암에 대한 화학요법과 수술이 운동능력에 미치는 영향

연구 요약

조사관은 3개의 NHS 교육 병원에서 선택적 상부 위장관 암 절제술(식도절제술 및 위절제술) 이전에 NAC를 겪고 있는 환자의 전향적 맹검 관찰 코호트 연구를 제안합니다. NAC 전후의 운동능력(체력)을 CPET를 이용하여 평가하고 도출변수(AT, VO2 peak)와 임상적 결과의 관계를 기술한다. 수술 후 결과는 임상적으로 의미 있는 객관적으로 기록되며 수술 후 1년의 사망률과 EQ5D 설문지 및 자원 사용(예: 병상이용). 가설은 운동 변수와 수술 후 결과와 관련된 것으로 알려진 요인(예: 연령, 성별, 개복 수술 대 복강경 수술). 예를 들어, 1차 가설의 경우 (i) 기준 운동 능력 및 (ii) 기준 운동 능력 및 운동 능력의 상대적 감소를 사용하여 1년 사망 위험을 예측하기 위한 모델이 개발될 것입니다. 목표는 두 모델의 예측 능력을 비교하여 기준선 운동을 조정한 후 운동 능력의 상대적인 감소가 얼마나 예측 가능한지 확인하는 것입니다. 또한 paired t-test를 이용하여 NAC 전후의 AT를 비교하여 가설 1을 조사하고, chi를 이용하여 동일한 AT band에 머무는 환자와 악화된 환자의 1년 사망 위험을 비교하여 가설 2를 조사할 것이다. 제곱 테스트. 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 잠재적 교란 요인을 조정하는 분석을 반복합니다.

연구 수행

이 연구는 Southampton University Hospitals NHS Trust, Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust, University Hospitals, Bristol 내에서 수행될 것입니다. 모든 연구 직원은 최신 GCP 교육에 대한 증거를 갖게 되며 환자와 직접 접촉하는 조사자는 정식 동의 과정을 거치게 됩니다.

연구 과정

연락처 1: 적격성 및 모집(외과의 및 연구 간호사) 연속 환자는 연구 모집에 대한 적격성을 확립하기 위해 포함 및 제외 기준에 대해 선별됩니다. 환자는 NAC와 함께 수술에 대한 목록을 작성한 후 외과 클리닉에서 접근하게 됩니다. 적격한 환자에게 접근하고 연구에 대해 논의할 기회를 요청합니다. 연구 목적 및 수행은 정보에 입각한 동의 절차와 함께 설명될 것입니다. 환자가 자신의 결정을 반영할 수 있도록 24시간의 기간이 제공됩니다.

규약

초기 외래 예약 시 언급된 연구.

자격 및 채용(외과의 및 연구 간호사

예비 적격성 결정 MultiDisciplinary Team Meeting(MDT) 환자 정보 및 모집은 MDT 후 조사(내시경 초음파) 시 논의됩니다. 환자가 연구 진행을 고려하는 경우 CPET가 예약되었습니다. 진행하지 않기로 결정하면 CPET가 취소됩니다.

동의 및 등록(STUDY NURSE) 환자에게는 연구에 대한 질문을 제기할 추가 기회가 주어집니다. 서면 동의서는 연구에 참여하기로 선택한 환자로부터 얻을 것입니다.

그런 다음 기본 데이터가 수집됩니다.

• 환자 특성
• EQ5D를 사용한 삶의 질

BASELINE CPET: (CPET 생리학자/과학자) 연구에 동의하는 환자는 사이클 에르고미터에서 램프 프로토콜을 사용하여 증상이 제한된 운동을 수행합니다. 이 호흡별 시스템은 환자의 가스 교환, 심장 추적(12리드 ECG) 및 산소 포화도를 지속적으로 측정합니다. 프로토콜은 다음과 같습니다: 3분 동안 휴식을 취한 다음 추가로 3분 동안 무부하 페달링을 한 후 대략 8-12분 동안 10-20와트 램프(환자의 체력에 따라 다름)의 경사 운동이 이어집니다.

