Cierre de heridas primario tardío versus secundario tardío en infecciones del esternón

1. Fondo

   1.1. El problema de la infección del sitio quirúrgico después de la esternotomía La osteomielitis esternal y la mediastinitis postesternotomía es una complicación grave y que trata la vida después de la cirugía cardíaca. La incidencia de osteomielitis esternal varía del 1% al 3% (1, 2) con una alta tasa de mortalidad del 19% al 29% (1, 3).

   La complicación más devastadora del esternón abierto es la laceración del ventrículo derecho que tiene una mortalidad muy alta. Además, las desestabilizaciones de la caja torácica, la inmovilización prolongada o el traumatismo quirúrgico importante son otras complicaciones de la estrategia convencional (4). Además, las infecciones postoperatorias después de la esternotomía se asocian con estancia hospitalaria prolongada, aumento de los costos de atención médica y deterioro de la calidad de vida del paciente, lo que representa una carga económica y social. La aparición de bacterias cada vez más resistentes a los antimicrobianos aumenta la importancia de las infecciones posquirúrgicas, ya que las opciones antimicrobianas se están volviendo limitadas. Además, la incidencia de infección es un indicador de la calidad de la atención al paciente en los estudios de referencia internacionales.

   Aunque en la actualidad existen varias estrategias terapéuticas, existe una falta de consenso quirúrgico basado en la evidencia para el tratamiento de esta complicación quirúrgica. En la mayoría de los casos, la mediastinitis posterior a la esternotomía implica revisión quirúrgica con desbridamiento, vendaje abierto, terapia asistida por vacío o irrigación cerrada. Después de que se logró el tejido de granulación en la herida torácica abierta, se realizó el cierre secundario y/o la reconstrucción con colgajos de tejidos blandos vascularizados, como epiplón o músculo pectoral. Tanto la terapia abierta como la implantación de colgajos se pueden utilizar como terapia de línea única o como una combinación de procedimientos.

   1.2. Etiología de las infecciones posteriores a la esternotomía Se han propuesto muchos mecanismos para explicar el desarrollo de la infección de la herida del esternón. Estas teorías incluyen una fijación esternal inadecuada que conduce a inestabilidad y dehiscencia de la incisión cutánea suprayacente y un drenaje quirúrgico inadecuado. Otras teorías sugieren una osteomielitis isquémica localizada. Esta teoría sugiere que los cables del esternón se aflojan, lo que lleva a la inestabilidad del esternón, lo que finalmente conduce a la dehiscencia de la piel y la infección osteomielítica. El organismo más comúnmente cultivado es Staphylococcus Aureus.

   Varios estudios retrospectivos y prospectivos han identificado factores relacionados con el aumento del riesgo de dehiscencia esternal. Los factores de riesgo del paciente incluyen obesidad, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tos crónica por abuso de tabaco, terapia con esteroides, hipertensión, inmunosupresión y edad avanzada. Los factores de riesgo quirúrgicos incluyen extracción de la arteria mamaria interna (IMA) simple o bilateral (disminuye significativamente el suministro de sangre al hemitórax ipsolateral), operación prolongada, hemorragia excesiva, reoperación, interrupción de la técnica estéril y el uso de una bomba de globo intraaórtica.

2. Objetivos

2.1. Hipótesis del estudio Aún no se ha definido el tratamiento óptimo de la osteomielitis del esternón. El objetivo de este estudio aleatorizado es comparar el resultado del tratamiento del cierre primario tardío con terapia VAC de corta duración (48-72 h) con el cierre secundario tardío con terapia VAC de larga duración (>14 días).

Presumimos que el cierre primario tardío tendrá un mejor resultado que el cierre secundario tardío con respecto a los parámetros:

• Tasa de curación (>80% versus
• Duración de la hospitalización (≤6 semanas versus >6 semanas)
• Número de intervenciones quirúrgicas (≤4 versus >5)
• Mortalidad hospitalaria (5 frente a 15%) Este abordaje combinado quirúrgico y activo tiene una ventaja económica en comparación con la terapia convencional.

