Opóźnione pierwotne i późne wtórne zamknięcie rany w zakażeniach mostka

1. Tło

   1.1. Problem zakażenia miejsca operowanego po sternotomii Zapalenie kości i szpiku mostka oraz zapalenie śródpiersia po sternotomii jest ciężkim i zagrażającym życiu powikłaniem po operacji kardiochirurgicznej. Częstość występowania zapalenia kości i szpiku mostka waha się od 1% do 3% (1, 2) z wysoką śmiertelnością od 19% do 29% (1, 3).

   Najbardziej niszczycielskim powikłaniem otwartego mostka jest uszkodzenie prawej komory, które wiąże się z bardzo wysoką śmiertelnością. Dodatkowo destabilizacje klatki piersiowej, przedłużające się unieruchomienie lub znaczny uraz chirurgiczny są dalszymi powikłaniami konwencjonalnej strategii (4). Ponadto zakażenia pooperacyjne po sternotomii wiążą się z przedłużonym pobytem w szpitalu, zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej i pogorszeniem jakości życia pacjentów, stanowiąc obciążenie ekonomiczne i społeczne. Pojawienie się rosnącej oporności bakterii na środki przeciwdrobnoustrojowe zwiększa znaczenie infekcji pooperacyjnych, ponieważ wybór środków przeciwdrobnoustrojowych staje się ograniczony. Ponadto częstość występowania infekcji jest wskaźnikiem jakości opieki nad pacjentem w międzynarodowych badaniach porównawczych.

   Chociaż obecnie istnieje kilka strategii terapeutycznych, brak jest opartego na dowodach konsensusu chirurgicznego w leczeniu tego powikłania chirurgicznego. W większości przypadków zapalenie śródpiersia po sternotomii obejmuje rewizję chirurgiczną z oczyszczeniem, opatrunkiem otwartym, terapią wspomaganą próżnią lub zamkniętą irygacją. Po uzyskaniu ziarniny na otwartej ranie klatki piersiowej wykonuje się wtórne zamknięcie i/lub rekonstrukcję unaczynionymi płatami tkanek miękkich, takich jak sieć lub mięsień piersiowy. Zarówno terapia otwarta, jak i implanty płatowe mogą być stosowane jako terapia jednoliniowa lub jako terapia łączona.

   1.2. Etiologia infekcji po sternotomii Zaproponowano wiele mechanizmów wyjaśniających rozwój infekcji rany mostka. Teorie te obejmują nieodpowiednie mocowanie mostka prowadzące do niestabilności i rozejścia się leżącego powyżej nacięcia skóry oraz nieodpowiedniego drenażu chirurgicznego. Dalsze teorie sugerują zlokalizowane niedokrwienne zapalenie kości i szpiku. Teoria ta sugeruje, że druty mostka stają się luźne, co prowadzi do niestabilności mostka, co ostatecznie prowadzi do rozejścia się skóry i infekcji osteomyelitycznej. Najczęściej hodowanym organizmem jest Staphylococcus aureus.

   W kilku badaniach retrospektywnych i prospektywnych zidentyfikowano czynniki związane ze wzrostem ryzyka rozejścia się mostka. Czynniki ryzyka u pacjentów obejmują otyłość, cukrzycę, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), przewlekły kaszel spowodowany nadużywaniem tytoniu, steroidoterapię, nadciśnienie tętnicze, immunosupresję i zaawansowany wiek. Operacyjne czynniki ryzyka obejmują pojedyncze lub obustronne pobranie tętnicy sutkowej wewnętrznej (IMA) (istotnie zmniejsza dopływ krwi do hemithorax po tej samej stronie), przedłużającą się operację, nadmierny krwotok, reoperację, przerwę w sterylnej technice oraz zastosowanie wewnątrzaortalnej pompy balonowej.

2. Cele

2.1. Hipoteza badawcza Optymalne leczenie zapalenia kości i szpiku mostka nie zostało jeszcze określone. Celem tego randomizowanego badania jest porównanie wyników leczenia opóźnionego pierwotnego zamknięcia z krótkoterminową terapią VAC (48-72 h) z późnym wtórnym zamknięciem z długoterminową terapią VAC (>14 dni).

Stawiamy hipotezę, że opóźnione zamknięcie pierwotne będzie miało lepszy wynik niż późne zamknięcie wtórne pod względem parametrów:

• Wskaźnik wyleczeń (>80% w porównaniu z
• Długość hospitalizacji (≤6 tygodni w porównaniu z >6 tygodni)
• Liczba interwencji chirurgicznych (≤4 w porównaniu z >5)
• Śmiertelność wewnątrzszpitalna (5 w porównaniu do 15%) To połączone podejście chirurgiczne i aktywne ma przewagę ekonomiczną w porównaniu z terapią konwencjonalną.

