Chiusura della ferita primaria ritardata rispetto a quella secondaria tardiva nelle infezioni dello sterno

1. Sfondo

   1.1. Problema di infezione del sito chirurgico dopo sternotomia L'osteomielite sternale e la mediastinite poststernotomica sono una complicanza grave e fatale dopo l'intervento cardiochirurgico. L'incidenza dell'osteomielite sternale varia dall'1% al 3% (1, 2) con un alto tasso di mortalità dal 19% al 29% (1, 3).

   La complicanza più devastante dello sterno aperto è la lacerazione del ventricolo destro che ha una mortalità molto elevata. Inoltre, destabilizzazioni della gabbia toracica, immobilizzazione prolungata o traumi chirurgici sostanziali sono ulteriori complicazioni della strategia convenzionale (4). Inoltre, le infezioni postoperatorie dopo sternotomia sono associate a prolungata degenza ospedaliera, aumento dei costi sanitari e ridotta qualità della vita del paziente, rappresentando un onere economico e sociale. L'emergere di un numero crescente di batteri resistenti agli antimicrobici aumenta l'importanza delle infezioni postoperatorie poiché le scelte antimicrobiche stanno diventando limitate. Inoltre, l'incidenza dell'infezione è un indicatore della qualità della cura del paziente negli studi di riferimento internazionali.

   Sebbene oggigiorno siano disponibili diverse strategie terapeutiche, manca un consenso chirurgico basato sull'evidenza per il trattamento di questa complicanza chirurgica. Nella maggior parte dei casi la mediastinite poststernotomica comporta revisione chirurgica con sbrigliamento, medicazione aperta, terapia assistita da vuoto o irrigazione chiusa. Dopo che è stato ottenuto il tessuto di granulazione sulla ferita toracica aperta, viene eseguita la chiusura secondaria e/o la ricostruzione con lembi di tessuto molle vascolarizzati come l'omento o il muscolo pettorale. Sia la terapia aperta che gli impianti di lembo possono essere utilizzati come terapia a linea singola o come combinazione di procedure.

   1.2. Eziologia delle infezioni poststernotomiche Sono stati proposti molti meccanismi per spiegare lo sviluppo dell'infezione della ferita sternale. Queste teorie includono una fissazione sternale inadeguata che porta all'instabilità e alla deiscenza dell'incisione cutanea sovrastante e un drenaggio chirurgico inadeguato. Ulteriori teorie suggeriscono un'osteomielite ischemica localizzata. Questa teoria suggerisce che i fili sternali si allentino, portando all'instabilità dello sterno, che alla fine porta alla deiscenza della pelle e all'infezione osteomielitica. L'organismo più comunemente coltivato è Staphylococcus Aureus.

   Diversi studi retrospettivi e prospettici hanno identificato fattori relativi all'aumento del rischio di deiscenza sternale. I fattori di rischio del paziente includono obesità, diabete mellito, malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), tosse cronica da abuso di tabacco, terapia steroidea, ipertensione, immunosoppressione ed età avanzata. I fattori di rischio operatori includono il prelievo dell'arteria mammaria interna (IMA) singola o bilaterale (diminuisce significativamente l'afflusso di sangue all'emitorace omolaterale), l'operazione prolungata, l'emorragia eccessiva, il reintervento, l'interruzione della tecnica sterile e l'uso di una pompa a palloncino intra-aortica.

2. Obiettivi

2.1. Ipotesi di studio Il trattamento ottimale dell'osteomielite dello sterno non è stato ancora definito. Lo scopo di questo studio randomizzato è confrontare l'esito del trattamento della chiusura primaria ritardata con terapia VAC a breve termine (48-72 ore) con la chiusura secondaria tardiva con terapia VAC a lungo termine (> 14 giorni).

Ipotizziamo che la chiusura primaria ritardata avrà un esito migliore rispetto alla chiusura secondaria tardiva per quanto riguarda i parametri:

• Tasso di guarigione (>80% contro
• Durata del ricovero (≤6 settimane contro >6 settimane)
• Numero di interventi chirurgici (≤4 contro >5)
• Mortalità intraospedaliera (5 contro 15%) Questo approccio combinato chirurgico e attivo presenta un vantaggio economico rispetto alla terapia convenzionale.

