Viivästynyt primaarinen vs. myöhäinen sekundaarihaavan sulkeutuminen rintalastan infektioissa

1. Tausta

   1.1. Leikkauskohdan infektioongelma sternotomian jälkeen Rintalastan osteomyeliitti ja poststerotomia-mediastinitti on vakava ja elämää hoitava komplikaatio sydänleikkauksen jälkeen. Rintalastan osteomyeliitin ilmaantuvuus vaihtelee 1 %:sta 3 %:iin (1, 2) ja korkea kuolleisuus 19 %:sta 29 %:iin (1, 3).

   Avoimen rintalastan tuhoisin komplikaatio on oikean kammion repeämä, jonka kuolleisuus on erittäin korkea. Lisäksi rintakehän epävakaus, pitkittynyt immobilisaatio tai merkittävä kirurginen trauma ovat tavanomaisen strategian lisäkomplikaatioita (4). Lisäksi leikkauksen jälkeiset infektiot sternotomian jälkeen liittyvät pitkittyneeseen sairaalahoitoon, kohonneisiin terveydenhuoltokustannuksiin ja heikentyneeseen potilaan elämänlaatuun, mikä muodostaa taloudellisen ja sosiaalisen taakan. Mikrobilääkeresistentien bakteerien lisääntyminen lisää leikkauksen jälkeisten infektioiden merkitystä, koska mikrobilääkkeiden valinnat ovat tulossa rajallisiksi. Lisäksi infektioiden ilmaantuvuus on potilashoidon laadun indikaattori kansainvälisissä vertailututkimuksissa.

   Vaikka nykyään on olemassa useita hoitostrategioita, tämän kirurgisen komplikaation hoidosta ei ole olemassa näyttöön perustuvaa kirurgista yksimielisyyttä. Useimmissa tapauksissa postternotomia-mediastiniitti sisältää kirurgisen korjauksen, johon kuuluu puhdistus, avoin sidos, tyhjiöavusteinen hoito tai suljettu huuhtelu. Sen jälkeen kun avoimen rintahaavan rakeistuskudos on saavutettu, suoritetaan sekundaarinen sulkeutuminen ja/tai rekonstruktio vaskularisoituneilla pehmytkudosläppäillä, kuten omentumilla tai rintalihaksella. Sekä avointa hoitoa että läppäimplantaatioita voidaan käyttää yksilinjaisena hoitona tai toimenpiteiden yhdistelmänä.

   1.2. Poststerotomia-infektioiden etiologia Monia mekanismeja on ehdotettu selittämään rintalastan haavainfektion kehittymistä. Näihin teorioihin kuuluu riittämätön rintalastan kiinnitys, joka johtaa epävakauteen ja päällä olevan ihon viillon irtoamiseen sekä riittämättömään kirurgiseen tyhjennykseen. Muut teoriat viittaavat paikalliseen iskeemiseen osteomyeliittiin. Tämä teoria viittaa siihen, että rintalastan johdot löystyvät, mikä johtaa rintalastan epävakauteen, mikä lopulta johtaa ihon irtoamiseen ja osteomyeliittiseen infektioon. Yleisimmin viljelty organismi on Staphylococcus aureus.

   Useat retrospektiiviset ja prospektiiviset tutkimukset ovat tunnistaneet tekijöitä, jotka liittyvät lisääntyvään rintalastan irtoamisen riskiin. Potilaiden riskitekijöitä ovat liikalihavuus, diabetes mellitus, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), krooninen tupakan väärinkäytön aiheuttama yskä, steroidihoito, verenpainetauti, immunosuppressio ja ikääntyminen. Operatiivisia riskitekijöitä ovat yksittäisen tai kahdenvälisen sisäisen rintavaltimon (IMA) kerääminen (vähentää merkittävästi verenkiertoa ipsilateraalisessa hemithoraxissa), pitkittynyt leikkaus, liiallinen verenvuoto, uusintaleikkaus, steriilitekniikan katkos ja aortansisäisen ilmapallopumpun käyttö.