2.2. Cele podstawowe

1. Porównanie wyniku leczenia (pobyt w szpitalu, zachorowalność, śmiertelność i obciążenie stresem chirurgicznym) podejścia pierwotnego z opóźnionym zamknięciem z późnym zamknięciem wtórnym
2. Ocena skutków ubocznych obu metod leczenia i kosztów leczenia.

3. Badana populacja

   3.1. Aspekty etyczne Przed rozpoczęciem badania należy uzyskać zgodę lokalnej Komisji Etycznej. To badanie zostanie również zarejestrowane na stronie www.ClinicalTrials.gov. Pacjenci zostaną włączeni przed randomizacją w stosunku 1:1 do każdej grupy badawczej; do każdej grupy losowo włączymy 40 pacjentów. Randomizacja nie jest ślepa i zostanie przeprowadzona przez jednego z głównych badaczy. Pod nieobecność głównych badaczy może to wykonać współbadacz. Procedury chirurgiczne obu ramion powinny być wystandaryzowane. W ten sposób istotne jest, aby wszystkie interwencje były wykonywane przez głównego badacza i współbadacza.

   Ramię A) W tej grupie pacjenci będą leczeni standardowym leczeniem chirurgicznym. Szczegółowo procedura została opisana w punkcie 4.4.

   Ramię B) W tej grupie pacjentów leczy się według nowej koncepcji opóźnionego pierwotnego zamknięcia mostka. Identyfikator procedury opisany w punkcie 4.5.

4. Procedury i metody 4.1. Definicja zakażenia mostka Średnie powikłania rany po sternotomii różnią się od sterylnego rozejścia się rany do ropnego zapalenia śródpiersia. Infekcja kości mostka, zapalenie śródpiersia, powikłanie rany i infekcja rany były używane synonimicznie do określenia głębokiej infekcji rany mostka. Ze względu na spójność porównywania danych z różnych doniesień definicje powikłań rany mostka są następujące (8,9,10).

Ad 1) Rozejście się śródpiersia: pęknięcie rany po sternotomii środkowej przy braku klinicznych lub mikrobiologicznych dowodów zakażenia.

Ad 2) Zakażenie rany śródpiersia: kliniczne lub mikrobiologiczne dowody zakażenia tkanki przedmostkowej i zapalenia kości i szpiku mostka, z lub bez posocznicy śródpiersia oraz z niestabilnym mostkiem lub bez. Podtypy obejmują:

A) zakażenie rany powierzchownej: zakażenie rany ograniczone do tkanki podskórnej B) zakażenie rany głębokiej (zapalenie śródpiersia): zakażenie rany związane z zapaleniem kości i szpiku mostka z zakażoną przestrzenią zamostkową lub bez niej. Zakażenia głębokiej rany mostka lub zapalenie śródpiersia dzieli się na cztery podtypy w zależności od czasu pierwszego wystąpienia, obecności lub braku czynników ryzyka oraz niepowodzenia wcześniejszych prób leczenia tego stanu (Tabela 1).

Zakażenie rany mostka będzie brane pod uwagę:

Definicja zapalenia śródpiersia została ustalona przez Centrum Kontroli i Prewencji Chorób w USA (11). Zgodnie z tymi wytycznymi rozpoznanie zapalenia śródpiersia wymaga co najmniej jednego z poniższych:

Ad 1) organizm wyizolowany z hodowli tkanki śródpiersia lub płynu; Ad 2) cechy zapalenia śródpiersia widoczne podczas operacji; Ad 3) jeden z następujących stanów: ból w klatce piersiowej, niestabilność mostka lub gorączka (>38°C) w połączeniu z wydzieliną ropną ze śródpiersia lub drobnoustrojem wyizolowanym z posiewu krwi lub posiewu z drenażu śródpiersia.

4.2. Zarys zabiegów chirurgicznych Pacjenci z podejrzeniem zapalenia kości i szpiku mostka będą hospitalizowani i zostaną przeprowadzone następujące procedury diagnostyczne: badania laboratoryjne krwi (leukocyty, CRP, kreatynina, AST, ALT, CK), tomografia komputerowa (TK) mostka, wymaz z rany .

Po ustaleniu diagnozy pacjenci otrzymają formularz zgody na udział w badaniu. Następnie zostaną losowo włączeni do jednego z ramion chirurgicznych.

