Vertraagde primaire versus late secundaire wondsluiting bij borstbeeninfecties

1. Achtergrond

   1.1. Probleem van postoperatieve wondinfectie na sternotomie Sternale osteomyelitis en mediastinitis na sternotomie is een ernstige en levensbedreigende complicatie na de hartoperatie. De incidentie van sternale osteomyelitis varieert van 1% tot 3% (1, 2) met een hoog sterftecijfer van 19% tot 29% (1, 3).

   De meest verwoestende complicatie van het open borstbeen is de scheuring van de rechterventrikel, die een zeer hoge mortaliteit heeft. Bovendien zijn destabilisaties van de borstkas, langdurige immobilisatie of aanzienlijk chirurgisch trauma verdere complicaties van de conventionele strategie (4). Bovendien gaan postoperatieve infecties na sternotomie gepaard met een langer verblijf in het ziekenhuis, hogere kosten voor de gezondheidszorg en een verminderde levenskwaliteit van de patiënt, wat een economische en sociale last vormt. De opkomst van toenemende antimicrobiële resistente bacteriën vergroot het belang van postoperatieve infecties, aangezien de antimicrobiële keuzes beperkt worden. Bovendien is de incidentie van infectie een indicator voor de kwaliteit van de patiëntenzorg in de internationale benchmarkstudies.

   Hoewel er tegenwoordig verschillende therapiestrategieën bestaan, is er een gebrek aan evidence-based chirurgische consensus voor de behandeling van deze chirurgische complicatie. In de meeste gevallen gaat de mediastinitis na sternotomie gepaard met chirurgische revisie met debridement, open verband, vacuümondersteunde therapie of gesloten irrigatie. Nadat het granulatieweefsel op de open borstwond is bereikt, wordt secundaire sluiting en/of reconstructie uitgevoerd met gevasculariseerde zachte weefselflappen zoals omentum of borstspier. Zowel de open therapie als de flapimplantaties kunnen worden gebruikt als eenlijnstherapie of als een combinatie van procedures.

   1.2. Etiologie van poststernotomie-infecties Er zijn veel mechanismen voorgesteld om de ontwikkeling van sternale wondinfectie te verklaren. Deze theorieën omvatten onvoldoende sternale fixatie die leidt tot instabiliteit en dehiscentie van de bovenliggende huidincisie en onvoldoende chirurgische drainage. Verdere theorieën suggereren een gelokaliseerde ischemische osteomyelitis. Deze theorie suggereert dat sternale draden losraken, wat leidt tot sternale instabiliteit, wat uiteindelijk leidt tot huiddehiscentie en osteomyelitische infectie. Het meest gekweekte organisme is Staphylococcus Aureus.

   Verschillende retrospectieve en prospectieve onderzoeken hebben factoren geïdentificeerd die verband houden met een toenemend risico op sternale dehiscentie. Risicofactoren voor de patiënt zijn onder meer obesitas, diabetes mellitus, chronische obstructieve longziekte (COPD), chronische hoest door tabaksmisbruik, therapie met steroïden, hypertensie, immunosuppressie en gevorderde leeftijd. Operatieve risicofactoren zijn onder meer het oogsten van een enkele of bilaterale interne borstslagader (IMA) (vermindert de bloedtoevoer naar ipsilaterale hemithorax aanzienlijk), langdurige operatie, overmatige bloeding, heroperatie, onderbreking van de steriele techniek en het gebruik van een intra-aortale ballonpomp.

2. Doelstellingen

2.1. Onderzoekshypothese De optimale behandeling van sternum osteomyelitis is nog niet gedefinieerd. Het doel van deze gerandomiseerde studie is het behandelresultaat van de uitgestelde primaire sluiting met kortdurende VAC-therapie (48-72 uur) te vergelijken met de late secundaire sluiting met langdurige VAC-therapie (>14 dagen).

We veronderstellen dat de uitgestelde primaire sluiting een beter resultaat zal hebben dan late secundaire sluiting met betrekking tot parameters:

• Genezingspercentage (>80% versus
• Duur van ziekenhuisopname (≤6 weken versus >6 weken)
• Aantal chirurgische ingrepen (≤4 versus >5)
• Sterfte in het ziekenhuis (5 versus 15%) Deze gecombineerde chirurgische en actieve aanpak heeft een economisch voordeel ten opzichte van de conventionele therapie.

