Zpožděné uzavření primární versus pozdní sekundární uzavření rány u infekcí hrudní kosti

1. Pozadí

   1.1. Problém infekce v místě operace po sternotomii Sternální osteomyelitida a poststernotomická mediastinitida je závažnou a život léčitelnou komplikací po kardiochirurgickém výkonu. Incidence sternální osteomyelitidy se pohybuje od 1 % do 3 % (1, 2) s vysokou mortalitou od 19 % do 29 % (1, 3).

   Nejničivější komplikací otevřené hrudní kosti je tržná rána pravé komory, která má velmi vysokou mortalitu. Další komplikace konvenční strategie jsou navíc destabilizace hrudního koše, prodloužená imobilizace nebo značné chirurgické trauma [4]. Pooperační infekce po sternotomii jsou navíc spojeny s prodlouženým pobytem v nemocnici, zvýšenými náklady na zdravotní péči a zhoršenou kvalitou života pacientů, což představuje ekonomickou a sociální zátěž. Výskyt rostoucího počtu bakterií odolných vůči antimikrobiálním látkám zvyšuje význam pooperačních infekcí, protože výběr antimikrobiálních látek se stává omezeným. Incidence infekce je navíc ukazatelem kvality péče o pacienty v mezinárodních srovnávacích studiích.

   Přestože v současnosti existuje několik terapeutických strategií, chybí chirurgický konsenzus založený na důkazech pro léčbu této chirurgické komplikace. Ve většině případů poststernotomická mediastinitida zahrnuje chirurgickou revizi s debridementem, otevřeným převazem, vakuovou terapií nebo uzavřenou irigací. Po dosažení granulační tkáně na otevřené ráně hrudníku se provede sekundární uzávěr a/nebo rekonstrukce s vaskularizovanými laloky měkkých tkání, jako je omentum nebo prsní sval. Otevřená terapie i implantace chlopní mohou být použity jako jednolinková terapie nebo jako kombinace procedur.

   1.2. Etiologie poststernotomických infekcí Bylo navrženo mnoho mechanismů k vysvětlení rozvoje infekce rány hrudní kosti. Tyto teorie zahrnují nedostatečnou fixaci sterna vedoucí k nestabilitě a dehiscenci překrývající kožní incize a nedostatečné chirurgické drenáži. Další teorie předpokládají lokalizovanou ischemickou osteomyelitidu. Tato teorie naznačuje, že se sternální dráty uvolňují, což vede k nestabilitě hrudní kosti, která nakonec vede k dehiscenci kůže a osteomyelitické infekci. Nejčastěji kultivovaným organismem je Staphylococcus Aureus.

   Několik retrospektivních a prospektivních studií identifikovalo faktory související se zvyšujícím se rizikem dehiscence hrudní kosti. Mezi rizikové faktory pacientů patří obezita, diabetes mellitus, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), chronický kašel v důsledku zneužívání tabáku, terapie steroidy, hypertenze, imunosuprese a pokročilý věk. Mezi operační rizikové faktory patří odběr jedné nebo oboustranné vnitřní mamární tepny (IMA) (výrazně snižuje krevní zásobení ipsilaterálního hemithoraxu), prodloužená operace, nadměrné krvácení, reoperace, porušení sterilní techniky a použití intraaortální balónkové pumpy.

2. Cíle

2.1. Hypotéza studie Optimální léčba osteomyelitidy hrudní kosti dosud nebyla definována. Cílem této randomizované studie je porovnat výsledek léčby opožděného primárního uzávěru krátkodobou terapií VAC (48–72 h) s pozdním sekundárním uzávěrem dlouhodobou terapií VAC (>14 dní).

Předpokládáme, že opožděné primární uzavření bude mít lepší výsledek než pozdní sekundární uzavření, pokud jde o parametry:

• Míra vytvrzení (>80 % oproti
• Délka hospitalizace (≤6 týdnů oproti >6 týdnů)
• Počet chirurgických zákroků (≤4 versus >5)
• Nemocniční mortalita (5 versus 15 %) Tento kombinovaný chirurgický a aktivní přístup má ekonomickou výhodu ve srovnání s konvenční léčbou.