2.2. Objetivos Primarios

1. Comparar el resultado del tratamiento (estancia hospitalaria, morbilidad, mortalidad y carga de estrés quirúrgico) del abordaje de cierre primario tardío con el cierre secundario tardío Secundario
2. Evaluar los efectos secundarios de ambos enfoques de tratamiento y los gastos del tratamiento.

3. Población de estudio

   3.1. Aspectos éticos Se obtendrá el permiso del Comité de Ética local antes de iniciar el estudio. Este estudio también se registrará en www.ClinicalTrials.gov. Los pacientes se inscribirán antes de la aleatorización 1:1 en cada brazo del estudio; en cada grupo incluiremos aleatoriamente 40 pacientes. La aleatorización no es ciega y será realizada por uno de los investigadores principales. En ausencia de los investigadores principales, esto puede ser realizado por co-investigadores. Los procedimientos quirúrgicos en ambos brazos deben ser estandarizados. De esta forma es fundamental que todas las intervenciones sean realizadas por el investigador principal y el coinvestigador.

   Brazo A) En este grupo los pacientes serán tratados con el tratamiento quirúrgico estándar. En detalle, el procedimiento se describe en 4.4.

   Brazo B) Es el grupo en el que los pacientes son tratados según el nuevo concepto de cierre esternal primario tardío. El ID del procedimiento descrito en 4.5.

4. Procedimientos y métodos 4.1. Definición de la infección esternal Las complicaciones de la herida de la esternotomía mediana varían desde la dehiscencia de la herida estéril hasta la mediastinitis supurativa. La infección del hueso esternal, la mediastinitis, la complicación de la herida y la infección de la herida se han utilizado como sinónimos para denotar infección profunda de la herida del esternón. En aras de la consistencia en la comparación de datos de varios informes, las definiciones de complicaciones de la herida del esternón son las siguientes (8,9,10).

Ad 1) Dehiscencia mediastínica: ruptura de la herida de la esternotomía mediana en ausencia de evidencia clínica o microbiológica de infección.

Ad 2) Infección de herida mediastínica: evidencia clínica o microbiológica de tejido preesternal infectado y osteomielitis esternal, con o sin sepsis mediastínica y con o sin esternón inestable. Los subtipos incluyen:

A) infección de herida superficial: infección de herida confinada al tejido subcutáneo B) infección de herida profunda (mediastinitis): infección de herida asociada con osteomielitis esternal con o sin espacio retroesternal infectado. Las infecciones profundas de la herida esternal, o mediastinitis, se clasifican en cuatro subtipos según el momento de la primera presentación, la presencia o ausencia de factores de riesgo y si los intentos previos de tratar la afección han fallado (Tabla 1).

Se considerará infección de herida esternal:

La definición de mediastinitis ha sido establecida por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. (11). De acuerdo con estas pautas, el diagnóstico de mediastinitis requiere al menos uno de los siguientes:

Ad 1) un organismo aislado de cultivo de tejido o líquido mediastínico; Ad 2) evidencia de mediastinitis observada durante la operación; Ad 3) una de las siguientes condiciones: dolor torácico, inestabilidad esternal o fiebre (>38 °C), en combinación con secreción purulenta del mediastino o un organismo aislado de hemocultivo o cultivo de drenaje mediastínico.

4.2. Resumen de los procedimientos quirúrgicos Los pacientes con sospecha de osteomielitis esternal serán hospitalizados y se realizarán los siguientes procedimientos de diagnóstico: análisis de sangre de laboratorio (leucocitos, PCR, creatinina, AST, ALT, CK), tomografía computarizada (TC) del esternón, hisopo de herida .

Una vez asegurado el diagnóstico, los pacientes recibirán un formulario de consentimiento informado del estudio. Posteriormente se incluirán aleatoriamente en uno de los brazos quirúrgicos.

