EARLYdrain - 动脉瘤性 SAH 早期腰椎 CSF 引流后的结果 (EARLYDRAIN)

1. 介绍

   患有动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (SAH) 的患者主要受到两种截然不同的医疗问题的威胁。 首先，他们可能会经历第二次（通常更严重）出血，其次，他们可能会遭受为大脑供血的血管的收缩反应，称为血管痉挛。

   第一个问题通过快速脑血管成像和随后治疗破裂的动脉瘤来解决，从而防止复发性出血。 动脉瘤治疗可以通过动脉瘤的开颅手术和手术夹闭术或血管内技术通过用小铂线圈闭塞动脉瘤来进行。

   血管痉挛——第二个问题——更难处理。 一个假设是血管痉挛的发展与基底池中的血液量有关。 因此，一种可能的策略是尝试尽可能多地去除这种血液。 通过脑室外引流管过量去除脑脊液 (CSF) 无法防止血管痉挛，并可能导致出血后分流依赖性的发生率更高。 原因是在动脉瘤性 SAH 之后，血液在基底池中的密度更高，因此只有更轻的 CSF 从心室排出。 作为替代方法，建议应用腰大池引流来解决基底池中的血液凝固问题。 对动脉瘤性 SAH 后患者进行的三项回顾性研究（最新的仅作为摘要提供）能够确定这种方法的安全性（Klimo 等人、Kwon 等人、Tizi 等人（摘要 DGNC 2009））。 其中一项完全发表的研究涉及手术夹闭后血管痉挛的预防，而另一项研究是在血管内弹簧圈栓塞后对患者进行的。 所有研究均导致血管造影血管痉挛的发生率显着降低。 因此，有必要开展一项前瞻性研究来解决这种新型治疗方法的功效。

   EARLYDRAIN 研究的重点是检查腰大池引流在脑动脉瘤引起的急性蛛网膜下腔出血患者中的疗效。 假设是在动脉瘤性 SAH 后早期应用腰大池引流可降低脑血管痉挛的发生率（通过数字减影血管造影术评估），并在 6 个月时改善结果（通过改良 Rankin 评分衡量）。

2. 学习大纲

   患有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者按照国际标准进行治疗。 动脉瘤治疗由照顾患者的神经血管团队自行决定，而不是研究方案中指定的。 所有医疗均根据当地指南和标准操作程序进行。

   任何符合纳入标准但不违反排除标准的患者都可以参加 EARLYDRAIN 研究，并随机接受或不接受腰椎引流，从而定义两个不同的组 LD 和 NoLD。 为防止因意外引流导致动脉瘤过早破裂，在通过首选方法固定动脉瘤后，随机化研究并最终放置腰椎引流管。 LD 组中的任何患者在动脉瘤治疗所需的麻醉期间接受腰椎引流。 这将在开始抗凝或抗血小板治疗之前进行，有时在血管内弹簧圈栓塞后需要这样做。 在动脉瘤治疗后 24 小时内对大脑进行术后 CCT 扫描。 如果手术后出现任何神经系统恶化，强烈建议尽快进行后续 CCT 扫描。

   在 LD 组患者中，在介入后 CCT 后，CSF 引流开始通过 LD 以大约每小时 5 毫升的速度缓慢而稳定地进行。 这导致计划每天通过腰椎路径排出约 120 毫升的脑脊液。 两组患者都可以根据需要通过脑室装置接受额外的 CSF 引流。 通过脑室途径引流的 CSF 量根据临床要求而定，未指定。

   为了促进引流的准确性，主要研究人员强烈建议每隔一小时定期控制引流并在引流过多的情况下停止引流。 如果怀疑与腰椎引流有关的神经功能下降，则立即关闭引流管，并可在进行 CCT 扫描后 12 至 24 小时后逐渐重新启动。

   如果术后 CCT 或任何其他后续 CCT 扫描显示基底池缺失或任何威胁疝气的迹象，则不应在 LD 组中进行腰椎 CSF 改道。 通过腰椎途径小心引流 CSF 可能仍然可行（Tuettenberg 等人），但这由当地研究人员自行决定，不推荐这样做。

