EARLYdrain - Wynik po wczesnym drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego w odcinku lędźwiowym w tętniakowym SAH (EARLYDRAIN)

1. Wstęp

   Pacjenci cierpiący na tętniakowaty krwotok podpajęczynówkowy (SAH) są głównie zagrożeni dwoma różnymi problemami medycznymi. Po pierwsze, może u nich wystąpić drugi – często bardziej dotkliwy – krwotok, a po drugie, może wystąpić reakcja skurczowa naczyń zaopatrujących mózg w krew, zwana skurczem naczyń.

   Pierwszy problem rozwiązuje szybkie obrazowanie naczyń mózgowych i późniejsze leczenie pękniętego tętniaka, zapobiegając w ten sposób nawrotom krwotoku. Leczenie tętniaka można przeprowadzić albo przez kraniotomię i chirurgiczne wycięcie tętniaka, albo technikami wewnątrznaczyniowymi poprzez zamknięcie tętniaka małymi spiralami platynowymi.

   Skurcz naczyń – drugi problem – jest trudniejszy do opanowania. Istnieje hipoteza, że ​​rozwój skurczu naczyń jest związany z ilością krwi w zbiornikach podstawnych. Dlatego możliwa strategia stara się usunąć tę krew w jak największym stopniu. Nadmierne usuwanie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) przez zewnętrzny dren komorowy nie zapobiega skurczowi naczyń i może prowadzić do częstszego występowania uzależnienia od zastawki pokrwotocznej. Powodem jest to, że po tętniakowym SAH krew jest gęściej upakowana w zbiornikach podstawnych i dlatego tylko płyn mózgowo-rdzeniowy, który jest lżejszy, jest odprowadzany z komór. Jako alternatywne podejście proponuje się zastosowanie drenażu lędźwiowego w celu przeciwdziałania krzepnięciu krwi w zbiornikach podstawnych. Trzy badania retrospektywne u pacjentów po tętniakowym SAH, z których najnowsze są dostępne jedynie jako streszczenie, były w stanie ustalić bezpieczeństwo tego podejścia (Klimo i wsp., Kwon i wsp., Tizi i wsp. (streszczenie DGNC 2009)). Jedno z w pełni opublikowanych badań dotyczyło profilaktyki skurczu naczyń po chirurgicznym wycięciu, drugie dotyczyło pacjentów po zwinięciu wewnątrznaczyniowym. Wszystkie badania prowadziły do ​​znacznego zmniejszenia częstości występowania angiograficznego skurczu naczyń. Dlatego uzasadnione jest prospektywne badanie dotyczące skuteczności tego nowego podejścia terapeutycznego.

   Celem badania EARLYDRAIN jest zbadanie skuteczności zastosowania drenażu lędźwiowego u pacjentów z ostrym krwotokiem podpajęczynówkowym z tętniaka mózgu. Hipoteza jest taka, że ​​wczesne zastosowanie drenażu lędźwiowego po tętniakowym SAH prowadzi do zmniejszenia częstości występowania skurczu naczyń mózgowych, co ocenia się za pomocą cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, oraz do poprawy wyników, mierzonych zmodyfikowaną skalą Rankina, po sześciu miesiącach.

2. Zarys studium

   Pacjenci cierpiący na SAH tętniaka leczeni są zgodnie z międzynarodowymi standardami. Leczenie tętniaka leży w gestii zespołu nerwowo-naczyniowego opiekującego się pacjentem i nie jest określone w protokole badania. Całe leczenie medyczne odbywa się zgodnie z lokalnymi wytycznymi i standardowymi procedurami operacyjnymi.

   Każdy pacjent spełniający kryteria włączenia i nie naruszający kryteriów wykluczenia może uczestniczyć w badaniu EARLYDRAIN i zostać losowo przydzielony do grupy otrzymującej drenaż lędźwiowy lub nie, co definiuje dwie odrębne grupy LD i NoLD. Aby zapobiec przedwczesnemu pęknięciu tętniaka w wyniku przypadkowego drenażu, randomizacja do badania i ewentualne założenie drenażu lędźwiowego następuje po zabezpieczeniu tętniaka preferowaną metodą z wyboru. Każdy pacjent z grupy LD otrzymuje drenaż lędźwiowy w znieczuleniu niezbędnym do leczenia tętniaka. Należy to wykonać przed rozpoczęciem leczenia przeciwzakrzepowego lub przeciwpłytkowego, co czasami jest uzasadnione po zwinięciu wewnątrznaczyniowym. Pooperacyjna tomografia komputerowa mózgu jest wykonywana w ciągu 24 godzin od leczenia tętniaka. W przypadku pogorszenia stanu neurologicznego po zabiegu zdecydowanie zaleca się jak najszybsze wykonanie kontrolnej tomografii komputerowej.

