EARLYdrain – Eredmény a korai ágyéki CSF-elvezetés után aneurysmális SAH-ban (EARLYDRAIN)

1. Bevezetés

   Az aneurizmális subarachnoidális vérzésben (SAH) szenvedő betegeket túlnyomórészt két különböző egészségügyi probléma fenyegeti. Először is előfordulhat egy második - és gyakran súlyosabb - vérzés, másodszor pedig az agyat vérrel ellátó erek összehúzódási reakciója, az úgynevezett érgörcs.

   Az első problémát a gyors cerebrovascularis képalkotás, majd a felszakadt aneurizma ezt követő kezelése oldja meg, megelőzve ezzel a visszatérő vérzést. Az aneurizma kezelése történhet craniotomiával és az aneurizma műtéti levágásával, vagy endovaszkuláris technikákkal az aneurizma kis platinatekercsekkel történő elzárásával.

   Az érgörcs – a második probléma – nehezebben kezelhető. Az a hipotézis, hogy a vasospasmus kialakulása a bazális ciszternákban lévő vér mennyiségével függ össze. Ezért egy lehetséges stratégia megpróbálja eltávolítani ezt a vért, amennyire csak lehetséges. Az agy-gerincvelői folyadék (CSF) túlzott eltávolítása külső kamrai drénen keresztül nem akadályozza meg a vasospasmust, és a poszthemorrhagiás shunt-függőség gyakoribb előfordulásához vezethet. Ennek az az oka, hogy az aneurizmális SAH után a vér sűrűbben tömődik a bazális ciszternákban, és ezért csak a CSF, mivel könnyebb, távozik a kamrákból. Alternatív megközelítésként lumbális drén alkalmazása javasolt a bazális ciszternákban lévő véralvadás kezelésére. Három, aneurizmális SAH utáni betegeken végzett retrospektív vizsgálat, amelyek közül a legújabb csak absztrakt formában érhető el, igazolta ennek a megközelítésnek a biztonságosságát (Klimo et al, Kwon és mtsai, Tizi et al (absztrakt DGNC 2009)). A teljes körűen publikált tanulmányok egyike a sebészeti levágás utáni érgörcsprofilaxissal foglalkozott, míg a másikat endovaszkuláris tekercselés utáni betegeknél végezték. Minden vizsgálat az angiográfiás érgörcs előfordulási gyakoriságának jelentős csökkenéséhez vezetett. Ezért indokolt egy prospektív tanulmány, amely ennek az új terápiás megközelítésnek a hatékonyságát vizsgálja.

   Az EARLYDRAIN vizsgálat középpontjában az ágyéki drenázs alkalmazásának hatékonyságának vizsgálata áll agyi aneurysmából származó akut subarachnoidális vérzésben szenvedő betegeknél. A hipotézis az, hogy az aneurizmális SAH után az ágyéki drenázs korai alkalmazása az agyi érgörcsök előfordulási gyakoriságának csökkenéséhez vezet, amint azt digitális kivonásos angiográfiával értékelték, és hat hónap elteltével a módosított Rankin-pontszám alapján javult az eredmény.

2. Tanulmányi vázlat

   Az aneurizmális SAH-ban szenvedő betegek kezelése a nemzetközi szabványok szerint történik. Az aneurizma kezelését a pácienst ápoló neurovaszkuláris team belátása szerint végzi, és a vizsgálati protokoll nem írja elő. Minden orvosi kezelést a helyi irányelvek és szabványos működési eljárások szerint végeznek.

   Bármely beteg, aki megfelel a felvételi kritériumoknak, és nem sérti meg a kizárási kritériumokat, részt vehet az EARLYDRAIN vizsgálatban, és randomizálható, hogy kapjon lumbális drenázst vagy sem, így meghatározva a két különálló csoportot: LD és NoLD. Az aneurizma véletlen kiürülése miatti idő előtti repedésének megelőzése érdekében az aneurizma kívánt módszerrel történő rögzítése után véletlenszerű besorolást kell végezni a vizsgálatba, és végül lumbalis drenát kell elhelyezni. Az LD-csoportba tartozó bármely beteg ágyéki drént kap az aneurizma kezeléséhez szükséges érzéstelenítés során. Ezt a véralvadásgátló vagy thrombocyta-aggregáció elleni terápia megkezdése előtt kell elvégezni, ami esetenként endovaszkuláris coiling után indokolt. Az agy műtét utáni CCT-vizsgálatát az aneurizma kezelését követő 24 órán belül végezzük. Bármilyen neurológiai állapotromlás esetén a beavatkozást követően erősen javasolt a CCT-vizsgálat mielőbbi elvégzése.

