EARLYdrain - Resultado após drenagem precoce do líquido cefalorraquidiano lombar na HSA aneurismática (EARLYDRAIN)

1. Introdução

   Pacientes que sofrem de hemorragia subaracnóidea (SAH) aneurismática são predominantemente ameaçados por dois problemas médicos distintos. Em primeiro lugar, eles podem sofrer uma segunda - e muitas vezes mais grave - hemorragia e, em segundo lugar, podem sofrer uma reação de constringência dos vasos que fornecem sangue ao cérebro, chamada vasoespasmo.

   O primeiro problema é resolvido por imagens cerebrovasculares rápidas e subsequente tratamento do aneurisma rompido, evitando assim hemorragias recorrentes. O tratamento do aneurisma pode ser realizado por meio de craniotomia e clipagem cirúrgica do aneurisma ou com técnicas endovasculares por oclusão do aneurisma com pequenas molas de platina.

   O vasoespasmo - o segundo problema - é mais difícil de lidar. Uma hipótese é que o desenvolvimento do vasoespasmo esteja relacionado à quantidade de sangue nas cisternas basais. Portanto, uma estratégia possível tenta remover esse sangue o máximo possível. A remoção excessiva de líquido cefalorraquidiano (LCR) por meio de um dreno ventricular externo falha na prevenção do vasoespasmo e pode levar a uma maior incidência de dependência de shunt pós-hemorrágico. A razão é que, após a HSA aneurismática, o sangue se acumula mais densamente nas cisternas basais e, portanto, apenas o LCR, por ser mais leve, é drenado dos ventrículos. Como abordagem alternativa, propõe-se a aplicação de um dreno lombar para tratar a coagulação do sangue nas cisternas basais. Três estudos retrospectivos em pacientes após HSA aneurismática, sendo o mais recente disponível apenas como resumo, foram capazes de estabelecer a segurança dessa abordagem (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (abstract DGNC 2009)). Um dos estudos totalmente publicados abordou a profilaxia do vasoespasmo após clipagem cirúrgica, enquanto o outro foi realizado em pacientes após embolização endovascular. Todos os estudos levaram a uma incidência marcadamente diminuída de vasoespasmo angiográfico. Portanto, um estudo prospectivo abordando a eficácia desta nova abordagem terapêutica é garantido.

   O foco do estudo EARLYDRAIN é examinar a eficácia da aplicação de drenagem lombar em pacientes com hemorragia subaracnóidea aguda decorrente de um aneurisma cerebral. A hipótese é que a aplicação precoce de drenagem lombar após HSA aneurismática leva a uma diminuição da incidência de vasoespasmo cerebral, conforme avaliado pela angiografia por subtração digital, e a um melhor resultado, medido pelo escore de Rankin modificado, em seis meses.

2. esboço do estudo

   Pacientes com HSA aneurismática são tratados de acordo com padrões internacionais. O tratamento do aneurisma fica a critério da equipe neurovascular que cuida do paciente e não é especificado pelo protocolo do estudo. Todo tratamento médico é realizado de acordo com as diretrizes locais e procedimentos operacionais padrão.

   Qualquer paciente que atenda aos critérios de inclusão e não viole os critérios de exclusão pode participar do estudo EARLYDRAIN e ser randomizado para receber ou não um dreno lombar, definindo assim os dois grupos distintos LD e NoLD. Para evitar a ruptura prematura do aneurisma devido à drenagem acidental, a randomização para o estudo e eventual colocação de um dreno lombar ocorre após a fixação do aneurisma pelo método preferido de escolha. Qualquer paciente do grupo LD recebe um dreno lombar durante a anestesia necessária para o tratamento do aneurisma. Isso deve ser realizado antes do início da terapia anticoagulante ou antiplaquetária, que às vezes é justificada após a embolização endovascular. Uma tomografia computadorizada pós-procedimento do cérebro é realizada dentro de 24 horas após o tratamento do aneurisma. Em caso de piora neurológica após o procedimento, é altamente recomendável realizar a tomografia computadorizada de acompanhamento o mais rápido possível.

   Em pacientes do grupo LD, a drenagem do LCR é iniciada por LD de forma lenta e constante a uma taxa de aproximadamente 5 ml por hora após a CCT pós-intervenção. Isso leva a uma drenagem diária planejada do LCR de cerca de 120 ml por dia por via lombar. Os pacientes de ambos os grupos podem receber drenagem adicional de LCR por meio de um dispositivo ventricular, conforme necessário. A quantidade de LCR drenado por via ventricular é de acordo com a necessidade clínica e não especificada.

   Para facilitar a precisão da drenagem, o controle regular da drenagem a cada duas horas e a interrupção em caso de drenagem excessiva é fortemente recomendado pelos principais investigadores. Em caso de declínio neurológico suspeito relacionado à drenagem lombar, o dreno é fechado imediatamente e pode ser reiniciado gradualmente após 12 a 24 horas, após a realização de uma tomografia computadorizada.

   Se a CCT pós-procedimento ou qualquer outra CCT de acompanhamento mostrar cisternas basais ausentes ou quaisquer sinais de ameaça de herniação, a derivação lombar do LCR no grupo LD não deve ser realizada. Ainda pode ser possível drenar cuidadosamente o LCR pela via lombar (Tuettenberg et al), mas isso fica a critério do investigador local e não é recomendado.