2.2. Cíle Primární

1. Porovnat léčebný výsledek (pobyt v nemocnici, morbiditu, mortalitu a chirurgickou stresovou zátěž) přístupu opožděného primárního uzávěru s pozdním sekundárním uzávěrem
2. Vyhodnotit vedlejší účinky obou léčebných přístupů a nákladů na léčbu.

3. Studijní populace

   3.1. Etické aspekty Před zahájením studie bude získáno povolení od místní etické komise. Tato studie bude také registrována na www.ClinicalTrials.gov. Pacienti budou zařazeni před randomizací 1:1 do každého studijního ramene; do každé skupiny náhodně zařadíme 40 pacientů. Randomizace není slepá a provede ji jeden z hlavních výzkumníků. V nepřítomnosti hlavních řešitelů to mohou provést spoluřešitelé. Chirurgické postupy v obou pažích by měly být standardizovány. Tímto způsobem je nezbytné, aby všechny intervence prováděl hlavní řešitel a spoluřešitel.

   Rameno A) V této skupině budou pacienti léčeni standardní chirurgickou léčbou. Podrobně je postup popsán v 4.4.

   Rameno B) Je skupina pacientů léčených podle nového konceptu opožděného primárního uzávěru hrudní kosti. ID procedury popsané v 4.5.

4. Postupy a metody 4.1. Definice infekce hrudní kosti Střední komplikace rány po sternotomii se liší od sterilní dehiscence rány po hnisavou mediastinitidu. Infekce sternální kosti, mediastinitida, komplikace v ráně a infekce v ráně se používají jako synonyma k označení infekce hluboké rány hrudní kosti. Z důvodu konzistence při porovnávání údajů z různých zpráv jsou definice komplikací rány na hrudní kosti následující (8,9,10).

Ad 1) Mediastinální dehiscence: střední rozpad rány po sternotomii při absenci klinických nebo mikrobiologických důkazů infekce.

Ad 2) Infekce mediastinální rány: klinický nebo mikrobiologický důkaz infikované presternální tkáně a sternální osteomyelitidy, s mediastinální sepsí nebo bez ní as nestabilní hrudní kostí nebo bez ní. Mezi podtypy patří:

A) infekce povrchové rány: infekce rány omezená na podkožní tkáň B) infekce hluboké rány (mediastinitida): infekce rány spojená s osteomyelitidou sterna s infikovaným retrosternálním prostorem nebo bez něj. Infekce hluboké sternální rány neboli mediastinitida se dělí do čtyř podtypů na základě doby prvního projevu, přítomnosti nebo nepřítomnosti rizikových faktorů a toho, zda předchozí pokusy o léčbu tohoto stavu selhaly (tabulka 1).

Infekce hrudní rány bude zvažována:

Definici mediastinitidy stanovilo Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí v USA (11). Podle těchto pokynů vyžaduje diagnóza mediastinitidy alespoň jedno z následujících:

Ad 1) organismus izolovaný z kultury mediastinální tkáně nebo tekutiny; Ad 2) průkaz mediastinitidy pozorovaný během operace; Ad 3) jeden z následujících stavů: bolest na hrudi, nestabilita hrudní kosti nebo horečka (>38 8C), v kombinaci buď s hnisavým výtokem z mediastina nebo organismem izolovaným z hemokultury nebo kultivace z mediastinální drenáže.

4.2. Přehled operačních výkonů Pacienti s podezřením na sternální osteomyelitidu budou hospitalizováni a budou provedeny tyto diagnostické výkony: laboratorní vyšetření krve (leukocyty, CRP, kreatinin, AST, ALT, CK), počítačová tomografie (CT) hrudní kosti, výtěr z rány .

Po zajištění diagnózy pacienti obdrží informační formulář souhlasu se studií. Následně budou náhodně zařazeni do jednoho z chirurgických ramen.