4.3. Estrategia de tratamiento actual de las infecciones posesternotomía Durante los últimos años, la terapia de heridas con cierre asistido por vacío (VAC) ha surgido como un tratamiento para las heridas sépticas abiertas. Es un sistema no invasivo que ayuda a promover la cicatrización de heridas mediante la aplicación de presión negativa. La aplicación de esta forma subatmosférica de tratamiento tiene varias ventajas en comparación con el tratamiento convencional. La terapia VAC permite un drenaje abierto que absorbe continuamente el exudado con estabilización simultánea del tórax y aislamiento de la herida. Esta terapia induce la construcción del tejido de granulación que en su mayoría es el resultado de la reducción del edema y el aumento del flujo sanguíneo en el tejido adyacente. Además, la terapia VAC aproxima los bordes de la herida y proporciona un efecto de relleno masivo con un bajo grado de trauma quirúrgico, sin establecer una nueva herida (p. ej., herida abdominal en colgajos omentales) (5,6). En la literatura reciente, la hospitalización media de los pacientes tratados con la terapia VAC fue de 25 ± 20 días con una mortalidad global del 15%.

4.4. Brazo A) Cierre secundario con el sistema asistido por vacío (VAC) Actualmente, una vez establecido el diagnóstico de infección de la herida postesternotomía, el procedimiento clínico obtenido es el siguiente: en primer lugar, se induce la antibioterapia empírica con vancomicina. Se obtienen las muestras de laboratorio, incluida la prueba de bacteriología. La revisión quirúrgica inicial se realiza dentro de las 24 horas. Intraoperatoriamente desde el campo quirúrgico nuevamente se envían muestras de tejido para investigación bacteriológica para determinar el patrón de resistencia a los antibióticos. Se eliminan todos los cables esternales. El desbridamiento quirúrgico se realiza hasta la aparición de sangrado tisular. Se realiza una limpieza cuidadosa y extensa de la herida utilizando solución salina a 37°C grados Celsius y la solución de betadine al 50% y solución salina (1:1 Betadine:H20). Finalmente se implanta esponja VAC con presión de succión negativa de 75 mmHg. En el postoperatorio se obtiene radiografía de tórax, en las primeras 24 horas se realiza toma de muestras de laboratorio con PCR y hemograma. La primera revisión con segunda mirada y desbridamiento se suele realizar en 48 horas. Posteriormente en los días siguientes se revisa la herida de forma escalonada durante los cambios de VAC (cada 48/72 horas) se retira cucharilla puntiaguda y hueso necrótico cuando es necesario, pero se evita la esternectomía extensa. En cada revisión se obtienen muestras de tejido para investigaciones microbiológicas.

De acuerdo con la situación general de los pacientes, estos son extubados inmediatamente después del inicio de la terapia VAC y permanecen en la unidad de cuidados intensivos durante aproximadamente 24 horas. Los pacientes se obtienen de 5 a 7 veces a los procedimientos quirúrgicos en intervalos de tiempo de 48/72 horas. Posteriormente, cuando las últimas tres muestras de bacteriología son negativas, se puede realizar un cierre primario diferido mediante el uso de pegamento adhesivo biocompatible Kryptonite (Doctors Research Group Inc, Southbury, CT), si es necesario para la estabilización del esternón, o colgajo de músculo recto abdominal. Hasta donde se conoce el antibiograma, se induce la terapia antibiótica específica.

4.5. Brazo B) Procedimiento quirúrgico por cierre primario diferido En comparación con las modalidades de terapia anteriores mencionadas en 2.2 y 1.3, el nuevo método tiene la ventaja de la cicatrización de la herida quirúrgica por intención primaria diferida.

En el primer paso, luego de realizado el diagnóstico de la infección, y se induce la antibioticoterapia empírica con vancomicina en la primera intervención quirúrgica se retiran los alambres esternales, se explora el mediastino y se realiza un desbridamiento quirúrgico extenso hasta que se presente sangrado tisular. . Se realiza limpieza cuidadosa y extensa de la herida utilizando solución salina a 37°C grados centígrados y la solución de betadine al 50% y solución salina (1:1 Betadine:H2O), se toman al menos 3 muestras (biopsias de tejido) para microbiología. Los pacientes recibirán tratamiento entregado a través del sistema VAC en las primeras 48 horas después de la primera intervención quirúrgica. Posteriormente se cierra la herida.