2. Tavoitteet

2.1. Tutkimushypoteesi Rintalastan osteomyeliitin optimaalista hoitoa ei ole vielä määritelty. Tämän satunnaistetun tutkimuksen tavoitteena on verrata viivästyneen primaarisen sulkeutumisen hoitotulosta lyhytaikaisella VAC-hoidolla (48-72 h) myöhäiseen sekundaariseen sulkeutumiseen pitkäaikaisella VAC-hoidolla (>14 päivää).

Oletamme, että viivästyneellä ensisijaisella sulkemisella on parempi tulos kuin myöhäisellä toissijaisella sulkemisella seuraavien parametrien suhteen:

• Kovettumisaste (> 80 % vs
• Sairaalahoidon kesto (≤6 viikkoa vs. >6 viikkoa)
• Kirurgisten toimenpiteiden määrä (≤4 vs. >5)
• Sairaalakuolleisuus (5 vs. 15 %) Tällä kirurgisen ja aktiivisen menetelmän yhdistelmällä on taloudellinen etu verrattuna perinteiseen hoitoon.

2.2. Tavoitteet Ensisijainen

1. Vertaa hoitotuloksia (sairaalahoito, sairastuvuus, kuolleisuus ja kirurginen stressikuormitus) viivästyneestä primaarisesta sulkemisesta myöhäiseen sekundaariseen sulkemiseen.
2. Arvioida molempien hoitomenetelmien sivuvaikutukset ja hoitokustannukset.

3. Tutkimuspopulaatio

   3.1. Eettiset näkökohdat Ennen tutkimuksen aloittamista hankitaan lupa paikalliselta eettiseltä toimikunnalta. Tämä tutkimus rekisteröidään myös osoitteessa www.ClinicalTrials.gov. Potilaat rekisteröidään ennen satunnaistamista suhteessa 1:1 kuhunkin tutkimusryhmään; jokaiseen ryhmään otetaan satunnaisesti 40 potilasta. Satunnaistaminen ei ole sokea, ja sen suorittaa yksi päätutkijoista. Päätutkijoiden poissa ollessa tämän voivat suorittaa apututkijat. Molempien käsien kirurgiset toimenpiteet tulee standardoida. Tällä tavalla on olennaista, että päätutkija ja rinnakkaistutkija suorittavat kaikki toimet.

   Käsivarsi A) Tässä ryhmässä potilaita hoidetaan tavallisella kirurgisella hoidolla. Menettely on kuvattu yksityiskohtaisesti kohdassa 4.4.

   Käsivarsi B) Olen ryhmä, jossa potilaita hoidetaan uuden viivästyneen primaarisen rintalastan sulkeutumisen konseptin mukaisesti. Kohdassa 4.5 kuvattu menettelyn tunnus.

4. Menettelyt ja menetelmät 4.1. Rintalastan infektion määritelmä Mediaanisternotomiahaavan komplikaatiot vaihtelevat steriilistä haavan irtoamisesta märkivään mediastiniittiin. Rintaluun infektiota, mediastiniittia, haavakomplikaatiota ja haavainfektiota on käytetty synonyymeinä merkitsemään syvää rintalastan haavatulehdusta. Johdonmukaisuuden vuoksi eri raporttien tietojen vertailussa rintalastan haavan komplikaatioiden määritelmät ovat seuraavat (8, 9, 10).

Ad 1) Välikarsina irtoaminen: sternotomian haavan mediaani hajoaminen ilman kliinisiä tai mikrobiologisia todisteita infektiosta.