2.2. Obiettivi Primari

1. Confrontare l'esito del trattamento (degenza ospedaliera, morbilità, mortalità e carico di stress chirurgico) dell'approccio di chiusura primaria ritardata con la chiusura secondaria tardiva
2. Per valutare gli effetti collaterali di entrambi gli approcci terapeutici e le spese di trattamento.

3. Popolazione di studio

   3.1. Aspetti etici L'autorizzazione del Comitato Etico locale sarà ottenuta prima dell'inizio dello studio. Questo studio sarà anche registrato con www.ClinicalTrials.gov. I pazienti saranno arruolati prima della randomizzazione 1:1 in ciascun braccio dello studio; in ogni gruppo includeremo casualmente 40 pazienti. La randomizzazione non è cieca e sarà eseguita da uno dei principali ricercatori. In assenza dei principali investigatori, ciò può essere eseguito da co-investigatori. Le procedure chirurgiche in entrambe le braccia dovrebbero essere standardizzate. In questo modo è essenziale che tutti gli interventi vengano eseguiti dal ricercatore principale e dal co-investigatore.

   Braccio A) In questo gruppo i pazienti saranno trattati con il trattamento chirurgico standard. In dettaglio la procedura è descritta al punto 4.4.

   Braccio B) E' il gruppo in cui vengono trattati i pazienti secondo il nuovo concetto di chiusura sternale primaria ritardata. La procedura è descritta al punto 4.5.

4. Procedure e metodi 4.1. Definizione dell'infezione sternale Le complicanze della ferita della sternotomia mediana variano dalla deiscenza della ferita sterile alla mediastinite suppurativa. Infezione dell'osso sternale, mediastinite, complicazione della ferita e infezione della ferita sono stati usati come sinonimi per denotare un'infezione profonda della ferita sternale. Per motivi di coerenza nel confronto dei dati di vari rapporti, le definizioni delle complicanze della ferita sternale sono le seguenti (8,9,10).

Ad 1) Deiscenza mediastinica: rottura della ferita della sternotomia mediana in assenza di evidenza clinica o microbiologica di infezione.

Ad 2) Infezione della ferita mediastinica: evidenza clinica o microbiologica di tessuto presternale infetto e osteomielite sternale, con o senza sepsi mediastinica e con o senza sterno instabile. I sottotipi includono:

A) infezione superficiale della ferita: infezione della ferita confinata al tessuto sottocutaneo B) infezione profonda della ferita (mediastinite): infezione della ferita associata ad osteomielite sternale con o senza spazio retrosternale infetto. Le infezioni profonde della ferita sternale, o mediastinite, sono classificate in quattro sottotipi in base al momento della prima presentazione, alla presenza o all'assenza di fattori di rischio e al fatto che i precedenti tentativi di trattare la condizione siano falliti (Tabella 1).

L'infezione della ferita sternale sarà considerata:

La definizione di mediastinite è stata stabilita dal Center for Disease Control and Prevention negli Stati Uniti (11). Secondo queste linee guida, la diagnosi di mediastinite richiede almeno uno dei seguenti:

Ad 1) un microrganismo isolato dalla coltura di tessuto o fluido mediastinico; Ad 2) evidenza di mediastinite osservata durante l'operazione; Ad 3) una delle seguenti condizioni: dolore toracico, instabilità sternale o febbre (>38 8C), in combinazione con secrezione purulenta dal mediastino o un microrganismo isolato dall'emocoltura o dalla coltura del drenaggio mediastinico.

4.2. Schema delle procedure chirurgiche I pazienti con sospetta osteomielite sternale verranno ricoverati in ospedale e verranno eseguite le seguenti procedure diagnostiche: esami del sangue di laboratorio (leucociti, PCR, creatinina, AST, ALT, CK), tomografia computerizzata (TC) dello sterno, tampone della ferita .

Dopo che la diagnosi è stata assicurata, i pazienti riceveranno un modulo di consenso informativo dello studio. Successivamente saranno inclusi in modo casuale in uno dei bracci chirurgici.