4.3. Obecna strategia leczenia zakażeń po sternotomii W ostatnich latach jako leczenie otwartych ran septycznych pojawiła się terapia próżniowa (VAC). Jest to nieinwazyjny system, który wspomaga gojenie się ran poprzez dostarczanie podciśnienia, które ma zastosowanie w tej podatmosferycznej formie leczenia, co ma kilka zalet w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym. Terapia VAC umożliwia otwarty drenaż, który w sposób ciągły wchłania wysięk z jednoczesną stabilizacją klatki piersiowej i izolacją rany. Terapia ta indukuje budowę tkanki ziarninowej, co w większości jest wynikiem zmniejszenia obrzęku i zwiększonego przepływu krwi w tkance przylegającej. Ponadto terapia VAC zbliża krawędzie rany i zapewnia efekt wypełnienia masy przy niskim stopniu urazu chirurgicznego, bez powstawania nowej rany (np. rany brzucha w płatkach sieci) (5,6). W najnowszym piśmiennictwie średni czas hospitalizacji pacjentów leczonych metodą VAC wynosił 25 ± 20 dni, a śmiertelność ogólna wynosiła 15%.

4.4. Ramię A) Zamknięcie wtórne systemem próżniowym (VAC) Obecnie po ustaleniu rozpoznania zakażenia rany po sternotomii postępowanie kliniczne przebiega następująco: najpierw indukuje się antybiotykoterapię empiryczną wankomycyną. Otrzymuje się próbki laboratoryjne wraz z testem bakteriologicznym. Wstępna rewizja chirurgiczna jest wykonywana w ciągu 24 godzin. Śródoperacyjnie z pola operacyjnego ponownie wysyłane są próbki tkanek do badań bakteriologicznych w celu określenia oporności na antybiotyki. Wszystkie druty mostka są usunięte. Oczyszczanie chirurgiczne przeprowadza się do momentu wystąpienia krwawienia z tkanek. Dokładne i rozległe oczyszczenie rany wykonuje się roztworem soli fizjologicznej o temperaturze 37°C oraz roztworem 50% betadyny i roztworu soli fizjologicznej (1:1 Betadyna:H2O). Na koniec implantowana jest gąbka VAC przy ujemnym ciśnieniu ssania 75 mmHg. Po operacji wykonuje się RTG klatki piersiowej, w ciągu pierwszych 24 godzin wykonuje się badania laboratoryjne z CRP i morfologią krwinek białych. Pierwsza rewizja z drugim spojrzeniem i oczyszczeniem jest zwykle wykonywana w ciągu 48 godzin. Następnie w kolejnych dniach ranę poddaje się stopniowej rewizji podczas zmian VAC (co 48/72 godziny), w razie potrzeby usuwa się ostrą łyżkę i martwiczą kość, ale unika się rozległej resekcji mostka. Podczas każdej rewizji pobierane są próbki tkanek do badań mikrobiologicznych.

W zależności od ogólnej sytuacji pacjentów są oni ekstubowani natychmiast po rozpoczęciu terapii VAC i przebywają na oddziale intensywnej terapii przez około 24 godziny. Pacjenci przyjmowani są od 5 do 7 razy do zabiegów operacyjnych w odstępach czasowych 48/72 godzin. Następnie, gdy ostatnie trzy próbki bakteriologiczne są ujemne, można wykonać opóźnione pierwotne zamknięcie przy użyciu biokompatybilnego kleju Kryptonite (Doctors Research Group Inc, Southbury, CT) — jeśli jest to konieczne do stabilizacji mostka — lub płata mięśnia prostego brzucha. O ile znany jest antybiogram, indukowana jest swoista antybiotykoterapia.

4.5. Ramię B) Procedura chirurgiczna przez opóźnione pierwotne zamknięcie W porównaniu z poprzednimi sposobami leczenia wymienionymi w punktach 2.2 i 1.3, nowa metoda ma tę zaletę, że gojenie się rany chirurgicznej jest opóźnione w pierwotnej intencji.

W pierwszym etapie, po ustaleniu rozpoznania zakażenia i indukcji antybiotykoterapii empirycznej wankomycyną, w pierwszej interwencji chirurgicznej usuwane są druty mostkowe, eksplorowane jest śródpiersie i przeprowadzane jest rozległe opracowanie chirurgiczne do wystąpienia krwawienia tkankowego . Dokonano starannego i ekstensywnego oczyszczenia rany roztworem soli o temperaturze 37°C oraz roztworem 50% betadyny i roztworu soli fizjologicznej (1:1 Betadyna:H2O), pobrano co najmniej 3 próbki (biopsje tkanek) do badań mikrobiologicznych. Pacjenci otrzymają leczenie dostarczane przez system VAC w ciągu pierwszych 48 godzin po pierwszej interwencji chirurgicznej. Następnie rana jest zamykana.