   U pacjentów z grupy LD drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego rozpoczyna się powoli i równomiernie przez LD z szybkością około 5 ml na godzinę po pointerwencyjnej CCT. Prowadzi to do planowanego dziennego drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego w ilości około 120 ml drogą lędźwiową. W razie potrzeby pacjenci w obu grupach mogą otrzymać dodatkowy drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego za pomocą urządzenia komorowego. Ilość płynu mózgowo-rdzeniowego odprowadzanego drogą komorową jest zgodna z wymaganiami klinicznymi i nie jest określona.

   Aby ułatwić dokładny drenaż, główni badacze zdecydowanie zalecają regularną kontrolę drenażu co dwie godziny i zatrzymywanie w przypadku nadmiernego drenażu. W przypadku pogorszenia stanu neurologicznego podejrzanie związanego z drenażem lędźwiowym, dren jest natychmiast zamykany i może być stopniowo uruchamiany ponownie po 12-24 godzinach, po wykonaniu tomografii komputerowej.

   Jeśli pooperacyjna CCT lub jakiekolwiek inne kontrolne badanie CCT wykaże brak zbiorników podstawnych lub jakiekolwiek objawy zagrażającej przepukliny, nie należy wykonywać odwrócenia płynu mózgowo-rdzeniowego w grupie LD. Nadal może istnieć możliwość ostrożnego drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego drogą lędźwiową (Tuettenberg i wsp.), ale pozostaje to w gestii lokalnego badacza i nie jest zalecane.

   U pacjentów wymagających sedacji i wentylacji mechanicznej, czy to z powodu zaburzeń neurologicznych, czy z innych przyczyn, obowiązkowe jest monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego. Można to wykonać zgodnie z lokalną polityką za pomocą urządzeń miąższowych lub komorowych. Jeśli ciśnienie wewnątrzczaszkowe przekroczy 20 mmHg, należy przerwać dalszy drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego drogą lędźwiową do czasu ponownego obniżenia ICP poniżej 20 mmHg. Ostrożny drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego drogą lędźwiową może być nadal wykonalny w przypadku wysokiego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (Tuettenberg i wsp.), ale pozostaje to w gestii lokalnego badacza.

   Dalsze neuromonitorowanie za pomocą TCD, EEG, utlenowania tkanki mózgowej, oksymetrii bańki szyjnej, regionalnego mózgowego przepływu krwi, mikrodializy lub innych urządzeń jest w gestii ośrodka i zgodnie z jego lokalnymi wytycznymi. W miarę możliwości dane te należy przechowywać w formie elektronicznej do celów analizy post-hoc.

   Skanowanie CCT, jak również konwencjonalną cyfrową angiografię subtrakcyjną, angiografię CT lub angiografię MR w celu oceny skurczu naczyń w większych naczyniach wykonuje się rutynowo w dniach od 7 do 10 po początkowym krwawieniu, niezależnie od stanu pacjenta. W przypadku klinicznego podejrzenia skurczu naczyń angiografię można wykonać w dowolnym momencie. Jeśli badanie zostanie wykonane wcześniej, a następnie pacjent nie wykazuje pogorszenia stanu klinicznego, angiografię w dniach od 7 do 10 pomija się.

   Po obrazowaniu naczyń mózgowych w dniach od 7 do 10 lub w przypadku wcześniejszej angiografii w dniu 8, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego w odcinku lędźwiowym zostaje zatrzymany w grupie LD. W razie potrzeby może być prowadzona na podstawie klinicznej.

   Ilość i czas trwania drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego Pacjenci przydzieleni losowo do grupy drenażu lędźwiowego będą codziennie otrzymywać drenaż 120 ml płynu mózgowo-rdzeniowego lub 5 ml na godzinę przez siedem dni. Jeśli ze względów klinicznych konieczne jest drenowanie większej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego, jak u pacjentów z wodogłowiem, najlepiej jest to wykonać przez zewnętrzny drenaż komorowy.