4.3. Attuale strategia terapeutica delle infezioni poststernotomiche Negli ultimi anni, la terapia delle ferite con chiusura assistita da vuoto (VAC) è emersa come trattamento per le ferite settiche aperte. È un sistema non invasivo che aiuta a promuovere la guarigione delle ferite fornendo una pressione negativa che l'applicazione di questa forma subatmosferica di trattamento ha, molti vantaggi rispetto al trattamento convenzionale. La terapia VAC consente un drenaggio aperto che assorbe continuamente l'essudato con simultanea stabilizzazione del torace e isolamento della ferita. Questa terapia induce la costruzione del tessuto di granulazione che è in gran parte il risultato della riduzione dell'edema e dell'aumento del flusso sanguigno nel tessuto adiacente. Inoltre, la terapia VAC avvicina i bordi della ferita e fornisce un effetto di riempimento di massa con un basso grado di trauma chirurgico, senza stabilire una nuova ferita (ad esempio, ferita addominale nei lembi omentali) (5,6). Nella recente letteratura l'ospedalizzazione media dei pazienti trattati con la VAC therapy è stata di 25 ± 20 giorni con una mortalità complessiva del 15%.

4.4. Braccio A) Chiusura secondaria con sistema vacuum-assistito (VAC) Al giorno d'oggi, dopo aver stabilito la diagnosi di infezione della ferita post-sternotomica, l'iter clinico si ottiene come segue: dapprima si induce la terapia antibiotica empirica con vancomicina. Si ottengono i campioni di laboratorio, compreso il test batteriologico. La revisione chirurgica iniziale viene eseguita entro 24 ore. Intraoperatoriamente dal campo chirurgico vengono nuovamente inviati campioni di tessuto per l'indagine batteriologica per determinare la resistenza del pattern antibiotico. Tutti i fili sternali vengono rimossi. Lo sbrigliamento chirurgico viene effettuato fino alla comparsa di sanguinamento tissutale. La pulizia attenta ed estesa della ferita viene eseguita utilizzando una soluzione salina a 37°C gradi Celsius e la soluzione di betadina al 50% e soluzione salina (1:1 Betadine:H2O). Infine viene impiantata la spugna VAC con pressione di aspirazione negativa di 75 mmHg. Dopo l'intervento viene eseguita la radiografia del torace, nelle prime 24 ore vengono eseguiti i campioni di laboratorio con CRP e il conteggio delle cellule del sangue. La prima revisione con second look e debridement viene solitamente effettuata in 48 ore. Successivamente nei giorni successivi la ferita viene revisionata gradualmente durante i cambi di VAC (ogni 48/72 ore) viene rimosso un cucchiaio appuntito e l'osso necrotico quando necessario, ma si evita una sternectomia estesa. Ad ogni revisione vengono prelevati campioni di tessuto per le indagini microbiologiche.

In base alla situazione generale dei pazienti, questi vengono estubati immediatamente dopo l'inizio della terapia VAC e rimangono nell'unità di terapia intensiva per circa 24 ore. I pazienti vengono sottoposti da 5 a 7 volte alle procedure chirurgiche in intervalli di tempo di 48/72 ore. Successivamente, quando gli ultimi tre campioni batteriologici sono negativi, può essere eseguita una chiusura primaria ritardata mediante l'uso di colla adesiva biocompatibile Kryptonite (Doctors Research Group Inc, Southbury, CT) - se necessario per la stabilizzazione sternale - o lembo del muscolo retto addominale. Per quanto è noto l'antibiogramma, viene indotta la terapia antibiotica specifica.

4.5. Braccio B) Procedura chirurgica per chiusura primaria ritardata Rispetto alle precedenti modalità terapeutiche menzionate ai punti 2.2 e 1.3, il nuovo metodo presenta il vantaggio della guarigione chirurgica della ferita per prima intenzione ritardata.

Nella prima fase, dopo la diagnosi dell'infezione e l'induzione della terapia antibiotica empirica con vancomicina, nel primo intervento chirurgico verranno rimossi i fili sternali, verrà esplorato il mediastino e verrà eseguito un ampio debridement chirurgico fino alla comparsa di sanguinamento tissutale . È stata eseguita un'accurata ed estesa pulizia della ferita utilizzando soluzione salina a 37°C gradi Celsius e la soluzione di betadina al 50% e soluzione salina (1:1 Betadine:H20), vengono prelevati almeno 3 campioni (biopsie tissutali) per microbiologia. I pazienti riceveranno il trattamento erogato attraverso il sistema VAC nelle prime 48 ore successive al primo intervento chirurgico. Successivamente la ferita viene chiusa.