Comenzamos con la disección y elevación del músculo pectoral mayor y colgajo subcutáneo correspondiente mediante diatermia. La disección se realiza desde la línea media a lo largo de la rejilla costal, hasta dos tercios de la pared torácica anterior, conservando la inserción humeral, el haz vascular toracoacromial y el músculo pectoral menor. Tenga en cuenta que en esta área hay áreas de conexiones vasculares muy importantes entre la arteria torácica interna, la arteria acromial y la arteria torácica lateral que deben preservarse. En el plano inferior, se elevará el músculo pectoral mayor, incluida la fascia del recto anterior, y descenderá hasta el proceso xifoides. El segmento superior del recto anterior se elevará con el músculo pectoral mayor. También se conservarán las ramas arteriales perforantes intercostales. Si es posible, se coloca un tubo de drenaje de silicona en el espacio retroesternal. En pacientes con fractura o asimetría de la incisión del esternón, la osteosíntesis se realiza mediante la técnica de "Robiscek". Luego se colocaron dos drenajes de succión por debajo del plano muscular sobre la rejilla costal para el drenaje de la gran área de desprendimiento de la capa musculoaponeurótica. La sutura de la fascia pectoral debe ser sin tensión, sutura continua con material reabsorbible (Vicryl 3-0). El tejido subcutáneo se cierra sobre el drenaje, con sutura subcutánea separada. La piel se cierra con sutura no reabsorbible análoga a la sutura "Allgöver". Estas suturas se retiran entre los 12 y 14 días del postoperatorio.

Así los resultados de la bacteriología se conocen en la mayoría de los casos pasadas las primeras 48 horas se puede introducir la terapia antibiótica específica, según los resultados de la bacteriología.

4.6 Consideraciones generales

Contraindicación para el cierre del tórax:

Las heridas con purulencia activa requieren un desbridamiento extenso antes de la cobertura del colgajo y/o la fijación rígida. Se encuentran contraindicaciones adicionales para la reconstrucción esternal en pacientes inestables para la cirugía, incluidos aquellos con función pulmonar deficiente, reserva cardíaca deficiente o enfermedad terminal. Se requiere estabilidad hemodinámica para la intervención quirúrgica en pacientes con dehiscencia esternal.

4.7. Manejo perioperatorio temprano en las 48 horas

Traslado a la UCI:

Luego de cada cierre esternal definitivo los pacientes serán trasladados a UCI para observación hemodinámica en las primeras 24 horas. Además, se consideran indicaciones para traslado a UCI las siguientes:

Sepsis preoperatoria, inestabilidad hemodinámica intraoperatoria y/o necesidad de catecolaminas, necesidad de transfusión masiva intraoperatoria, rotura de las cavidades ventriculares (izquierda o derecha), necesidad de circulación extracorpórea de emergencia.

Traslado al carro intermedio Los pacientes estables hemodinámica y pulmonar serán extubados en quirófano, y serán trasladados a la unidad de cuidados intermedios del servicio de cirugía cardiovascular.

Consideraciones generales Independientemente en ambos grupos de investigación Brazo A) y Brazo B) postoperatoriamente se obtendrá una radiografía de tórax después de la transferencia. En las primeras 24 horas se obtendrán las muestras de laboratorio (PCR, anticoagulación, cont. glóbulos blancos, hemoglobina, hematocrito, ASAT, ALAT, yGT, creatinina, urea y pruebas de anticoagulación PTT, TP). La fisioterapia respiratoria se obtendrá 24 horas después de la revisión quirúrgica.

Los pacientes con el tórax abierto no deben movilizarse fuera de la cama, sin embargo, la elevación del tórax y la movilización de 45 a 90° son fuertes.

Tras el cierre definitivo del tórax, el paciente puede estar completamente movilizado pasadas las primeras 48 horas, o tras el traslado a planta.