흉골 감염에서 지연된 일차 상처 폐쇄 대 후기 이차 상처 폐쇄

1. 배경

   1.1. 흉골절개술 후 수술 부위 감염의 문제 흉골절골술 후 종격동염과 흉골절개술 후 종격동염은 심장수술 후 발생하는 중증 합병증으로 생명을 위협하는 합병증이다. 흉골 골수염의 발병률은 1%에서 3%(1, 2)이며 사망률은 19%에서 29%(1, 3)로 높습니다.

   열린 흉골의 가장 치명적인 합병증은 사망률이 매우 높은 우심실의 열상입니다. 또한 흉곽의 불안정화, 장기간의 고정 또는 상당한 외과적 외상은 기존 전략의 추가 합병증입니다(4). 또한 흉골절개술 후 수술 후 감염은 입원기간 연장, 의료비 증가, 환자의 삶의 질 저하 등 경제적, 사회적 부담을 초래한다. 증가하는 항균제 내성 박테리아의 출현은 항균제 선택이 제한적이기 때문에 수술 후 감염의 중요성을 증가시킵니다. 또한 감염 발생률은 국제 벤치마크 연구에서 환자 치료의 질을 나타내는 지표입니다.

   오늘날 여러 치료 전략이 있지만 이 외과적 합병증의 치료에 대한 외과적 합의에 근거한 증거가 부족합니다. 대부분의 경우 흉골절개술 후 종격동염은 괴사조직 제거, 개방 드레싱, 진공 보조 요법 또는 폐쇄 세척을 통한 외과적 교정을 수반합니다. 열린 흉부 상처의 육아 조직이 달성된 후 2차 봉합 및/또는 대망 또는 가슴 근육과 같은 혈관화된 연조직 플랩으로 재건이 수행됩니다. 개방 요법과 플랩 이식 모두 단일 라인 요법 또는 절차의 조합으로 사용될 수 있습니다.

   1.2. 흉골 절개 후 감염의 원인 흉골 상처 감염의 발생을 설명하기 위해 많은 메커니즘이 제안되었습니다. 이러한 이론에는 불충분한 흉골 고정으로 인해 불안정성 및 위에 있는 피부 절개의 열개 및 부적절한 수술 배액이 포함됩니다. 추가 이론은 국부적인 허혈성 골수염을 제안합니다. 이 이론은 흉골 와이어가 느슨해져 흉골 불안정성을 초래하여 궁극적으로 피부 열개 및 골수염 감염으로 이어진다는 것을 시사합니다. 가장 일반적으로 배양되는 유기체는 Staphylococcus Aureus입니다.

   여러 후향적 및 전향적 연구에서 흉골 열개의 위험 증가와 관련된 요인을 확인했습니다. 환자의 위험 요인에는 비만, 당뇨병, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 담배 남용으로 인한 만성 기침, 스테로이드 요법, 고혈압, 면역 억제 및 고령이 포함됩니다. 수술 위험 요인에는 단일 또는 양측 내유 동맥(IMA) 수확(동측 반흉곽으로의 혈액 공급이 크게 감소함), 장기간 수술, 과도한 출혈, 재수술, 무균 기술 중단, 대동맥 내 풍선 펌프 사용 등이 있습니다.

2. 목표

2.1. 연구 가설 흉골 골수염의 최적 치료는 아직 정의되지 않았습니다. 이 무작위배정 연구의 목적은 지연된 1차 폐쇄와 단기 VAC 요법(48-72시간)의 치료 결과와 후기 2차 폐쇄와 장기 VAC 요법(>14일)의 치료 결과를 비교하는 것입니다.

매개 변수와 관련하여 지연된 1차 폐쇄가 후기 2차 폐쇄보다 더 나은 결과를 가질 것이라는 가설을 세웁니다.

• 치료율(>80% 대
• 입원 기간(≤6주 대 >6주)
• 외과 개입 횟수(≤4 대 >5)
• 병원 내 사망률(5 대 15%) 이 결합된 수술 및 능동적 접근법은 기존 요법에 비해 경제적 이점이 있습니다.