   Planuje się, że dren pozostanie na miejscu do kontrolnej angiografii w dniach od 7 do 10 po początkowym krwawieniu. Miejscowy badacz może podjąć decyzję o wcześniejszym usunięciu drenażu u pacjentów w pełni zmobilizowanych bez klinicznej konieczności drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego. Jednak kolejny drenaż nie powinien trwać krócej niż cztery dni, aby uzyskać ważny wynik badania. Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego w odcinku lędźwiowym może być przedłużony poza angiografię kontrolną w zależności od wymagań klinicznych. Ilość drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego można następnie dostosować do potrzeb klinicznych i nie ma dalszych ograniczeń.

   Pacjenci przydzieleni losowo do grupy kontrolnej nie powinni otrzymywać drenażu lędźwiowego przed planowaną kontrolną angiografią, którą należy wykonać w 7.–10. dobie po SAH. Jeśli u pacjenta rozwinie się wodogłowie, a początkowo nie umieszczono EVD do drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego, drenaż lędźwiowy może zostać zainstalowany według uznania lokalnego badacza. Pacjenci ci są analizowani w analizie zamiaru leczenia, ale nie nadają się do analizy według protokołu.

3. Zgoda na badanie

   Zgoda na włączenie do badania jest wymagana po wyjaśnieniu i wyrażeniu zgody na określone leczenie tętniaka. W ten sposób pacjenci, którzy mogą wyrazić zgodę na leczenie tętniaka, sami wyjaśniają szczegóły badania i mogą, ale nie muszą, zgodzić się na udział. Jeżeli pacjent nie jest w stanie wyrazić zgody na proponowane leczenie, przedstawiciel ustawowy powinien zostać poinformowany o warunkach wyboru leczenia, a następnie o szczegółach badania EARLYDRAIN. Pacjent może zostać zrandomizowany, jeśli jego przedstawiciel prawny wyrazi świadomą zgodę na badanie, opartą na domniemanej woli pacjenta. Jeśli ani pacjent nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody, ani przedstawiciel ustawowy nie jest dostępny w odpowiednim czasie, o zgodę na badanie może zostać poproszony niezależny lekarz, który nie jest zaangażowany w leczenie pacjenta ani w badanie. W takich przypadkach odroczonej zgody należy jak najszybciej ustanowić przedstawiciela prawnego zgodnie z prawem niemieckim. Gdy tylko dostępny jest przedstawiciel prawny i/lub pacjent jest w stanie ponownie wyrazić zgodę na badanie, należy go poprosić o wyrażenie świadomej zgody. Jeśli pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy odmówi zgody po włączeniu za radą niezależnego lekarza, dalszy udział pacjenta w badaniu nie jest możliwy. W takim przypadku jednak pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy proszony jest o wyrażenie zgody na ocenę uzyskanych już danych.

4. Bezpieczeństwo drenów lędźwiowych po tętniakowym SAH

   We wszystkich trzech badaniach retrospektywnych śmiertelność była niższa w grupie drenażu lędźwiowego. Żadne z badań retrospektywnych nie wspomina o powikłaniach związanych z procedurą drenów lędźwiowych (Klimo i wsp., Kwon i wsp., Tizi i wsp. (streszczenie w DGNC 2009)). U pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym staranny drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego w odcinku lędźwiowym może być możliwym sposobem leczenia nawet w przypadku ucisku zbiorników podstawnych (Tuettenberg i wsp.). Jak dotąd nie ma dostępnych danych wskazujących na zwiększone ryzyko drenażu lędźwiowego w kontrolowanym środowisku neurointensywnej terapii.

5. Zakres ubezpieczenia

Ponieważ badanie EARLYDRAIN porównuje dwie standardowe procedury drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego po krwotoku podpajęczynówkowym stosowane w rutynowej praktyce klinicznej, przeprowadzenie badania nie wymaga dodatkowego ubezpieczenia pacjenta. Niemieckie przepisy §§ 40 do 42 Arzneimittelgesetz lub §§ 20 do 23 Medizinproduktegesetz nie mają zastosowania. Wszelkie hipotetyczne zdarzenia niepożądane któregokolwiek leczenia są objęte regularnymi umowami na leczenie, które obejmują badania kliniczne.