2.2. Doelstellingen primair

1. Om het behandelingsresultaat (ziekenhuisverblijf, morbiditeit, mortaliteit en chirurgische stressbelasting) van de uitgestelde primaire sluitingsbenadering te vergelijken met de late secundaire sluiting Secundaire
2. Om bijwerkingen van beide behandelingsbenaderingen en behandelingskosten te evalueren.

3. Studie bevolking

   3.1. Ethische aspecten De toestemming van de lokale ethische commissie zal worden verkregen voordat met het onderzoek wordt begonnen. Deze studie zal ook worden geregistreerd bij www.ClinicalTrials.gov. Patiënten zullen worden ingeschreven vóór randomisatie 1:1 in elke onderzoeksarm; in elke groep zullen we willekeurig 40 patiënten opnemen. De randomisatie is niet blind en wordt uitgevoerd door een van de hoofdonderzoekers. Bij afwezigheid van de hoofdonderzoekers kan dit worden uitgevoerd door medeonderzoekers. Chirurgische procedures in beide armen moeten worden gestandaardiseerd. Essentieel daarbij is dat alle interventies worden uitgevoerd door hoofdonderzoeker en medeonderzoeker.

   Arm A) In deze groep worden de patiënten behandeld met de standaard chirurgische behandeling. In detail wordt de procedure beschreven onder 4.4.

   Arm B) Dit is de groep patiënten die worden behandeld volgens het nieuwe concept van de vertraagde primaire sternale sluiting. De procedure id beschreven onder 4.5.

4. Procedures en methoden 4.1. Definitie van de sternale infectie Mediane sternotomiewondcomplicaties variëren van steriele wonddehiscentie tot etterige mediastinitis. Sternale botinfectie, mediastinitis, wondcomplicatie en wondinfectie zijn als synoniemen gebruikt om diepe sternale wondinfectie aan te duiden. Omwille van consistentie bij het vergelijken van gegevens uit verschillende rapporten, zijn de definities van sternale wondcomplicaties als volgt (8,9,10).

Ad 1) Mediastinale dehiscentie: mediane sternotomiewondafbraak bij afwezigheid van klinisch of microbiologisch bewijs van infectie.

Ad 2) Mediastinale wondinfectie: klinisch of microbiologisch bewijs van geïnfecteerd presternaal weefsel en sternale osteomyelitis, met of zonder mediastinale sepsis en met of zonder instabiel borstbeen. Subtypen zijn onder meer:

A) oppervlakkige wondinfectie: wondinfectie beperkt tot het onderhuidse weefsel B) diepe wondinfectie (mediastinitis): wondinfectie geassocieerd met sternale osteomyelitis met of zonder geïnfecteerde retrosternale ruimte. Diepe sternale wondinfecties, of mediastinitis, worden geclassificeerd in vier subtypen op basis van het tijdstip van eerste presentatie, de aan- of afwezigheid van risicofactoren en of eerdere pogingen om de aandoening te behandelen zijn mislukt (Tabel 1).

Sternale wondinfectie wordt overwogen:

De definitie van mediastinitis is opgesteld door het Center for Disease Control and Prevention in de VS (11). Volgens deze richtlijnen vereist de diagnose van mediastinitis ten minste een van de volgende:

Ad 1) een organisme geïsoleerd uit een kweek van mediastinaal weefsel of vloeistof; Ad 2) aanwijzingen voor mediastinitis tijdens operatie; Ad 3) een van de volgende aandoeningen: pijn op de borst, sternale instabiliteit of koorts (>38 8C), in combinatie met etterende afscheiding uit het mediastinum of een organisme geïsoleerd uit een bloedkweek of een kweek van mediastinale drainage.

4.2. Overzicht van de chirurgische ingrepen Patiënten met verdenking op sternale osteomyelitis worden in het ziekenhuis opgenomen en de volgende diagnostische procedures worden uitgevoerd: bloedonderzoek in het laboratorium (leukocyten, CRP, creatinine, AST, ALT, CK), computertomografie (CT) van het borstbeen, wonduitstrijkje .

Nadat de diagnose is gesteld, ontvangen de patiënten een toestemmingsformulier voor informatie over het onderzoek. Vervolgens worden ze willekeurig opgenomen in een van de operatiearmen.