Ad 2) Välikarsinahaavan infektio: kliininen tai mikrobiologinen näyttö infektoituneesta presternaalisesta kudoksesta ja rintalastan osteomyeliitistä, johon liittyy tai ei ole välikarsinan sepsis ja epästabiilin rintalastan kanssa tai ilman. Alatyyppejä ovat:

A) pinnallinen haavatulehdus: ihonalaiseen kudokseen rajoittunut haavatulehdus B) syvä haavatulehdus (mediastiniitti): haavatulehdus, joka liittyy rintalastan osteomyeliittiin infektoituneen rintalastan tilan kanssa tai ilman sitä. Syvät rintalastan haavainfektiot eli mediastiniitti luokitellaan neljään alatyyppiin sen perusteella, milloin ensimmäinen esiintymisajankohta, riskitekijöiden olemassaolo vai puuttuminen sekä sen perusteella, ovatko aiemmat hoitoyritykset epäonnistuneet (taulukko 1).

Rintalastan haavan infektio otetaan huomioon:

Mediastiniitin määritelmän on vahvistanut USA:n Center for Disease Control and Prevention (11). Näiden ohjeiden mukaan mediastiniitin diagnoosi vaatii vähintään yhden seuraavista:

Ad 1) organismi, joka on eristetty välikarsinakudoksen tai -nesteen viljelmästä; Ad 2) näyttöä leikkauksen aikana havaitusta mediastiniitistä; Ad 3) jokin seuraavista tiloista: rintakipu, rintalastan epävakaus tai kuume (> 38 8C), yhdessä joko märkivän vuotamisen kanssa välikarsinasta tai veriviljelmästä tai välikarsinan drenaation viljelmästä eristettyyn organismiin.

4.2. Pääpiirteet kirurgisista toimenpiteistä Potilaat, joilla epäillään rintalastan osteomyeliittiä, viedään sairaalaan ja heille suoritetaan seuraavat diagnostiset toimenpiteet: laboratorioverikokeet (leukosyytit, CRP, kreatiniini, AST, ALT, CK), rintalastan tietokonetomografia (CT), haavapuikko .

Kun diagnoosi on varmistettu, potilaat saavat tietosuostumuslomakkeen tutkimuksesta. Myöhemmin ne sisällytetään satunnaisesti johonkin kirurgiseen käsivarteen.

4.3. Postternotomia-infektioiden nykyinen hoitostrategia Viime vuosien aikana tyhjiöavusteinen sulkuhaavahoito (VAC) on noussut avoimien septisten haavojen hoitoon. Se on ei-invasiivinen järjestelmä, joka auttaa edistämään haavan paranemista tuottamalla alipaineen tämän ilmakehän alapuolella olevan hoitomuodon sovelluksella on useita etuja tavanomaiseen hoitoon verrattuna. VAC-hoito mahdollistaa avoimen vedenpoiston, joka imee jatkuvasti eritteen ja samanaikaisesti stabiloi rintakehän ja eristää haavan. Tämä hoito indusoi granulaatiokudoksen muodostumista, mikä on useimmiten seurausta vähentyneestä turvotuksesta ja lisääntyneestä verenkierrosta viereisessä kudoksessa. Lisäksi VAC-hoito lähentää haavan reunoja ja tarjoaa massatäyttövaikutuksen pienellä kirurgisen trauman asteella muodostamatta uutta haavaa (esim. vatsan haava omentaaliläppissä) (5, 6). Viimeaikaisessa kirjallisuudessa VAC-hoidolla hoidettujen potilaiden keskimääräinen sairaalahoito oli 25 ± 20 päivää kokonaiskuolleisuuden ollessa 15 %.