   Em pacientes que necessitam de sedação e ventilação mecânica, seja por comprometimento neurológico ou não, o monitoramento da pressão intracraniana é obrigatório. Isso pode ser realizado de acordo com a política local com dispositivos parenquimatosos ou ventriculares. Se a pressão intracraniana exceder 20 mmHg, a drenagem do LCR por via lombar deve ser interrompida até que a PIC volte a ficar abaixo de 20 mmHg. A drenagem cuidadosa do LCR pela via lombar ainda pode ser viável em caso de alta pressão intracraniana (Tuettenberg et al), mas fica a critério do investigador local.

   O neuromonitoramento adicional com TCD, EEG, oxigenação do tecido cerebral, oximetria do bulbo jugular, fluxo sanguíneo cerebral regional, microdiálise ou outros dispositivos fica a critério do centro e de acordo com suas diretrizes locais. Na medida do possível, esses dados devem ser salvos eletronicamente para análise post-hoc.

   Uma varredura de CCT, bem como angiografia de subtração digital convencional, angiografia por TC ou angiografia por RM para avaliação de vasoespasmo nos vasos maiores é realizada rotineiramente no dia 7 a 10 após a hemorragia inicial, independentemente da condição do paciente. Em caso de suspeita clínica de vasoespasmo, a angiografia pode ser realizada a qualquer momento. Se for realizada mais cedo e o paciente não apresentar deterioração clínica posteriormente, a angiografia no dia 7 a 10 é omitida.

   Após a imagem cerebrovascular no dia 7 a 10, ou no dia 8 no caso de uma angiografia anterior, a drenagem lombar do LCR é interrompida no grupo LD. Pode ser perseguido em uma base clínica, conforme necessário.

   Quantidade e duração da drenagem de LCR Os pacientes randomizados para o grupo de drenagem lombar devem receber uma drenagem diária de 120 ml de LCR, ou 5 ml por hora durante sete dias. Se grandes quantidades de LCR precisam ser drenadas por motivos clínicos, como em pacientes com hidrocefalia, isso é preferencialmente realizado por meio de drenagem ventricular externa.

   O dreno é planejado para permanecer no local até a angiografia de controle no dia 7 a 10 após a hemorragia inicial. O investigador local pode decidir remover o dreno mais cedo em pacientes totalmente mobilizados sem necessidade clínica de drenagem do LCR. No entanto, a drenagem consecutiva não deve ser inferior a quatro dias para obter um resultado de estudo válido. A drenagem do LCR lombar pode ser prolongada além da angiografia de controle na necessidade clínica. A quantidade de drenagem de LCR pode então ser ajustada às necessidades clínicas e não tem mais restrições.

   Os pacientes randomizados para o grupo controle não devem receber dreno lombar antes da angiografia de controle planejada a ser realizada no dia 7 a 10 após a HSA. Se o paciente desenvolver hidrocefalia e nenhum EVD foi colocado inicialmente para drenagem de LCR, um dreno lombar pode ser instalado a critério do investigador local. Esses pacientes são analisados ​​na análise de intenção de tratar, mas não são adequados para a análise por protocolo.

3. Consentimento para o estudo

   O consentimento para inclusão no estudo é solicitado após explicação e concordância com um tratamento específico de aneurisma. Assim, os pacientes capazes de consentir com o tratamento do aneurisma recebem explicações sobre os detalhes do estudo e podem ou não concordar em participar. Caso o paciente seja incapaz de consentir no tratamento proposto, o responsável legal deverá ser informado sobre as condições de escolha do tratamento e posteriormente, sobre os detalhes do estudo EARLYDRAIN. Um paciente pode ser randomizado se o representante legal der consentimento informado para o estudo, com base na vontade presumida do paciente. Se nem o paciente for capaz de dar consentimento informado nem um representante legal estiver disponível no devido tempo, um médico independente não envolvido no tratamento do paciente nem no estudo pode ser solicitado a aprovar o estudo. Nestes casos de consentimento diferido, um representante legal deve ser estabelecido o mais rápido possível, de acordo com a lei alemã. Assim que um representante legal estiver disponível e/ou o paciente for novamente capaz de consentir no estudo, ele ou ela deve ser solicitado a dar consentimento informado. Se o paciente ou seu representante legal recusar o consentimento após a inclusão por conselho de um médico independente, a participação do paciente no estudo não será possível. Neste caso, porém, é solicitado ao paciente ou seu representante legal o consentimento para avaliação dos dados já adquiridos.

4. Segurança de drenos lombares após HSA aneurismática

   Em todos os três estudos retrospectivos, a mortalidade foi menor no grupo de drenagem lombar. Nenhum dos estudos retrospectivos menciona complicações relacionadas ao procedimento para os drenos lombares (Klimo et al, Kwon et al, Tizi et al (resumo no DGNC 2009)). Em pacientes com aumento da pressão intracraniana, a drenagem lombar cuidadosa do LCR pode ser um tratamento possível, mesmo no caso de cisternas basais comprimidas (Tuettenberg et al). Até o momento, não há dados disponíveis indicando um risco aumentado de drenagem lombar em um ambiente controlado de cuidados neurointensivos.

5. Cobertura do seguro

Como o estudo EARLYDRAIN compara dois procedimentos padrão de drenagem do LCR após hemorragia subaracnóidea usados ​​na rotina clínica, nenhum seguro adicional do paciente é necessário para realizar o estudo. As leis alemãs §§ 40 a 42 Arzneimittelgesetz ou §§ 20 a 23 Medizinproduktegesetz não são aplicáveis. Quaisquer eventos adversos hipotéticos de qualquer um dos tratamentos são cobertos pelos contratos de tratamento regulares que incluem pesquisa clínica.