NEOADJUVANT 화학요법 후 CPET(CPET SCIENTIST)프로토콜은 위와 같습니다. 이는 NAC의 마지막 주기(식도암의 경우 2주기, 위암의 경우 3주기) 종료 후 4주 후에 발생합니다.

PostNAC 일반 삶의 질 EQ5D(NAC 완료(YES/NO)

수술 전 병원 방문(연구 간호사) 병원 입원 시 수술 전후 위험 측정: 사망 및 이환율(OPOSSUM) 점수(수술 전 구성요소) 열거를 위한 식도 버전의 생리학적 및 수술 중증도 점수.

수술 후 병원 방문(STUDY NURSE) 수술 후 3,5,8 및 15일. OPOSSUM 점수의 수술 후 구성 요소. 수술 후 단기 피해: 수술 후 이환율 조사(POMS)(16) 수술 후 3일, 5일, 8일 및 15일)

최종 병원 퇴원 시 후속 데이터 수집 환자 접촉 없음

수술 후 30일 및 1년 후 후속 조치 12개월 후속 예약 삶의 질(QoL)EQ5D

후속 조치 진행 중 환자 접촉 없음

국민의료정보원 사망일자(진행중, 아래 참조)

데이터 수집

1. 기본 데이터

환자 특성: 연구 ID, 병원 번호, 성별, 생년월일(연령 계산), 키 및 체중(BMI 계산 및 이상적인 체중 계산), 흡연(없음, 이전, 현재) 알코올(없음, 최소, 보통, 과음), 우편번호(사회경제적 결핍 지수를 얻기 위해), 유전자 분석을 위한 혈액 샘플(5 mls). (+/바이오마커 + 헤마글로빈).

•삶의 질(QoL) EuroQol(EQ5D) (19)

2•CPET

AT에서의 VO2 및 VO2 피크. 추가 CPET 파생 및 Spirometry 변수.

3. 수술 전 병원 방문

위험 조치:

OPOSSUM Score의 Physiologic Score를 계산하는 데 필요한 변수 및 요소. RCRI 계산에 필요한 요소

3. 수술 후 병원 방문 OPOSSUM(수술 후 3일, 5일, 8일 및 15일(아래 참조)에 대한 수술 후 이환율 조사(POMS)의 수술 점수를 계산하기 위한 요소 9개 도메인에서 이환율의 부재를 설명함)

병원 내 사망(날짜) 최종 병원 퇴원 시 및 그 이후의 추적 데이터 수집

병상 사용을 계산하기 위해 입원 기간 동안(일반 병동, 중환자실) 환자 위치. 재수술, 중환자실 재입원, 병원 재입원 QoL 측정: EQ5D, 수술 후 30일 및 1년.

국민의료정보원 사망일자(지속적으로 업데이트).

측정의 타당성 예측 변수(AT 및 VO2 피크)의 타당성 AT 및 VO2 피크에서의 VO2(산소 소비량)는 안정적으로 측정 가능하며(CPET 사용) 운동 능력(또는 체력) 측정에 널리 사용됩니다. CPET를 사용하지 않고 운동 능력(피트니스)을 안정적으로 측정하는 더 간단하고 저렴한 방법은 없습니다. LT와 VO2 Peak는 모두 대수술 후 결과와 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.

다른 CPET 변수의 타당성 이러한 변화를 완화하는 데 어떤 유형의 개입이 효과적일 수 있는지 알려주기 위해 운동 능력(체력)의 제한 이유를 탐색하기 위해 다른 CPET 파생 변수도 기록됩니다.

위험 측정의 정당화 O-POSSUM은 CPET 파생 변수의 예측 성능을 비교하기 위한 표준을 제공할 신뢰할 수 있고 유효한 수술 전후 위험 측정입니다.

