EARLYdrain - Résultat après un drainage lombaire précoce du LCR dans l'HSA anévrismale (EARLYDRAIN)

1. Introduction

   Les patients souffrant d'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (HSA) sont principalement menacés par deux problèmes médicaux distincts. Premièrement, ils peuvent subir une deuxième hémorragie, souvent plus grave, et deuxièmement, ils peuvent souffrir d'une réaction de constringence des vaisseaux alimentant le cerveau en sang, appelée vasospasme.

   Le premier problème est résolu par une imagerie cérébrovasculaire rapide et un traitement ultérieur de l'anévrisme rompu, empêchant ainsi une hémorragie récurrente. Le traitement de l'anévrisme peut être effectué soit par craniotomie et clippage chirurgical de l'anévrisme, soit par des techniques endovasculaires en obstruant l'anévrisme avec de petites bobines de platine.

   Le vasospasme - le deuxième problème - est plus difficile à gérer. Une hypothèse est que le développement du vasospasme est lié à la quantité de sang dans les citernes basales. Par conséquent, une stratégie possible tente d'éliminer au maximum ce sang. L'élimination excessive de liquide céphalo-rachidien (LCR) via un drain ventriculaire externe ne parvient pas à prévenir le vasospasme et peut entraîner une incidence plus élevée de dépendance au shunt posthémorragique. La raison en est qu'après l'HSA anévrismale, le sang est plus dense dans les citernes basales et donc seul le LCR, étant plus léger, est drainé des ventricules. Comme approche alternative, l'application d'un drain lombaire est proposée pour traiter la coagulation du sang dans les citernes basales. Trois études rétrospectives chez des patients après HSA anévrismal, la plus récente n'étant disponible qu'en abstract, ont pu établir la sécurité de cette approche (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (abstract DGNC 2009)). L'une des études entièrement publiées portait sur la prophylaxie des vasospasmes après un écrêtage chirurgical, tandis que l'autre a été réalisée chez des patients après un enroulement endovasculaire. Toutes les études ont conduit à une incidence nettement réduite de vasospasme angiographique. Par conséquent, une étude prospective portant sur l'efficacité de cette nouvelle approche thérapeutique est justifiée.

   L'objectif de l'étude EARLYDRAIN est d'examiner l'efficacité de l'application du drainage lombaire chez les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë due à un anévrisme cérébral. L'hypothèse est que l'application précoce du drainage lombaire après une HSA anévrismale entraîne une diminution de l'incidence de vasospasme cérébral, évaluée par angiographie numérique par soustraction, et une amélioration des résultats, mesurée par le score de Rankin modifié, à six mois.

2. Plan d'étude

   Les patients souffrant d'HSA anévrismale sont traités selon les normes internationales. Le traitement de l'anévrisme est à la discrétion de l'équipe neurovasculaire prenant en charge un patient et non spécifié par le protocole de l'étude. Tous les traitements médicaux sont effectués conformément aux directives locales et aux procédures opératoires standard.

   Tout patient répondant aux critères d'inclusion et ne violant pas les critères d'exclusion peut participer à l'étude EARLYDRAIN et être randomisé pour recevoir ou non un drain lombaire, définissant ainsi les deux groupes distincts LD et NoLD. Pour prévenir la rupture prématurée de l'anévrisme due à un drainage accidentel, la randomisation dans l'étude et la mise en place éventuelle d'un drain lombaire ont lieu après avoir sécurisé l'anévrisme par la méthode préférée de choix. Tout patient du groupe LD reçoit un drain lombaire pendant l'anesthésie nécessaire au traitement de l'anévrisme. Ceci doit être effectué avant l'instauration d'une anticoagulation ou d'un traitement antiplaquettaire, ce qui est parfois justifié après un enroulement endovasculaire. Un scanner CCT post-procédural du cerveau est effectué dans les 24 heures suivant le traitement de l'anévrisme. En cas d'aggravation neurologique après la procédure, il est fortement recommandé d'effectuer le contrôle CCT de suivi dès que possible.

   Chez les patients du groupe LD, le drainage du LCR est démarré via LD lentement et régulièrement à un débit d'environ 5 ml par heure après le CCT post-interventionnel. Cela conduit à un drainage quotidien planifié du LCR d'environ 120 ml par jour par voie lombaire. Les patients des deux groupes peuvent recevoir un drainage supplémentaire du LCR via un dispositif ventriculaire selon les besoins. La quantité de LCR drainé par voie ventriculaire est conforme aux exigences cliniques et non spécifiée.

   Pour faciliter la précision du drainage, un contrôle régulier du drainage toutes les deux heures et un arrêt en cas de drainage excessif sont fortement recommandés par les investigateurs principaux. En cas de déclin neurologique suspecté lié au drainage lombaire, le drain est fermé immédiatement et peut être réactivé progressivement au bout de 12 à 24 heures, après avoir réalisé un scanner CCT.

   Si le CCT post-procédural ou tout autre scanner CCT de suivi montre l'absence de citernes basales ou tout signe de menace de hernie, la dérivation lombaire du LCR dans le groupe LD ne doit pas être effectuée. Il peut toujours être possible de drainer soigneusement le LCR par la voie lombaire (Tuettenberg et al), mais cela est à la discrétion de l'investigateur local et n'est pas recommandé.