4.3. Současná strategie léčby poststernotomických infekcí Během posledních let se jako léčba otevřených septických ran objevila terapie vakuem asistovaným uzávěrem (VAC). Jedná se o neinvazivní systém, který napomáhá podpoře hojení ran dodáním podtlaku, který má aplikace této subatmosférické formy léčby, několik výhod ve srovnání s konvenční léčbou. VAC terapie umožňuje otevřenou drenáž, která kontinuálně absorbuje exsudát se současnou stabilizací hrudníku a izolací rány. Tato terapie navozuje stavbu granulační tkáně, která je většinou důsledkem snížení otoku a zvýšeného průtoku krve v přilehlé tkáni. Kromě toho terapie VAC přibližuje okraje rány a poskytuje efekt hromadného plnění s nízkým stupněm chirurgického traumatu, aniž by došlo k založení nové rány (např. břišní rána v omentálních lalocích) (5, 6). V nedávné literatuře byla průměrná hospitalizace pacientů léčených VAC terapií 25 ± 20 dnů s celkovou mortalitou 15 %.

4.4. Rameno A) Sekundární uzávěr vakuem asistovaným systémem (VAC) V dnešní době po stanovení diagnózy poststernotomické infekce rány se klinický postup provádí následovně: nejprve je navozena empirická antibiotická terapie vankomycinem. Jsou získány laboratorní vzorky včetně bakteriologického testu. Prvotní chirurgická revize se provádí do 24 hodin. Intraoperačně z chirurgického pole jsou opět odesílány vzorky tkáně k bakteriologickému vyšetření ke stanovení rezistence vůči antibiotikům. Všechny sternální dráty jsou odstraněny. Chirurgický debridement se provádí až do výskytu krvácení do tkáně. Pečlivé a rozsáhlé čištění rány se provádí pomocí fyziologického roztoku o teplotě 37 °C stupňů Celsia a roztoku 50% betadinu a fyziologického roztoku (1:1 Betadine:H20). Nakonec se implantuje VAC houba s negativním sacím tlakem 75 mmHg. Pooperačně se získá RTG hrudníku, v prvních 24 hodinách se provedou laboratorní vzorky s CRP a bílým krvinkem. První revize s druhým pohledem a debridement se obvykle provádí do 48 hodin. Následně v následujících dnech je rána po krocích revidována během změn VAC (každých 48/72 hodin), ostrá lžíce a nekrotická kost se v případě potřeby odstraní, ale vyhneme se rozsáhlé sternektomii. Při každé revizi se odebírají vzorky tkáně pro mikrobiologická vyšetření.

Podle celkové situace pacientů jsou extubováni ihned po zahájení VAC terapie a na jednotce intenzivní péče zůstávají asi 24 hodin. K operačním výkonům jsou pacienti přiváděni 5 až 7krát v časových intervalech 48/72 hodin. Následně, když jsou poslední tři bakteriologické vzorky negativní, může být provedeno opožděné primární uzavření použitím biokompatibilního adhezivního lepidla Kryptonite (Doctors Research Group Inc, Southbury, CT) – v případě potřeby pro stabilizaci hrudní kosti – nebo laloku přímého břišního svalu. Pokud je znám antibiogram, je navozena specifická antibiotická terapie.

4.5. Rameno B) Operační výkon opožděným primárním uzávěrem Oproti předchozím terapeutickým modalitám uvedeným v bodech 2.2 a 1.3 má nová metoda výhodu v hojení operační rány opožděným primárním záměrem.

V prvním kroku, po stanovení diagnózy infekce a navození empirické antibiotické terapie vankomycinem v prvním chirurgickém zákroku, se odstraní sternální dráty, prozkoumá mediastinum a provede se rozsáhlý chirurgický debridement až do výskytu krvácení do tkáně. . Pečlivé a rozsáhlé čištění rány bylo provedeno fyziologickým roztokem při 37°C stupních Celsia a roztokem 50% betadinu a fyziologickým roztokem (1:1 Betadine:H20), odebírají se minimálně 3 vzorky (tkáňové biopsie) na mikrobiologii. Pacienti obdrží léčbu prostřednictvím systému VAC během prvních 48 hodin po prvním chirurgickém zákroku. Následně se rána uzavře.