수술 후 결과 측정의 정당화 1차 및 2차 결과 변수의 정당화

• 인류

1차 결과 변수는 수술 날짜로부터 1년 후의 모든 원인으로 인한 사망이 될 것입니다. 연구자들은 다음을 포함하여 여러 가지 이유로 이 변수를 선택했습니다.

• 환자, 간병인, 관리자 및 정책 입안자에게 의미가 있습니다.
• 쉽게 확인할 수 있으므로 신뢰할 수 있습니다.
• 관리 가능한 기간 내에 수집할 수 있는 샘플 크기의 예측 모델을 구성할 수 있도록 충분한 빈도로 발생합니다.

이 변수의 한계는 사망 원인이 화학 요법이나 수술과 직접적인 관련이 없지만 질병의 진행이나 재발로 인해 발생할 수 있다는 것입니다. 그러나 모든 원인으로 인한 사망은 여전히 ​​환자에게 중요한 결과입니다.

• POMS NAC, 수술 및 단기 피해 간의 관계를 조사하기 위해 조사관은 수술 후 이환율 조사(POMS)를 사용하여 단기 수술 후 피해를 모니터링할 것을 제안합니다. POMS는 단기간 수술 후 유해성16의 검증된 유일한 척도이며 결과 연구 및 효과 연구에 사용되었습니다. 현재 MRC 및 NIHR 자금 지원 연구에서 주요 결과 변수로 사용되고 있습니다.
• EQ5D를 사용한 삶의 질(QoL) 측정 환자의 삶의 질에 대한 NAC 및 수술의 영향은 검증된 설문지를 사용하여 평가됩니다. 조사관은 설문지를 사용하여 환자 상태의 주관적 변화를 평가합니다. 설문지는 환자가 자가 작성하며 총 15-20분 정도 소요됩니다. 사용할 설문지는 대수술 후 일반 PROM으로 사용하도록 권장된 EQ5D입니다.
• 자원 사용 연구 환자의 임상 과정 및 자원 사용에 대한 전체적인 그림을 얻기 위해 추가 결과 변수에는 재수술, 병원 재입원, 수술 후 입원 기간, 병원 재입원, 총 수술 후 병상 사용이 포함됩니다. , 수술 후 중환자실 체류 기간, 중환자실로의 재입원, 총 수술 후 중환자실 병상 사용량.

샘플 크기 (프로젝트의 목표)에 나열된 가설은 수술 후 결과와 관련된 것으로 알려진 운동 변수 및 요인(예: 연령, 성별, 개복 수술 대 복강경 수술). 1차 가설의 경우, (i) 기본 운동 능력 및 (ii) 기본 운동 능력 및 운동 능력의 상대적 감소를 사용하여 1년 사망률의 위험을 예측하기 위한 모델이 개발될 것입니다.

목표는 두 모델의 예측 능력을 비교하여 기준선 운동을 조정한 후 운동 능력의 상대적인 감소가 얼마나 예측 가능한지 확인하는 것입니다. 신뢰할 수 있는 예측 모델을 개발하려면 약 252명의 환자가 필요합니다. 이것은 "Rule of 10"을 사용하고 있으며 1년 사망률이 20%(보수적 추정치)이고 모델에 5개의 요인(예: 연령, 성별, 센터, 종양 위치, 복강경 대 개방).

20%의 NAC 미완료 및 2개의 CPET 테스트(리버풀 데이터 기반)를 고려할 때, 이는 약 525명의 환자가 25개월 모집 기간 동안 센터에 참석할 것이기 때문에 달성할 수 있습니다(지난 3년 평균 환자 처리량 기준, 예상 채용률 60%.

가설 1의 표본 크기: 90% 검정력의 5% 유의 수준에서 대응 t 검정을 사용하여 VO2@LT의 1[단위] 차이를 감지하려면 152명의 환자 표본이 필요합니다. 이는 VO2@LT 값 차이의 표준편차가 3.8[단위]라고 가정한 것입니다.