4.3. Huidige behandelingsstrategie van poststernotomie-infecties De afgelopen jaren heeft vacuümondersteunde sluiting (VAC)-wondtherapie zich ontwikkeld als behandeling voor open septische wonden. Het is een niet-invasief systeem dat de wondgenezing helpt bevorderen door negatieve druk uit te oefenen. De toepassing van deze subatmosferische vorm van behandeling heeft verschillende voordelen in vergelijking met de conventionele behandeling. VAC-therapie maakt open drainage mogelijk die continu exsudaat absorbeert met gelijktijdige stabilisatie van de borstkas en isolatie van de wond. Deze therapie induceert de opbouw van het granulatieweefsel, wat grotendeels het gevolg is van het verminderde oedeem en de verhoogde bloedstroom in het aangrenzende weefsel. Bovendien benadert VAC-therapie de wondranden en zorgt voor een massavullend effect met een lage mate van chirurgisch trauma, zonder dat er een nieuwe wond ontstaat (bijv. buikwond in omentumflappen) (5,6). In de recente literatuur was de gemiddelde ziekenhuisopname van de patiënten die werden behandeld met de VAC-therapie 25 ± 20 dagen met een totale mortaliteit van 15%.

4.4. Arm A) Secundaire sluiting met het vacuümondersteunde systeem (VAC) Tegenwoordig wordt, nadat de diagnose poststernotomiewondinfectie is gesteld, de klinische procedure als volgt verkregen: eerst wordt de empirische antibiotische therapie met vancomycine geïnduceerd. De laboratoriummonsters inclusief bacteriologisch onderzoek worden verkregen. De eerste chirurgische revisie wordt binnen 24 uur uitgevoerd. Intraoperatief vanuit het operatieveld worden opnieuw weefselmonsters verzonden voor bacteriologisch onderzoek om de resistentie tegen het antibioticumpatroon te bepalen. Alle sternale draden zijn verwijderd. Chirurgisch debridement wordt uitgevoerd totdat weefselbloeding optreedt. Zorgvuldige en uitgebreide reiniging van de wond wordt uitgevoerd met een zoutoplossing van 37°C graden Celsius en de oplossing van 50% betadine en zoutoplossing (1:1 Betadine:H20). Ten slotte wordt de VAC-spons geïmplanteerd met een negatieve zuigdruk van 75 mmHg. Postoperatief wordt een thoraxfoto gemaakt, in de eerste 24 uur worden de laboratoriummonsters met CRP en bloedceltelling uitgevoerd. De eerste revisie met tweede blik en debridement wordt meestal binnen 48 uur uitgevoerd. Vervolgens wordt in de volgende dagen de wond stapsgewijs herzien tijdens VAC-veranderingen (elke 48/72 uur) een scherpe lepel en indien nodig necrotisch bot verwijderd, maar uitgebreide sternectomie wordt vermeden. Bij elke revisie worden weefselmonsters afgenomen voor microbiologisch onderzoek.

Volgens de algemene situatie van de patiënt worden ze onmiddellijk na het starten van de VAC-therapie geëxtubeerd en blijven ze ongeveer 24 uur op de intensive care-afdeling. De patiënten ondergaan 5 tot 7 keer de chirurgische ingrepen in tijdsintervallen van 48/72 uur. Wanneer vervolgens de laatste drie bacteriologische monsters negatief zijn, kan een vertraagde primaire sluiting worden uitgevoerd met behulp van Kryptonite biocompatibele kleeflijm (Doctors Research Group Inc, Southbury, CT) - indien nodig voor sternale stabilisatie - of rectus abdominale spierflap. Voor zover het antibiogram bekend is, wordt de specifieke antibiotische therapie geïnduceerd.

4.5. Arm B) Chirurgische ingreep door vertraagde primaire sluiting Ten opzichte van de eerdere therapiemodaliteiten genoemd onder 2.2 en 1.3 heeft de nieuwe methode het voordeel van chirurgische wondgenezing door vertraagde primaire intentie.

In de eerste stap, nadat de diagnose van de infectie is gesteld en de empirische antibiotische therapie is geïnduceerd met vancomycine bij de eerste chirurgische ingreep, worden de sternale draden verwijderd, wordt het mediastinum onderzocht en wordt uitgebreid chirurgisch debridement uitgevoerd totdat weefselbloeding optreedt . Zorgvuldige en uitgebreide reiniging van de wond werd uitgevoerd met zoutoplossing van 37°C graden Celsius en de oplossing van 50% betadine en zoutoplossing (1:1 Betadine:H20), er worden minimaal 3 monsters (weefselbiopten) genomen voor microbiologie. De patiënten krijgen de eerste 48 uur na de eerste chirurgische ingreep een behandeling via het VAC-systeem. Vervolgens wordt de wond gesloten.