Rozpoczynamy od rozcięcia i uniesienia mięśnia piersiowego większego i odpowiadającego mu płata podskórnego za pomocą diatermii. Preparowanie przeprowadza się od linii środkowej wzdłuż siatki żebrowej, do dwóch trzecich przedniej ściany klatki piersiowej, z zachowaniem przyczepu kości ramiennej, pęczka naczyniowego piersiowo-barkowego i mięśnia piersiowego mniejszego. W tym obszarze należy zwrócić uwagę na bardzo ważne obszary połączeń naczyniowych między tętnicą piersiową wewnętrzną, tętnicą akromialną i tętnicą piersiową boczną, które należy zachować. W dolnej płaszczyźnie mięsień piersiowy większy zostanie uniesiony - w tym przednia powięź prosta - i w dół do wyrostka mieczykowatego. Górny odcinek przedniej części odbytnicy zostanie uniesiony wraz z mięśniem piersiowym większym. Zachowane zostaną również przeszywające gałęzie tętnic międzyżebrowych. Silikonowy dren umieszcza się w przestrzeni zamostkowej, jeśli jest to możliwe. U pacjentów ze złamaniem lub asymetrią nacięcia mostka osteosyntezę wykonuje się techniką „Robisceka”. Następnie pod płaszczyzną mięśniową na siatce żebrowej umieszczono dwa dreny ssące w celu drenażu dużego obszaru odwarstwienia warstwy mięśniowo-rozcięgnowej. Szew powięzi piersiowej powinien być pozbawiony naprężeń, ciągłym szwem materiałem wchłanialnym (Vicryl 3-0). Tkankę podskórną zamyka się nad drenażem osobnym szwem podskórnym. Skórę zamyka się szwem niewchłanialnym, analogicznym do szwu „Allgöver”. Szwy te są usuwane między 12 a 14 dniem po operacji.

Tak więc wyniki badań bakteriologicznych są znane w większości przypadków po pierwszych 48 godzinach można zastosować swoistą antybiotykoterapię, zgodnie z wynikami wyników badań bakteriologicznych.

4.6 Uwagi ogólne

Przeciwwskazania do zamknięcia klatki piersiowej:

Rany z aktywnym ropniem wymagają rozległego oczyszczenia przed pokryciem płatem i/lub sztywnym unieruchomieniem. Dodatkowe przeciwwskazania do rekonstrukcji mostka występują u pacjentów niestabilnych do operacji, w tym ze słabą czynnością płuc, słabą rezerwą sercową lub śmiertelną chorobą. Do interwencji chirurgicznej u pacjentów z rozejściem mostka wymagana jest stabilność hemodynamiczna.

4.7. Wczesne postępowanie okołooperacyjne w ciągu 48 godzin

Przeniesienie na OIOM:

Po każdym definitywnym zamknięciu mostka pacjenci będą przenoszeni na OIT w celu obserwacji hemodynamicznej w ciągu pierwszych 24 godzin. Poza tym za wskazania do przeniesienia na OIT uważa się:

Przedoperacyjna posocznica, śródoperacyjna niestabilność hemodynamiczna lub/i potrzeba katecholamin, śródoperacyjna konieczność masywnych transfuzji, pęknięcie jam komorowych (lewej lub prawej), konieczność awaryjnego krążenia pozaustrojowego.

Przeniesienie do wagonu pośredniego Pacjenci stabilni hemodynamicznie i płucnie zostaną ekstubowani na sali operacyjnej i przeniesieni na oddział pośrednictwa oddziału kardiochirurgii.

Uwagi ogólne Niezależnie w obu grupach badawczych Ramię A) i Ramię B) po operacji zostanie wykonane zdjęcie RTG klatki piersiowej po przeniesieniu. W ciągu pierwszych 24 godzin zostaną pobrane próbki laboratoryjne (CRP, antykoagulacja, liczba krwinek białych, hemoglobina, hematokryt, ASAT, ALAT, yGT, kreatynina, mocznik, testy antykoagulacyjne PTT, TP). Fizjoterapia oddechowa zostanie przeprowadzona 24 godziny po rewizji chirurgicznej.

Pacjentów z otwartą klatką piersiową nie należy wyciągać z łóżka, jednak uniesienie klatki piersiowej i mobilizacja w zakresie od 45 do 90° są głośne.

Po ostatecznym zamknięciu klatki piersiowej pacjent może być w pełni uruchomiony po pierwszych 48 godzinach lub po przewiezieniu na oddział.