   Az LD-csoportba tartozó betegeknél a CSF-elvezetés LD-n keresztül lassan és folyamatosan, körülbelül 5 ml/óra sebességgel indul meg a beavatkozás utáni CCT után. Ez a tervezett napi CSF körülbelül napi 120 ml-es elvezetéséhez vezet ágyéki úton. Mindkét csoportban a betegek szükség szerint további CSF-elvezetést kaphatnak kamrai eszközön keresztül. A kamrai úton elszívott CSF mennyisége a klinikai követelményeknek megfelelő, és nincs meghatározva.

   A vízelvezetés pontosságának elősegítése érdekében a vezető kutatók erősen javasolják a rendszeres, kétóránkénti vízelvezetés-ellenőrzést és a túlzott vízelvezetés esetén a leállítást. Az ágyéki drenázással gyanúsan összefüggő neurológiai leépülés esetén a drént azonnal lezárjuk, és 12-24 óra elteltével fokozatosan újraindítható a CCT vizsgálat elvégzése után.

   Ha a műtét utáni CCT vagy bármely más utólagos CCT vizsgálat hiányzó bazális ciszternákat vagy fenyegető sérvre utaló jeleket mutat, az ágyéki CSF-eltérítést az LD csoportban nem szabad elvégezni. Még mindig kivitelezhető a cerebrospinalis folyadék gondos leeresztése az ágyéki úton (Tuettenberg et al), de ez a helyi vizsgáló döntése alapján történik, és nem ajánlott.

   Azoknál a betegeknél, akiknek nyugtatásra és gépi lélegeztetésre van szükségük akár neurológiai károsodás miatt, akár egyéb módon, a koponyaűri nyomás monitorozása kötelező. Ez a helyi szabályok szerint végrehajtható parenchymalis vagy kamrai eszközökkel. Ha az intracranialis nyomás meghaladja a 20 Hgmm-t, a lumbális úton történő további CSF-elvezetést meg kell szakítani, amíg az ICP ismét 20 Hgmm alá nem esik. Magas koponyaűri nyomás esetén továbbra is megvalósítható lehet a lumbális úton történő gondos liquor-elvezetés (Tuettenberg és mtsai), de ez a helyi vizsgáló döntése alapján történik.

   A további neuromonitoring TCD-vel, EEG-vel, agyszövet oxigenizációval, juguláris bulb oximetriával, regionális agyi véráramlással, mikrodialízissel vagy egyéb eszközökkel a központ saját belátása szerint és helyi irányelvei szerint történik. Amennyire lehetséges, ezeket az adatokat elektronikusan kell menteni post-hoc elemzéshez.

   A CCT-vizsgálatot, valamint a hagyományos digitális kivonásos angiográfiát, CT-angiográfiát vagy MR-angiográfiát a nagyobb erek érgörcsének felmérésére rutinszerűen végezzük a kezdeti vérzést követő 7-10. napon, függetlenül a beteg állapotától. Vasospasmus klinikai gyanúja esetén angiográfia bármikor elvégezhető. Ha korábban végzik el, és a beteg nem mutat klinikai állapotromlást azután, a 7-10. napon végzett angiográfia elmarad.

   A 7-10. napon, korábbi angiográfia esetén a 8. napon a cerebrovascularis képalkotást követően a CSF lumbális drenázsa leáll az LD csoportban. Igény szerint klinikai alapon is folytatható.

   A cerebrospinalis folyadék elvezetésének mennyisége és időtartama Az ágyéki drenázsi csoportba véletlenszerűen besorolt ​​betegek napi 120 ml CSF-et vagy óránként 5 ml-t kapnak hét napon keresztül. Ha klinikai okokból nagyobb mennyiségű CSF-et kell elvezetni, mint például a hydrocephalusban szenvedő betegeknél, ezt előnyösen külső kamrai drénen keresztül kell elvégezni.