가설 2B의 표본 크기: 카이 제곱 검정을 사용하여 두 LT 변화 그룹(변화 없음/악화) 사이의 15%(30% 대 15%)의 1년 사망률 차이를 탐지하려면 242개의 표본 크기가 필요합니다. 80% 검정력에 5% 유의 수준. 이것은 두 그룹에 동일한 수의 환자가 있다고 가정합니다.

분석 계획

1. 운동능력 변화와 임상결과와의 관계.
2. 운동 능력 및 기타 CPET 변수에 대한 화학 요법의 효과. NAC 및 2 CPET 테스트를 완료하지 않은 환자는 연구 및 수집된 데이터에 참여할 수 있습니다. 샘플 크기 계산 및 1차 분석은 NAC 전후에 CPET를 완료한 환자에 대한 것입니다. 2차 분석에는 NAC 전후에 CPET를 완료할 수 없었던 환자가 포함되며 수술을 받은 환자와 수술이 취소된 환자를 비교할 것입니다.

기술 분석(평균 및 비율)은 기준선 및 운동 능력의 변화를 포함하는 환자의 특성 및 1년 사망률, 이환율 및 PROMS를 포함하는 임상 결과를 설명하기 위해 수행됩니다.

가설 1에 대한 계산은 NAC 전후의 적합도 비교(VO2@AT 사용)를 기반으로 합니다. 이것은 환자 내 비교이므로 연구자는 대응 t-테스트를 ​​사용합니다. 환자 내 차이에 대한 표준 편차는 3.8로 가정합니다. 이는 배경의 파일럿 데이터에서 추정되었으며 이전 값과 이후 값 사이에 0.5의 상관관계가 있다고 가정합니다. 파일럿 데이터의 차이가 2.1이므로 임상적으로 중요한 1의 차이는 보수적이고 실현 가능한 것으로 간주되었습니다. 가설 2B에 대한 계산은 두 그룹으로 환자를 이분화하는 것을 기반으로 합니다. a) NAC 후 악화된 환자 b) 그렇지 않은 환자. 두 그룹 간의 사망률을 비교하기 위해 조사관은 카이 제곱 테스트를 사용합니다(중단이 문제인 경우 로그랭크 테스트가 적합할 수 있음). 두 그룹이 거의 동일하고(이는 다른 곳에서 논의됨) 두 그룹의 사망률은 각각 30%와 15%라고 가정합니다.

가설 2/2A에 대한 표본 크기 계산은 검정력을 기반으로 하는 것이 아니라 견고하고 신뢰할 수 있는 위험 모델을 개발하는 데 필요한 데이터 양을 기반으로 합니다. 아이디어는 preNAC 요소를 기반으로 위험 예측 모델을 개발하고 예측 능력을 정량화하는 것입니다(예: ROC 영역 사용). McCulloch(BMJ, 2003)도 비슷한 일을 합니다. 다음으로 조사관은 모델에 postNAC 적합성을 추가하고 이 추가 데이터가 추가 예측 능력을 제공하는지 여부를 확인합니다.

위험 모델의 샘플 크기를 계산하는 일반적인 접근 방식은 10의 규칙을 기반으로 합니다. 즉, 조사자는 모델에 있는 예측 변수보다 10배 많은 (사망) 사건이 필요합니다. 모델에는 5개의 요소가 있으므로 조사자는 50개의 이벤트가 필요합니다. 사망률을 20%로 가정하면 연구자가 총 250명의 환자가 필요하다는 것을 알 수 있습니다. 이것은 미리 정의된 일부 임상 효과를 감지할 수 있는 특정 권한을 제공하지 않지만(NAC 이전 및 이후 적합성이 상관 관계가 있을 가능성이 높기 때문에 계산이 매우 어려울 수 있음) 정량화할 위험 예측 모델에 적합하도록 충분한 데이터를 제공합니다. NAC 이후 피트니스의 점진적 이점.