   对于需要镇静和机械通气的患者，无论是由于神经损伤还是其他原因，都必须进行颅内压监测。 这可以根据当地政策使用实质或心室装置来执行。 如果颅内压超过 20 mmHg，应中断进一步的腰椎 CSF 引流，直到 ICP 再次低于 20 mmHg。 在颅内压高的情况下（Tuettenberg 等人），通过腰椎途径小心地引流脑脊液可能仍然可行，但由当地研究者自行决定。

   使用 TCD、脑电图、脑组织氧合、颈静脉球氧饱和度、局部脑血流、微透析或其他设备进行进一步的神经监测由中心自行决定并根据其当地指南进行。 应尽可能以电子方式保存此数据以供事后分析。

   无论患者情况如何，CCT 扫描以及常规数字减影血管造影、CT 血管造影或 MR 血管造影评估大血管中的血管痉挛均在初次出血后第 7 至 10 天常规进行。 如果临床怀疑血管痉挛，可随时进行血管造影。 如果较早进行并且此后患者没有表现出临床恶化，则省略第 7 至 10 天的血管造影。

   在第 7 至 10 天或第 8 天进行脑血管造影后，LD 组停止 CSF 腰大池引流。 它可以根据需要在临床基础上进行。

   CSF 引流量和持续时间 随机分配至腰椎引流组的患者每天应接受 120 ml CSF 引流，或每小时 5 ml，持续 7 天。 如果脑积水患者在临床上需要引流更多的脑脊液，则最好通过脑室外引流进行。

   计划在初次出血后第 7 至 10 天进行对照血管造影之前，将引流管保留在原位。 当地研究人员可能会决定在完全活动且临床上不需要脑脊液引流的患者中尽早移除引流管。 然而，连续引流不应少于四天才能获得有效的研究结果。 腰椎脑脊液引流时间可能会超出临床要求的血管造影控制。 然后可以根据临床需要调整 CSF 引流量，并且没有进一步的限制。

   随机分配到对照组的患者在 SAH 后第 7 至 10 天计划进行的对照血管造影之前不应接受腰大池引流。 如果患者出现脑积水，并且最初没有放置 EVD 用于 CSF 引流，则可根据当地研究人员的判断安装腰大池引流管。 这些患者在意向治疗分析中进行了分析，但不适合按方案分析。

3. 同意研究

   在对特定动脉瘤治疗进行解释和同意后寻求研究纳入同意书。 因此，能够同意接受动脉瘤治疗的患者会自行了解研究细节，并可能同意也可能不同意参与。 如果患者无法同意拟议的治疗，应告知法定代表治疗选择的条件，然后告知 EARLYDRAIN 研究的详细信息。 如果法定代表根据患者的推定意愿对研究给予知情同意，则可以将患者随机分组。 如果患者既不能给出知情同意书，也不能及时找到法定代表，则可以要求不参与患者治疗或试验的独立医生获得研究批准。 在这些延迟同意的情况下，根据德国法律，需要尽快设立法定代表人。 一旦有法定代表和/或患者有能力再次同意研究，就必须要求他或她给予知情同意。 如果患者或其法定代表在根据独立医生的建议纳入后拒绝同意，则患者无法参与进一步的研究。 然而，在这种情况下，要求患者或其法定代理人同意评估已获得的数据。

4. 动脉瘤性 SAH 后腰大池引流的安全性

   在所有三项回顾性研究中，腰椎引流组的死亡率较低。 没有一项回顾性研究提到腰大池引流术的手术相关并发症（Klimo 等人、Kwon 等人、Tizi 等人（DGNC 2009 摘要））。 对于颅内压增高的患者，小心的 CSF 腰椎引流可能是一种可能的治疗方法，即使是在基底池受压的情况下（Tuettenberg 等）。 迄今为止，没有可用的数据表明在受控的神经重症监护环境中腰椎引流的风险增加。

5. 保险范围

由于 EARLYDRAIN 研究比较了临床常规使用的蛛网膜下腔出血后脑脊液引流的两种标准程序，因此执行该研究不需要额外的患者保险。 德国法律§§ 40 至 42 Arzneimittelgesetz 或§§ 20 至 23 Medizinproduktegesetz 不适用。 任何一种治疗的任何假设不良事件都包含在包括临床研究在内的常规治疗合同中。