2.2. 기본 목표

1. 지연된 일차 폐쇄 접근법과 후기 이차 폐쇄 접근법의 치료 결과(입원, 이환율, 사망률 및 외과적 스트레스 부하)를 비교하기 위해 이차
2. 치료 접근법과 치료 비용의 부작용을 평가합니다.

3. 연구 인구

   3.1. 윤리적 측면 연구를 시작하기 전에 지역 윤리 위원회의 허가를 받을 것입니다. 이 연구는 www.ClinicalTrials.gov에도 등록됩니다. 환자는 각 연구 부문에 1:1로 무작위 배정되기 전에 등록됩니다. 각 그룹에서 무작위로 40명의 환자를 포함합니다. 무작위화는 맹검이 아니며 주요 조사자 중 한 명이 수행합니다. 주 조사관이 없을 경우 이는 공동 조사관이 수행할 수 있습니다. 양팔의 수술 절차를 표준화해야 합니다. 이러한 방식으로 모든 개입이 주 조사자와 공동 조사자에 의해 수행되는 것이 필수적입니다.

   팔 A) 이 그룹에서 환자는 표준 수술 치료로 치료됩니다. 자세한 절차는 4.4에 설명되어 있습니다.

   팔 B) 지연된 일차 흉골 폐쇄의 새로운 개념에 따라 환자가 치료받는 그룹입니다. 절차 ID는 4.5에 설명되어 있습니다.

4. 절차 및 방법 4.1. 흉골 감염의 정의 정중 흉골 절개 상처 합병증은 무균 상처 열개에서 화농성 종격동염까지 다양합니다. 흉골 감염, 종격염, 상처 합병증 및 상처 감염은 심부 흉골 상처 감염을 나타내는 동의어로 사용되었습니다. 다양한 보고서의 데이터 비교의 일관성을 위해 흉골 상처 합병증의 정의는 다음과 같습니다(8,9,10).

광고 1) 종격동 열개: 감염의 임상적 또는 미생물학적 증거가 없는 정중 흉골절개 상처 파괴.

광고 2) 종격동 창상 감염: 종격동 패혈증을 동반하거나 동반하지 않고 불안정한 흉골을 동반하거나 동반하지 않는 감염된 흉골전조직 및 흉골 골수염의 임상적 또는 미생물학적 증거. 하위 유형에는 다음이 포함됩니다.

A) 표재성 창상 감염: 피하 조직에 국한된 창상 감염 B) 심부 창상 감염(종격동염): 감염된 후흉골 공간이 있거나 없는 흉골 골수염과 관련된 창상 감염. 심부 흉골 상처 감염 또는 종격동염은 처음 나타난 시간, 위험 요인의 유무, 이전의 치료 시도 실패 여부에 따라 4가지 하위 유형으로 분류됩니다(표 1).

흉골 상처 감염이 고려됩니다.

종격동염의 정의는 미국 질병통제예방센터(Center for Disease Control and Prevention, 11)에 의해 확립되었습니다. 이 지침에 따르면 종격염 진단에는 다음 중 적어도 하나가 필요합니다.

Ad 1) 종격동 조직 또는 체액의 배양으로부터 분리된 유기체; Ad 2) 수술 중 종격동염의 증거; Ad 3) 다음 상태 중 하나: 흉통, 흉골 불안정성 또는 열(>38 °C), 종격동에서 화농성 분비물 또는 혈액 배양 또는 종격 배액 배양에서 분리된 유기체.

4.2. 수술 절차 개요 흉골 골수염이 의심되는 환자는 입원하여 다음 진단 절차를 수행합니다. 실험실 혈액 검사 (백혈구, CRP, 크레아티닌, AST, ALT, CK), 흉골 컴퓨터 단층 촬영 (CT), 상처 면봉 .

진단이 확정된 후 환자는 연구에 대한 정보 동의서를 받게 됩니다. 그 후 수술 팔 중 하나에 무작위로 포함됩니다.