Začneme disekcí a elevací velkého prsního svalu a odpovídajícího subkutánního laloku pomocí diatermie. Disekce se provádí od střední čáry podél žeberní mřížky až do dvou třetin přední hrudní stěny se zachováním humerálního úponu, thorakoakromiálního cévního svazku a malého pectoralis. Všimněte si, že v této oblasti jsou velmi důležité oblasti cévního spojení mezi vnitřní hrudní tepnou, a. akromia a laterální hrudní tepnou, které by měly být zachovány. V inferiorní rovině bude velký prsní sval zvednutý - včetně přední fascie rectus - a dolů až k výběžku xiphoid. Horní segment předního rekta bude zvednut s velkým prsním svalem. Zachovány budou i mezižeberní perforující arteriální větve. Pokud je to možné, je do retrosternálního prostoru umístěna silikonová drenážní trubice. U pacientů se zlomeninou nebo asymetrií řezu hrudní kosti se osteosyntéza provádí technikou „Robiscek“. Poté byly pod svalovou rovinu na žeberní mřížku umístěny dva sací drény pro drenáž velké oblasti odchlípení muskuloaponeurotické vrstvy. Sutura pektorální fascie by měla být beznapěťová, kontinuální sutura vstřebatelným materiálem (Vicryl 3-0). Podkoží je uzavřeno přes drenáž, samostatným podkožním stehem. Kůže je uzavřena neresorbovatelným stehem analogickým stehu "Allgöver". Tyto stehy se odstraní mezi 12. a 14. pooperačním dnem.

Výsledky bakteriologie jsou tedy ve většině případů známy již po prvních 48 hodinách specifické antibiotické terapie, podle výsledků bakteriologických výsledků lze nasadit.

4.6 Obecné úvahy

Kontraindikace pro uzavření hrudníku:

Rány s aktivním hnisáním vyžadují před překrytím chlopní a/nebo pevnou fixací rozsáhlý debridement. Další kontraindikace pro rekonstrukci hrudní kosti se nacházejí u pacientů, kteří jsou nestabilní pro operaci, včetně pacientů se špatnou plicní funkcí, špatnou srdeční rezervou nebo terminálním onemocněním. Pro chirurgický zákrok u pacientů s dehiscencí hrudní kosti je nutná hemodynamická stabilita.

4.7. Časné peroperační řešení do 48 hodin

Převoz na JIP:

Po každém definitivním uzavření sterna budou pacienti během prvních 24 hodin převezeni na JIP k hemodynamickému pozorování. Kromě toho jsou za indikace k přesunu na JIP považovány následující:

Předoperační sepse, intraoperační hemodynamická nestabilita nebo/a potřeba katecholaminů, intraoperační potřeba masivní transfuze, ruptura komorových dutin (levá nebo pravá), potřeba nouzového kardiopulmonálního bypassu.

Převoz do intermediárního vozu Hemodynamicky a plicně stabilní pacienti budou extubováni na operačním sále a budou převezeni na jednotku intermediární péče oddělení kardiovaskulární chirurgie.

Obecné úvahy Nezávisle v obou vyšetřovacích skupinách rameno A) a rameno B) bude po převozu pořízen pooperační RTG snímek hrudníku. V prvních 24 hodinách budou odebrány laboratorní vzorky (CRP, antikoagulace, obsah bílých krvinek, hemoglobin, hematokrit, AST, ALAT, yGT, Kreatinin, Urea a antikoagulační testy PTT, TP). Respirační fyzioterapie bude provedena 24 hodin po chirurgické revizi.

Pacienti s otevřeným hrudníkem by neměli být mobilizováni z lůžka, nicméně elevace hrudníku a mobilizace o 45 až 90° je hlasitá.

Po definitivním uzavření hrudníku může být pacient plně mobilizován po prvních 48 hodinách, případně po převozu na oddělení.