   A drén a tervek szerint a kezdeti vérzést követő 7-10. napon a kontroll angiográfiáig a helyén marad. A helyi vizsgáló dönthet úgy, hogy korábban eltávolítja a drént azoknál a betegeknél, akik teljesen mobilizáltak, anélkül, hogy klinikailag szükség lenne CSF-elvezetésre. Az egymást követő víztelenítés azonban nem lehet rövidebb négy napnál az érvényes vizsgálati eredmény eléréséhez. Az ágyéki CSF-elvezetés klinikai igény esetén a kontroll angiográfián túl is meghosszabbítható. A CSF-elvezetés mennyisége ezután a klinikai igényekhez igazítható, és nincs további korlátozás.

   A kontrollcsoportba randomizált betegek nem kaphatnak ágyéki drént az SAH utáni 7-10. napon tervezett kontroll angiográfia előtt. Ha a betegnél hydrocephalus alakul ki, és kezdetben nem helyeztek el EVD-t a CSF-elvezetéshez, a helyi vizsgáló belátása szerint ágyéki drenát lehet beépíteni. Ezeket a betegeket a kezelési szándék elemzése elemzi, de nem alkalmasak protokollonkénti elemzésre.

3. Hozzájárulás a tanulmányhoz

   A vizsgálatba való beleegyezés magyarázata és egy adott aneurizmakezeléshez való beleegyezés után szükséges. Így azok a betegek, akik képesek beleegyezni az aneurizma kezelésébe, maguk is megkapják a vizsgálat részleteit, és beleegyezhetnek a részvételbe, vagy nem. Ha a beteg nem képes beleegyezni a javasolt kezelésbe, a törvényes képviselőt tájékoztatni kell a kezelési lehetőségekről, majd ezt követően az EARLYDRAIN vizsgálat részleteiről. A beteg véletlenszerű besorolására akkor kerülhet sor, ha a törvényes képviselő tájékoztatáson alapuló beleegyezését adja a vizsgálathoz, a beteg feltételezett akarata alapján. Ha sem a beteg nem tud tájékozott beleegyezését adni, sem törvényes képviselője nem áll rendelkezésre kellő időben, a vizsgálat jóváhagyását a beteg kezelésében és a vizsgálatban nem érintett független orvostól lehet kérni. A halasztott beleegyezés ilyen esetekben a német jog szerint a lehető leghamarabb jogi képviselőt kell létrehozni. Amint a törvényes képviselő rendelkezésre áll és/vagy a beteg ismét képes hozzájárulni a vizsgálathoz, fel kell kérni, hogy adjon tájékozott beleegyezését. Ha a beteg vagy törvényes képviselője független orvos javaslatára a felvételt követően megtagadja a hozzájárulást, a beteg további vizsgálatban való részvétele nem lehetséges. Ebben az esetben azonban a beteg vagy törvényes képviselője hozzájárulását kéri a már megszerzett adatok értékeléséhez.

4. Az ágyéki drének biztonsága aneurizmális SAH után

   Mindhárom retrospektív vizsgálatban a mortalitás alacsonyabb volt az ágyéki drenázs csoportban. A retrospektív tanulmányok egyike sem tesz említést az ágyéki dréneknél a procedurális szövődményekről (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (absztrakt a DGNC 2009-ben)). A megnövekedett koponyaűri nyomású betegeknél a cerebrospinalis folyadék gondos lumbális drenázsa még összenyomott bazális ciszterna esetén is lehetséges kezelés (Tuettenberg et al.). A mai napig nem áll rendelkezésre olyan adat, amely az ágyéki drenázs fokozott kockázatára utalna ellenőrzött neurointenzív kezelési környezetben.

5. Biztosítási fedezet

Mivel az EARLYDRAIN vizsgálat a klinikai rutinban alkalmazott subarachnoidális vérzés utáni két standard CSF-elvezetési eljárást hasonlít össze, a vizsgálat elvégzéséhez nincs szükség további betegbiztosításra. A német törvények, az Arzneimittelgesetz 40–42. §-a vagy a Medizinproduktegesetz 20–23. §-a nem alkalmazandó. Bármelyik kezelés feltételezett nemkívánatos eseményére a szokásos kezelési szerződések vonatkoznak, amelyek klinikai kutatást is tartalmaznak.