudentutkimus tämän uuden terapeuttisen lähestymistavan tehosta on perusteltua.

   EARLYDRAIN-tutkimuksen painopisteenä on selvittää lanneradan käytön tehokkuutta potilailla, joilla on akuutti subarachnoidaalinen verenvuoto aivovaltimotautista. Hypoteesi on, että lanneradan varhainen käyttö aneurysmaalisen SAH:n jälkeen johtaa aivojen vasospasmin esiintyvyyden vähenemiseen, mikä on arvioitu digitaalisella vähennysangiografialla, ja parantuneeseen lopputulokseen mitattuna modifioidulla Rankin-pisteellä kuuden kuukauden kuluttua.

2. Tutkimuksen pääpiirteet

   Aneurysmaalista SAH:sta kärsiviä potilaita hoidetaan kansainvälisten standardien mukaisesti. Aneurysman hoito on potilasta hoitavan neurovaskulaarisen tiimin harkinnan mukaan, eikä sitä ole määritelty tutkimusprotokollassa. Kaikki lääketieteelliset hoidot suoritetaan paikallisten ohjeiden ja standardien toimintaohjeiden mukaisesti.

   Jokainen potilas, joka täyttää sisällyttämiskriteerit ja ei riko poissulkemiskriteerejä, voi osallistua EARLYDRAIN-tutkimukseen ja satunnaistetaan joko saamaan lannerangan dreenin tai ei, mikä määrittelee kaksi erillistä ryhmää LD ja NoLD. Aneurysman ennenaikaisen repeämisen estämiseksi vahingossa tapahtuvasta tyhjennystapauksesta satunnaistetaan tutkimukseen ja mahdollisesti sijoitetaan lannerangan drenaatti sen jälkeen, kun aneurysma on varmistettu suositeltavalla menetelmällä. Jokainen LD-ryhmän potilas saa aneurysmahoitoon tarvittavan anestesian aikana lannerangan dreenin. Tämä on tehtävä ennen antikoagulaatio- tai verihiutaleiden vastaisen hoidon aloittamista, mikä on joskus perusteltua endovaskulaarisen kiertymisen jälkeen. Aivojen toimenpiteen jälkeinen CCT-skannaus tehdään 24 tunnin sisällä aneurysman hoidosta. Mikäli toimenpiteen jälkeen ilmenee neurologisia oireita, on erittäin suositeltavaa suorittaa CCT-seuranta mahdollisimman pian.

   LD-ryhmän potilailla aivo-selkäydinnesteen poisto käynnistetään LD:n kautta hitaasti ja tasaisesti nopeudella noin 5 ml tunnissa interventiojälkeisen CCT:n jälkeen. Tämä johtaa suunnitellun päivittäisen CSF:n tyhjennykseen, joka on noin 120 ml päivässä lannerangan kautta. Molempien ryhmien potilaat voivat saada tarvittaessa ylimääräistä aivo-selkäydinnestettä ventrikulaarisen laitteen kautta. Kammiota pitkin valutetun CSF:n määrä on kliinisen vaatimuksen mukainen, eikä sitä ole määritelty.

   Tyhjennystarkkuuden helpottamiseksi päätutkijat suosittelevat vahvasti säännöllistä vedenpoiston valvontaa joka toinen tunti ja pysäyttämistä liiallisen kuivatuksen sattuessa. Jos neurologinen heikkeneminen epäillään liittyvän lannerangan drenaatioon, dreeni suljetaan välittömästi ja se voidaan käynnistää asteittain uudelleen 12–24 tunnin kuluttua CCT-skannauksen jälkeen.

   Jos toimenpiteen jälkeisessä CCT-kuvassa tai muussa seurannassa CCT-kuvauksessa tyvisäiliöt puuttuvat tai merkkejä uhkaavasta herniaatiosta, lannerangan CSF-ohjausta LD-ryhmässä ei tehdä. Saattaa silti olla mahdollista tyhjentää CSF huolellisesti lannerangan kautta (Tuettenberg et al), mutta tämä on paikallisen tutkijan harkinnan varassa, eikä sitä suositella.

   Potilailla, jotka tarvitsevat sedaatiota ja mekaanista ventilaatiota joko neurologisen heikon tai muun vuoksi, kallonsisäisen paineen seuranta on pakollista. Tämä voidaan tehdä paikallisten käytäntöjen mukaisesti joko parenkymaalisilla tai kammiolaitteilla. Jos kallonsisäinen paine ylittää 20 mmHg, aivo-selkäydinnesteen poisto lannerangan kautta on keskeytettävä, kunnes ICP on jälleen alle 20 mmHg. Huolellinen CSF:n tyhjennys lannerangan kautta saattaa silti olla mahdollista korkean kallonsisäisen paineen tapauksessa (Tuettenberg et al), mutta se on paikallisen tutkijan harkinnan mukaan.

   Neuromonitoroinnin jatkaminen TCD:llä, EEG:llä, aivokudoksen hapetuksella, kaulabulboksimetrialla, alueellisella aivoverenkierrolla, mikrodialyysillä tai muilla laitteilla on keskuksen harkinnan mukaan ja sen paikallisten ohjeiden mukaisesti. Nämä tiedot tulisi mahdollisuuksien mukaan tallentaa sähköisesti post-hoc-analyysiä varten.

   CCT-skannaus sekä tavanomainen digitaalinen vähennysangiografia, CT-angiografia tai MR-angiografia vasospasmin arvioimiseksi suuremmissa verisuonissa suoritetaan rutiininomaisesti 7-10 päivänä ensimmäisen verenvuodon jälkeen potilaan tilasta riippumatta. Jos kliinisesti epäillään vasospasmia, angiografia voidaan tehdä milloin tahansa. Jos se tehdään aikaisemmin eikä potilas osoita kliinistä heikkenemistä sen jälkeen, angiografia päivinä 7-10 jätetään pois.