   Chez les patients nécessitant une sédation et une ventilation mécanique, en raison d'une atteinte neurologique ou autre, la surveillance de la pression intracrânienne est obligatoire. Ceci peut être effectué selon la politique locale avec des dispositifs parenchymateux ou ventriculaires. Si la pression intracrânienne dépasse 20 mmHg, la poursuite du drainage du LCR par voie lombaire doit être interrompue jusqu'à ce que la PIC soit à nouveau inférieure à 20 mmHg. Un drainage soigneux du LCR par voie lombaire peut encore être possible en cas de pression intracrânienne élevée (Tuettenberg et al), mais est à la discrétion de l'investigateur local.

   Une surveillance neurologique supplémentaire avec TCD, EEG, oxygénation des tissus cérébraux, oxymétrie du bulbe jugulaire, débit sanguin cérébral régional, microdialyse ou autres dispositifs est à la discrétion du centre et conformément à ses directives locales. Dans la mesure du possible, ces données doivent être sauvegardées électroniquement pour une analyse a posteriori.

   Un scanner CCT ainsi qu'une angiographie par soustraction numérique conventionnelle, une angiographie CT ou une angiographie IRM pour l'évaluation du vasospasme dans les gros vaisseaux sont systématiquement effectués du 7e au 10e jour après l'hémorragie initiale, quel que soit l'état du patient. En cas de suspicion clinique de vasospasme, une angiographie peut être réalisée à tout moment. Si elle est réalisée plus tôt et que le patient ne présente aucune détérioration clinique par la suite, l'angiographie des jours 7 à 10 est omise.

   Après imagerie vasculaire cérébrale à J7 à J10, ou à J8 en cas d'angiographie antérieure, le drainage lombaire du LCR est arrêté dans le groupe LD. Il peut être poursuivi sur une base clinique, au besoin.

   Volume et durée du drainage du LCR Les patients randomisés dans le groupe de drainage lombaire recevront un drainage quotidien de 120 ml de LCR, soit 5 ml par heure pendant sept jours. Si des quantités plus importantes de LCR doivent être drainées pour des raisons cliniques, comme chez les patients atteints d'hydrocéphalie, cela est de préférence effectué via un drain ventriculaire externe.

   Le drain est prévu pour rester en place jusqu'à l'angiographie de contrôle au jour 7 à 10 après l'hémorragie initiale. L'investigateur local peut décider de retirer le drain plus tôt chez les patients complètement mobilisés sans nécessité clinique de drainage du LCR. Cependant, le drainage consécutif ne doit pas durer moins de quatre jours pour obtenir un résultat d'étude valide. Le drainage lombaire du LCR peut être prolongé au-delà de l'angiographie de contrôle selon les besoins cliniques. La quantité de drainage du LCR peut alors être ajustée aux besoins cliniques et ne subit aucune autre restriction.

   Les patients randomisés dans le groupe témoin ne doivent pas recevoir de drain lombaire avant l'angiographie de contrôle prévue qui doit être réalisée du 7e au 10e jour après l'HSA. Si le patient développe une hydrocéphalie et qu'aucun EVD n'a été placé initialement pour le drainage du LCR, un drain lombaire peut être installé à la discrétion de l'investigateur local. Ces patients sont analysés dans l'analyse en intention de traiter, mais ne conviennent pas à l'analyse per protocole.

3. Consentement à l'étude

   Le consentement à l'inclusion dans l'étude est demandé après explication et accord sur un traitement spécifique de l'anévrisme. Ainsi, les patients capables de consentir au traitement de l'anévrisme se font expliquer eux-mêmes les détails de l'étude et peuvent ou non accepter d'y participer. Si un patient est incapable de consentir au traitement proposé, le représentant légal doit être informé sur les conditions des choix de traitement et ensuite, sur les détails de l'étude EARLYDRAIN. Un patient peut être randomisé si le représentant légal donne son consentement éclairé à l'étude, sur la base de la volonté présumée du patient. Si ni le patient n'est capable de donner un consentement éclairé ni un représentant légal n'est disponible en temps utile, un médecin indépendant non impliqué dans le traitement du patient ni dans l'essai peut être sollicité pour l'approbation de l'étude. Dans ces cas de consentement différé, un représentant légal doit être désigné dès que possible, conformément à la loi allemande. Dès qu'un représentant légal est disponible et/ou que le patient est à nouveau capable de consentir à l'étude, il doit être invité à donner son consentement éclairé. Si le patient ou son représentant légal refuse son consentement après l'inclusion sur l'avis d'un médecin indépendant, aucune autre participation à l'étude du patient n'est possible. Dans ce cas, cependant, le patient ou son représentant légal sont invités à donner leur consentement pour l'évaluation des données déjà acquises.

4. Sécurité des drains lombaires après HSA anévrismal

   Dans les trois études rétrospectives, la mortalité était plus faible dans le groupe de drainage lombaire. Aucune des études rétrospectives ne fait état de complications liées à la procédure pour les drains lombaires (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (résumé à la DGNC 2009)). Chez les patients présentant une pression intracrânienne accrue, un drainage lombaire soigneux du LCR peut être un traitement possible même en cas de citernes basales comprimées (Tuettenberg et al). À ce jour, il n'existe aucune donnée disponible indiquant un risque accru de drainage lombaire dans un environnement de soins neurointensifs contrôlés.

5. Couverture d'assurance

Comme l'étude EARLYDRAIN compare deux procédures standard de drainage du LCR après une hémorragie sous-arachnoïdienne utilisées en routine clinique, aucune assurance patient supplémentaire n'est nécessaire pour réaliser l'étude. Les lois allemandes §§ 40 à 42 Arzneimittelgesetz ou §§ 20 à 23 Medizinproduktegesetz ne sont pas applicables. Tout événement indésirable hypothétique de l'un ou l'autre traitement est couvert par les contrats de traitement réguliers qui incluent la recherche clinique.