4.4 Käsivarsi A) Toissijainen sulkeminen tyhjiöavusteisella järjestelmällä (VAC) Nykyään postternotomiahaavan infektion diagnoosin jälkeen kliininen toimenpide saadaan seuraavasti: ensin indusoidaan empiirinen antibioottihoito vankomysiinillä. Laboratorionäytteet, mukaan lukien bakteriologinen testi, saadaan. Ensimmäinen kirurginen tarkistus tehdään 24 tunnin sisällä. Leikkauksensisäisesti leikkauskentältä lähetetään jälleen kudosnäytteitä bakteriologiseen tutkimukseen antibioottiresistenssin määrittämiseksi. Kaikki rintalastan johdot poistetaan. Kirurgista puhdistusta tehdään kudosverenvuotoon asti. Haavan huolellinen ja perusteellinen puhdistus suoritetaan käyttämällä suolaliuosta 37°C celsiusasteessa ja 50 % betadiini- ja suolaliuosta (1:1 Betadine:H20). Lopuksi VAC-sienelle istutetaan negatiivinen imupaine 75 mmHg. Leikkauksen jälkeen otetaan rintakehän röntgenkuva, ensimmäisen 24 tunnin aikana otetaan laboratorionäytteet CRP:llä ja verisolujen määrällä. Ensimmäinen versio toisella katselulla ja debridementillä tehdään yleensä 48 tunnissa. Myöhemmin seuraavina päivinä haavaa tarkistetaan vaiheittain VAC-muutosten yhteydessä (48/72 tunnin välein) terävä lusikka ja nekroottinen luu poistetaan tarvittaessa, mutta laajaa sternectomiaa vältetään. Jokaisella tarkistuksella otetaan kudosnäytteitä mikrobiologisia tutkimuksia varten.

Potilaiden yleistilanteen mukaan heidät ekstuboidaan välittömästi VAC-hoidon aloittamisen jälkeen ja he ovat teho-osastolla noin 24 tuntia. Potilaat viedään 5-7 kertaa kirurgisiin toimenpiteisiin 48/72 tunnin välein. Myöhemmin, kun kolme viimeistä bakteriologista näytettä ovat negatiivisia, voidaan tehdä viivästetty ensisijainen sulkeutuminen käyttämällä Kryptonite bioyhteensopivaa liima-liimaa (Doctors Research Group Inc, Southbury, CT) - tarvittaessa rintalastan stabilointia varten - tai suora vatsalihaksen läppä. Sikäli kuin antibiogrammi tiedetään, spesifinen antibioottihoito indusoidaan.

4.5. Käsivarsi B) Kirurginen toimenpide viivästetyllä primaarisella sulkemisella Verrattuna aiempiin kohdissa 2.2 ja 1.3 mainittuihin hoitomuotoihin, uudella menetelmällä on etuna leikkaushaavan paraneminen viivästyneellä ensisijaisella tarkoituksella.

Ensimmäisessä vaiheessa, kun infektion diagnoosi on tehty ja empiirinen antibioottihoito on indusoitu vankomysiinillä ensimmäisessä kirurgisessa toimenpiteessä, rintalastan johdot poistetaan, välikarsina tutkitaan ja laaja kirurginen puhdistus suoritetaan kudosverenvuotoa saakka. . Haavan huolellinen ja perusteellinen puhdistus suoritettiin käyttäen suolaliuosta 37°C celsiusasteessa ja 50 % betadiinin ja suolaliuoksen (1:1 Betadine:H20) liuosta, vähintään 3 näytettä (kudosbiopsia) otetaan mikrobiologiaa varten. Potilaat saavat hoitoa VAC-järjestelmän kautta ensimmäisten 48 tunnin aikana ensimmäisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen. Tämän jälkeen haava suljetaan.