   Aivoverenkierron kuvantamisen jälkeen 7.–10. päivänä tai 8. päivänä, jos angiografia on aikaisempi, CSF:n lannerangan vedenpoisto lopetetaan LD-ryhmässä. Sitä voidaan harjoittaa kliinisesti tarpeen mukaan.

   Aivo-selkäydinnesteen drenoinnin määrä ja kesto Potilaat, jotka on satunnaistettu lannerangan drenaatioryhmään, saavat päivittäin 120 ml aivo-selkäydinnestettä eli 5 ml tunnissa seitsemän päivän ajan. Jos kliinisistä syistä on tyhjennettävä suurempia määriä aivo-selkäydinnestettä, kuten vesipääpotilailla, tämä suoritetaan mieluiten ulkoisen kammiovalujen kautta.

   Dreenin on suunniteltu pysyvän paikallaan kontrolliangiografiaan asti 7-10 päivänä alkuperäisen verenvuodon jälkeen. Paikallinen tutkija voi päättää poistaa dreenin aikaisemmin potilailta, jotka ovat täysin mobilisoituneita ilman kliinistä tarvetta aivo-selkäydinnesteen poistoon. Peräkkäisen vedenpoiston tulee kuitenkin olla vähintään neljä päivää pätevän tutkimustuloksen saavuttamiseksi. Lanne-CSF:n drenaatio voidaan pidentää kontrolliangiografiaa pidemmälle kliinisen tarpeen mukaan. Aivo-selkäydinnesteen poistumisen määrä voidaan sitten säätää kliinisten tarpeiden mukaan, eikä siihen ole muita rajoituksia.

   Kontrolliryhmään satunnaistetut potilaat eivät saa saada lannerangan dreeniä ennen suunniteltua kontrolliangiografiaa, joka suoritetaan päivänä 7–10 SAH:n jälkeen. Jos potilaalle kehittyy vesipää, eikä EVD:tä asetettu alun perin CSF:n tyhjennykseen, lannerangan dreeni voidaan asentaa paikallisen tutkijan harkinnan mukaan. Nämä potilaat analysoidaan hoitotarkoituksen analyysissä, mutta ne eivät sovellu protokollakohtaiseen analyysiin.

3. Suostumus tutkimukseen

   Suostumus tutkimukseen osallistumiselle haetaan selityksen ja suostumuksen jälkeen tietylle aneurysmahoidolle. Siten potilaat, jotka pystyvät suostumaan aneurysman hoitoon, saavat itse selvitettyä tutkimuksen yksityiskohdat ja voivat suostua tai olla suostumatta osallistumaan. Jos potilas ei voi suostua ehdotettuun hoitoon, lailliselle edustajalle tulee tiedottaa hoitovalinnan ehdoista ja sen jälkeen EARLYDRAIN-tutkimuksen yksityiskohdista. Potilas voidaan satunnaistaa, jos laillinen edustaja antaa tietoisen suostumuksen tutkimukseen perustuen potilaan oletettuun tahtoon. Jos potilas ei pysty antamaan tietoon perustuvaa suostumusta eikä laillista edustajaa ole ajoissa paikalla, voidaan pyytää lupaa tutkimukseen riippumattomalta lääkäriltä, ​​joka ei osallistu potilaan hoitoon tai tutkimukseen. Näissä lykätyn suostumuksen tapauksissa laillinen edustaja on perustettava mahdollisimman pian Saksan lainsäädännön mukaisesti. Heti kun laillinen edustaja on saatavilla ja/tai potilas pystyy jälleen antamaan suostumuksensa tutkimukseen, häntä on pyydettävä antamaan tietoinen suostumus. Jos potilas tai hänen laillinen edustajansa kieltäytyy suostumuksesta riippumattoman lääkärin ohjeiden mukaan, potilas ei voi osallistua jatkotutkimuksiin. Tällöin potilasta tai hänen laillista edustajaansa pyydetään kuitenkin antamaan suostumus jo hankittujen tietojen arvioimiseen.

4. Alaselän dreenien turvallisuus aneurysmaalisen SAH:n jälkeen

   Kaikissa kolmessa retrospektiivisessä tutkimuksessa kuolleisuus oli pienempi lanneradan poistoryhmässä. Yhdessäkään retrospektiivisessä tutkimuksessa ei mainita lanneradan toimenpiteisiin liittyviä komplikaatioita (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (tiivistelmä DGNC:ssä 2009)). Potilailla, joilla on kohonnut kallonsisäinen paine, CSF:n huolellinen lannerangan tyhjennys voi olla mahdollinen hoito jopa puristettujen tyvisäiliöiden tapauksessa (Tuettenberg et al.). Toistaiseksi ei ole saatavilla tietoja, jotka osoittaisivat lisääntynyttä lannerangan vedenpoistoriskiä kontrolloidussa neurointensiivihoitoympäristössä.

5. Vakuutuksen kattavuus

Koska EARLYDRAIN-tutkimuksessa verrataan kahta kliinisessä rutiinissa käytettyä subarachnoidaalisen verenvuodon jälkeistä aivo-selkäydinnesteen poistomenetelmää, tutkimuksen suorittamiseen ei tarvita ylimääräistä potilasvakuutusta. Saksan lakeja §§ 40–42 Arzneimittelgesetz tai §§ 20–23 Medizinproduktegesetz ei sovelleta. Jommankumman hoidon hypoteettiset haittatapahtumat kuuluvat tavanomaisten hoitosopimusten piiriin, jotka sisältävät kliinistä tutkimusta.