4.3. 흉골 절개 후 감염의 현재 치료 전략 지난 몇 년 동안 진공 보조 봉합(vacuum-assisted closure, VAC) 상처 요법이 열린 패혈증 상처의 치료법으로 등장했습니다. 음압을 전달하여 상처 치유를 촉진하는 비침습적 시스템입니다. VAC 요법은 삼출물을 지속적으로 흡수하는 개방형 배액을 가능하게 하며 동시에 가슴을 안정화하고 상처를 격리합니다. 이 요법은 주로 인접 조직의 부종 감소 및 혈류 증가의 결과인 육아 조직의 형성을 유도합니다. 또한, VAC 요법은 상처 가장자리에 접근하고 새로운 상처(예: 대망 플랩의 복부 상처)를 형성하지 않고 낮은 수준의 외과적 외상으로 덩어리 충전 효과를 제공합니다(5,6). 최근 문헌에서 VAC 요법으로 치료받은 환자의 평균 입원 기간은 25 ± 20일이었고 전체 사망률은 15%였습니다.

4.4. 팔 A) 진공 보조 시스템(VAC)으로 2차 봉합 현재 흉골절개술 후 상처 감염 진단이 확립된 후 임상 절차는 다음과 같이 이루어집니다. 먼저 반코마이신을 사용한 경험적 항생제 요법이 유도됩니다. 세균학 테스트를 포함한 실험실 샘플을 얻습니다. 초기 수술 수정은 24시간 이내에 이루어집니다. 수술 중 항생제 패턴 내성을 결정하기 위해 세균학 조사를 위해 다시 수술 현장에서 조직 샘플을 보냅니다. 모든 흉골 와이어가 제거됩니다. 조직 출혈이 발생할 때까지 외과적 괴사조직 제거술을 시행합니다. 섭씨 37도의 식염수와 50% 베타딘 용액과 식염수(1:1 베타딘:H20)를 사용하여 상처를 세심하고 광범위하게 세척합니다. 마지막으로 VAC 스폰지를 75mmHg의 부흡인압으로 이식합니다. 수술 후 흉부 X-레이를 촬영하고 처음 24시간 동안 CRP를 포함한 실험실 샘플과 백혈구 수를 측정합니다. 두 번째 보기 및 괴사 조직 제거를 포함한 첫 번째 수정은 일반적으로 48시간 내에 이루어집니다. 그 다음 날 상처는 VAC 변경(48/72시간마다) 동안 날카로운 숟가락으로 단계적으로 수정되고 필요한 경우 괴사 뼈가 제거되지만 광범위한 흉골 절제술은 피합니다. 각 개정에서 미생물 조사를 위해 조직 샘플을 얻습니다.

환자의 일반적인 상황에 따르면 그들은 VAC 치료 개시 직후 삽관을 제거하고 약 24시간 동안 중환자실에 머물고 있습니다. 환자는 48/72시간 간격으로 5~7회 수술을 받는다. 이어서 마지막 3개의 세균학 샘플이 음성일 때 크립토나이트 생체적합성 접착 접착제(닥터스 리서치 그룹 Inc, 사우스베리, 코네티컷)를 사용하여 지연된 1차 폐쇄(흉골 안정화를 위해 필요한 경우) 또는 복직근 플랩을 수행할 수 있습니다. 항생제가 알려진 한 특정 항생제 치료가 유도됩니다.

4.5. 팔 B) 지연 1차 봉합에 의한 수술 절차 2.2 및 1.3에서 언급한 이전 치료 양식과 비교하여 새로운 방법은 지연 1차 봉합에 의한 외과적 상처 치유의 이점이 있습니다.

첫 번째 단계는 감염 진단 후 1차 외과적 개입 시 vancomycin으로 경험적 항생제 치료를 유도하여 흉골 와이어를 제거하고 종격동을 탐색하여 조직 출혈이 발생할 때까지 광범위한 외과적 괴사조직 제거술을 시행합니다. . 섭씨 37도의 식염수와 50% 베타딘 및 식염수 용액(1:1 베타딘:H20)을 사용하여 상처를 세심하고 광범위하게 세척하고 미생물학을 위해 최소 3개의 샘플(조직 생검)을 채취합니다. 환자는 첫 번째 수술 개입 후 처음 48시간 내에 VAC 시스템을 통해 전달되는 치료를 받게 됩니다. 그 후 상처를 봉합합니다.