We beginnen met dissectie en elevatie van de pectoralis major-spier en de bijbehorende subcutane flap door middel van diathermie. Dissectie wordt uitgevoerd vanaf de mediaanlijn langs het ribbenraster, tot twee derde van de voorste borstwand, waarbij de humerale insertie, thoracoacromiale vaatbundel en pectoralis minor behouden blijven. Let op: in dit gebied zijn zeer belangrijke vasculaire verbindingsgebieden tussen de interne thoracale slagader, acromiale slagader en de laterale thoracale slagader die behouden moeten blijven. In het inferieure vlak zal de grote borstspier worden verhoogd - inclusief de anterieure rectus fascia - en naar beneden tot aan het processus xiphoid. Het bovenste segment van het anterieure rectum wordt verhoogd met de pectoralis major-spier. De intercostale perforerende arteriële takken zullen ook behouden blijven. Indien mogelijk wordt een siliconen drainslang in de retrosternale ruimte geplaatst. Bij patiënten met een fractuur of asymmetrie van de borstbeenincisie wordt osteosynthese uitgevoerd met behulp van de "Robiscek" -techniek. Vervolgens werden twee afzuigdrainages geplaatst onder het spiervlak op het ribbenrooster voor drainage van het grote gebied van loslating van de musculoaponeurotische laag. De hechting van de pectorale fascia moet een spanningsvrije, continue hechting zijn met resorbeerbaar materiaal (Vicryl 3-0). Het onderhuidse weefsel wordt over de drainage gesloten met een aparte onderhuidse hechting. De huid wordt gesloten met een niet-resorbeerbare hechting analoog aan de "Allgöver" hechting. Deze hechtingen worden verwijderd tussen de 12 en 14 postoperatieve dagen.

Zo zijn de resultaten van de bacteriologie in de meeste gevallen bekend na de eerste 48 uur van de specifieke antibiotische therapie, volgens de resultaten van de bacteriologie kunnen de resultaten worden ingevoerd.

4.6 Algemene overwegingen

Contra-indicatie voor het sluiten van de borstkas:

Wonden met actieve purulentie vereisen uitgebreid debridement voorafgaand aan flapafdekking en/of rigide fixatie. Aanvullende contra-indicaties voor sternale reconstructie worden aangetroffen bij patiënten die instabiel zijn voor een operatie, waaronder patiënten met een slechte longfunctie, een slechte hartreserve of een terminale ziekte. Hemodynamische stabiliteit is vereist voor chirurgische interventie bij patiënten met sternale dehiscentie.

4.7. Vroege perioperatieve behandeling binnen 48 uur

Overplaatsing naar de IC:

Na elke definitieve sternale sluiting worden de patiënten de eerste 24 uur voor hemodynamische observatie naar de IC overgebracht. Daarnaast worden de volgende zaken beschouwd als indicaties voor overplaatsing op de IC:

Preoperatieve sepsis, intraoperatieve hemodynamische instabiliteit en/of behoefte aan catecholamines, intraoperatieve behoefte aan massale transfusie, ruptuur van de ventriculaire holtes (links of rechts), nood aan cardiopulmonale bypass.

Overplaatsing naar de intermediaire auto Hemodynamische en longstabiele patiënten worden in de operatiekamer geëxtubeerd en overgebracht naar de intermediaire zorgafdeling van de afdeling cardiovasculaire chirurgie.

Algemene overwegingen In beide onderzoeksgroepen zal arm A) en arm B) onafhankelijk van elkaar postoperatief een röntgenfoto van de thorax worden gemaakt na de transfer. In de eerste 24 uur worden de laboratoriummonsters afgenomen (CRP, antistolling, witte bloedcellen cont, hemoglobine, hematocriet, ASAT, ALAT, yGT, creatinine, ureum en antistollingstesten PTT, TP). Ademhalingsfysiotherapie wordt 24 uur na de chirurgische revisie verkregen.

Patiënten met een open borstkas mogen niet uit bed worden gemobiliseerd, maar de borstkasverhoging en mobilisatie van 45 tot 90° is hardop.

Na definitieve sluiting van de borstkas kan de patiënt na de eerste 48 uur volledig worden gemobiliseerd, of na de overbrenging naar de afdeling.