Aloitamme suuren rintalihaksen ja vastaavan ihonalaisen läpän dissektiolla ja kohotuksella diatermian avulla. Dissektio suoritetaan mediaanilinjasta pitkin rintaristikkoa, enintään kahteen kolmasosaan rintakehän etuseinästä, säilyttäen olkaluun insertio, thoracoacromial verisuonikimppu ja rintalihas. Huomaa tällä alueella erittäin tärkeitä verisuoniliitosalueita sisäisen rintavaltimon, akromiaalisen valtimon ja lateraalisen rintavaltimon välillä, jotka tulee säilyttää. Alemmalla tasolla suuri rintalihas nousee - mukaan lukien etusuora fascia - ja alas xiphoid-prosessiin asti. Peräsuolen etuosan ylempi osa nostetaan suuren rintalihaksen kanssa. Myös kylkiluiden väliset rei'ittävät valtimohaarat säilyvät. Silikoninen tyhjennysputki sijoitetaan rintalastan takaosaan, jos tämä on mahdollista. Potilailla, joilla on murtuma tai rintalastan viillon epäsymmetria, osteosynteesi suoritetaan "Robiscek"-tekniikalla. Sitten kaksi imudeeniä asetettiin lihastason alapuolelle kylkiritilään lihasaponeuroottisen kerroksen suuren irtoamisalueen poistamiseksi. Rintafaskian ompeleen tulisi olla jännitteetön, jatkuva ompele resorboituvalla materiaalilla (Vicryl 3-0). Ihonalainen kudos suljetaan viemäriputken päällä erillisellä ihonalaisella ompeleella. Iho suljetaan ei-resorboituvalla ompeleella, joka on analoginen Allgöver-ompeleen kanssa. Nämä ompeleet poistetaan 12–14 leikkauksen jälkeisenä päivänä.

Siten bakteriologian tulokset tunnetaan useimmissa tapauksissa ensimmäisen 48 tunnin jälkeen, jolloin spesifinen antibioottihoito voidaan aloittaa bakteriologian tulosten mukaan.

4.6 Yleisiä huomioita

Vasta-aihe rintakehän sulkemiselle:

Haavat, joissa on aktiivista märkimistä, vaativat laajaa puhdistusta ennen läpän peittämistä ja/tai jäykkää kiinnitystä. Muita vasta-aiheita rintalastan rekonstruktiolle löytyy potilaista, jotka ovat epävakaita leikkauksen suhteen, mukaan lukien niillä, joilla on huono keuhkotoiminta, heikko sydämen varaus tai terminaalinen sairaus. Hemodynaamista vakautta tarvitaan kirurgisiin toimenpiteisiin potilailla, joilla on rintalastan irtoaminen.

4.7. Varhainen perioperatiivinen hoito 48 tunnin sisällä

Siirto teho-osastolle:

Jokaisen lopullisen rintalastan sulkemisen jälkeen potilaat siirretään teho-osastolle hemodynaamista tarkkailua varten ensimmäisten 24 tunnin aikana. Tämän lisäksi seuraavia pidetään viitteinä siirtyä teho-osastolle:

Preoperatiivinen sepsis, intraoperatiivinen hemodynaaminen epävakaus tai/tai katekoliamiinitarve, leikkauksensisäinen massiivisen verensiirron tarve, kammioonteloiden repeämä (vasemmalla tai oikealla), hätäkardiopulmonaalisen ohituksen tarve.

Siirto väliautoon Hemodynaamiset ja keuhkostabiilit potilaat ekstuboidaan leikkaussalissa ja siirretään sydän- ja verisuonikirurgian osaston välihoitoyksikköön.

Yleisiä huomioita Molemmissa tutkimusryhmissä käsivarsi A) ja käsivarsi B) otetaan leikkauksen jälkeen röntgenkuva rintakehästä siirron jälkeen. Ensimmäisen 24 tunnin aikana otetaan laboratorionäytteet (CRP, antikoagulaatio, valkosolujen määrä, hemoglobiini, hematokriitti, ASAT, ALAT, yGT, kreatiniini, urea ja antikoagulaatiotestit PTT, TP). Hengityselinten fysioterapiaa suoritetaan 24 tuntia leikkauksen jälkeen.

Avorintapotilasta ei saa mobilisoida sängystä, mutta rintakehän kohotus ja mobilisaatio 45–90° on äänekäs.

Rintakehän lopullisen sulkemisen jälkeen potilas voi olla täysin mobilisoitunut ensimmäisten 48 tunnin jälkeen tai osastolle siirron jälkeen.