Iniziamo con la dissezione e l'elevazione del muscolo grande pettorale e del corrispondente lembo sottocutaneo attraverso la diatermia. La dissezione viene eseguita dalla linea mediana lungo la griglia costale, fino a due terzi della parete toracica anteriore, preservando l'inserzione omerale, il fascio vascolare toracoacromiale e il muscolo piccolo pettorale. Si noti che in quest'area sono molto importanti le aree di connessione vascolare tra l'arteria toracica interna, l'arteria acromiale e l'arteria toracica laterale che dovrebbero essere preservate. Sul piano inferiore, il muscolo grande pettorale sarà sollevato - compresa la fascia del retto anteriore - e giù fino al processo xifoideo. Il segmento superiore del retto anteriore sarà sollevato con il muscolo grande pettorale. Saranno preservati anche i rami arteriosi perforanti intercostali. Se possibile, nello spazio retrosternale viene posizionato un tubo di drenaggio in silicone. Nei pazienti con frattura o asimmetria dell'incisione dello sterno, l'osteosintesi viene eseguita utilizzando la tecnica "Robiscek". Quindi sono stati posizionati due drenaggi di aspirazione sotto il piano muscolare sulla griglia costale per drenare l'ampia area di distacco dello strato muscolo-aponeurotico. La sutura della fascia pettorale deve essere continua e priva di tensione con materiale riassorbibile (Vicryl 3-0). Il tessuto sottocutaneo viene chiuso sopra il drenaggio, con sutura sottocutanea separata. La pelle viene chiusa con una sutura non riassorbibile analoga alla sutura "Allgöver". Queste suture vengono rimosse tra i 12 ei 14 giorni postoperatori.

Quindi i risultati della batteriologia sono noti nella maggior parte dei casi dopo le prime 48 ore può essere introdotta la terapia antibiotica specifica, in base ai risultati dei risultati della batteriologia.

4.6 Considerazioni generali

Controindicazione per la chiusura del torace:

Le ferite con purulenza attiva richiedono un ampio sbrigliamento prima della copertura del lembo e/o della fissazione rigida. Ulteriori controindicazioni per la ricostruzione dello sterno si riscontrano in pazienti instabili per l'intervento chirurgico, compresi quelli con scarsa funzionalità polmonare, scarsa riserva cardiaca o malattia terminale. La stabilità emodinamica è necessaria per l'intervento chirurgico nei pazienti con deiscenza sternale.

4.7. Gestione perioperatoria precoce nelle 48 ore

Trasferimento in terapia intensiva:

Dopo ogni chiusura definitiva dello sterno i pazienti saranno trasferiti in terapia intensiva per l'osservazione emodinamica nelle prime 24 ore. Sono inoltre considerate indicazioni al trasferimento in terapia intensiva:

Sepsi preoperatoria, instabilità emodinamica intraoperatoria o/e necessità di catecolamine, necessità intraoperatoria di trasfusioni massicce, rottura delle cavità ventricolari (sinistra o destra), necessità di bypass cardiopolmonare di emergenza.

Trasferimento al vagone intermedio I pazienti emodinamici e polmonari stabili saranno estubati in sala operatoria, e saranno trasferiti all'unità di cure intermedie del reparto di chirurgia cardiovascolare.

Considerazioni generali Indipendentemente in entrambi i gruppi di indagine Braccio A) e Braccio B) dopo l'intervento saranno ottenute radiografie del torace dopo il trasferimento. Nelle prime 24 ore verranno prelevati i campioni di laboratorio (CRP, anticoagulante, contaglobuli bianchi, emoglobina, ematocrito, ASAT, ALAT, yGT, creatinina, urea e test anticoagulanti PTT, TP). La fisioterapia respiratoria sarà ottenuta 24 ore dopo la revisione chirurgica.

I pazienti a torace aperto non devono essere mobilizzati fuori dal letto, tuttavia l'elevazione e la mobilizzazione del torace da 45 a 90° è ad alta voce.

Dopo la chiusura definitiva del torace il paziente può essere completamente mobilizzato dopo le prime 48 ore, o dopo il trasferimento in reparto.