투열요법을 통해 대흉근과 해당 피판을 해부하고 거상하는 것으로 시작합니다. 상완골 삽입부, 흉견봉 혈관 다발 및 소흉근을 보존하면서 늑골 그리드를 따라 정중선에서 전방 흉벽의 2/3까지 절개합니다. 이 부위는 내흉동맥, 견봉동맥, 가쪽흉동맥 사이의 매우 중요한 혈관 연결 부위로 보존되어야 합니다. 하방면에서 대흉근(전직근막 포함)이 올라가 검상돌기(xiphoid process)까지 내려갑니다. 전방 직장의 상부 부분은 대흉근으로 들어올려질 것입니다. 늑간 천공 동맥 가지도 보존됩니다. 가능한 경우 흉골 뒤 ​​공간에 실리콘 배액관을 배치합니다. 골절 또는 흉골 절개의 비대칭이있는 환자의 경우 "Robiscek"기술을 사용하여 골 합성을 수행합니다. 그런 다음 musculoaponeurotic layer의 박리의 넓은 영역의 배액을 위해 늑골 그리드의 근육 평면 아래에 두 개의 흡입 배액관을 배치했습니다. 가슴 근막의 봉합사는 장력이 없어야 하며 재흡수성 재료(Vicryl 3-0)로 연속 봉합해야 합니다. 피하 조직은 별도의 피하 봉합사를 사용하여 배액관 위에 봉합됩니다. 피부는 "Allgöver" 봉합사와 유사한 비흡수성 봉합사로 봉합됩니다. 이 봉합사는 수술 후 12일에서 14일 사이에 제거됩니다.

따라서 세균학적 결과는 대부분의 경우 처음 48시간 이후에 특정 항생제 치료가 이루어지며, 세균학적 결과에 따라 도입될 수 있다.

4.6 일반 고려 사항

가슴 폐쇄에 대한 금기 사항:

활동성 화농성 상처는 플랩 적용 및/또는 단단한 고정 전에 광범위한 괴사 조직 제거가 필요합니다. 흉골 재건에 대한 추가 금기는 폐 기능이 좋지 않거나 심장 예비력이 좋지 않거나 말기 질환이 있는 환자를 포함하여 수술이 불안정한 환자에서 발견됩니다. 흉골 열개 환자의 수술적 개입을 위해서는 혈역학적 안정성이 필요합니다.

4.7. 48시간 조기 수술 전후 관리

ICU로 이송:

최종 흉골 봉합 후 환자는 처음 24시간 동안 혈류역학적 관찰을 위해 ICU로 이송됩니다. 다음은 ICU로 이전해야 하는 징후로 간주됩니다.:

수술 전 패혈증, 수술 중 혈역학적 불안정성 또는/및 카테콜아민의 필요성, 수술 중 대량 수혈의 필요성, 심실 공동의 파열(왼쪽 또는 오른쪽), 응급 심폐 우회술의 필요성.

중급차로 이송 혈역학적 및 폐 안정 환자는 수술실에서 발관하여 심혈관외과의 중급진료실로 이송됩니다.

일반적인 고려 사항 팔 A)와 팔 B) 두 조사 그룹에서 독립적으로 수술 후 흉부 X-레이는 이송 후 얻을 것입니다. 처음 24시간 동안 실험실 샘플을 채취합니다(CRP, 항응고제, 백혈구 cont, 헤모글로빈, 헤마토크리트, ASAT, ALAT, yGT, 크레아티닌, 요소 및 항응고 검사 PTT, TP). 호흡기 물리치료는 외과적 재수술 후 24시간 후에 받게 됩니다.

가슴이 열린 환자는 침대 밖으로 움직이지 않아야 하지만 흉부 상승과 45~90°의 움직임은 큰 소리로 해야 합니다.

흉부의 최종 폐쇄 후 환자는 처음 48시간 후 또는 병동으로 이송된 후 완전히 움직일 수 있습니다.