Fermeture de plaie primaire retardée versus secondaire tardive dans les infections du sternum

1. Arrière plan

   1.1. Problème d'infection du site opératoire après sternotomie L'ostéomyélite sternale et la médiastinite post-sternotomie sont des complications graves et mortelles après la chirurgie cardiaque. L'incidence de l'ostéomyélite sternale varie de 1 % à 3 % (1, 2) avec un taux de mortalité élevé de 19 % à 29 % (1, 3).

   La complication la plus dévastatrice du sternum ouvert est la lacération du ventricule droit qui a une mortalité très élevée. De plus, des déstabilisations de la cage thoracique, une immobilisation prolongée ou un traumatisme chirurgical important sont d'autres complications de la stratégie conventionnelle (4). De plus, les infections postopératoires après sternotomie sont associées à un séjour prolongé à l'hôpital, à une augmentation des coûts de santé et à une altération de la qualité de vie des patients, ce qui représente un fardeau économique et social. L'émergence de bactéries de plus en plus résistantes aux antimicrobiens augmente l'importance des infections post-chirurgicales puisque les choix antimicrobiens deviennent limités. De plus, l'incidence de l'infection est un indicateur de la qualité des soins aux patients dans les études internationales de référence.

   Bien que plusieurs stratégies thérapeutiques existent aujourd'hui, il existe un manque de consensus chirurgical fondé sur des données probantes pour le traitement de cette complication chirurgicale. Dans la plupart des cas, la médiastinite post-sternotomie implique une reprise chirurgicale avec débridement, pansement ouvert, thérapie assistée par aspiration ou irrigation fermée. Une fois que le tissu de granulation sur la plaie thoracique ouverte a été réalisé, une fermeture secondaire et/ou une reconstruction avec des lambeaux de tissus mous vascularisés tels que l'épiploon ou le muscle pectoral est réalisée. La thérapie ouverte et les implantations de lambeau peuvent être utilisées en tant que thérapie à ligne unique ou en tant que combinaison de procédures.

   1.2. Étiologie des infections post-sternotomie De nombreux mécanismes ont été proposés pour expliquer le développement de l'infection de la plaie sternale. Ces théories incluent une fixation sternale inadéquate entraînant une instabilité et une déhiscence de l'incision cutanée sus-jacente et un drainage chirurgical inadéquat. D'autres théories suggèrent une ostéomyélite ischémique localisée. Cette théorie suggère que les fils sternaux se desserrent, entraînant une instabilité sternale, qui conduit finalement à une déhiscence cutanée et à une infection ostéomyélitique. L'organisme le plus couramment cultivé est Staphylococcus aureus.

   Plusieurs études rétrospectives et prospectives ont identifié des facteurs liés à l'augmentation du risque de déhiscence sternale. Les facteurs de risque pour les patients comprennent l'obésité, le diabète sucré, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), la toux chronique due à l'abus de tabac, la corticothérapie, l'hypertension, l'immunosuppression et l'âge avancé. Les facteurs de risque opératoires comprennent le prélèvement simple ou bilatéral de l'artère mammaire interne (IMA) (diminue considérablement l'apport sanguin à l'hémithorax ipsilatéral), une opération prolongée, une hémorragie excessive, une réintervention, une interruption de la technique stérile et l'utilisation d'une pompe à ballonnet intra-aortique.

2. Objectifs

2.1. Hypothèse de l'étude Le traitement optimal de l'ostéomyélite du sternum n'est pas encore défini. Le but de cette étude randomisée est de comparer le résultat du traitement de la fermeture primaire retardée avec une thérapie VAC à court terme (48-72 h) avec la fermeture secondaire tardive avec une thérapie VAC à long terme (> 14 jours).

Nous émettons l'hypothèse que la fermeture primaire retardée aura un meilleur résultat que la fermeture secondaire tardive en ce qui concerne les paramètres :

• Taux de guérison (>80 % contre
• Durée d'hospitalisation (≤6 semaines versus >6 semaines)
• Nombre d'interventions chirurgicales (≤4 versus >5)
• Mortalité hospitalière (5 versus 15 %) Cette approche combinée chirurgicale et active présente un avantage économique par rapport à la thérapie conventionnelle.

2.2. Principaux objectifs

1. Comparer les résultats du traitement (séjour hospitalier, morbidité, mortalité et charge de stress chirurgical) de l'approche de fermeture primaire retardée avec la fermeture secondaire tardive Secondaire
2. Évaluer les effets secondaires des deux approches de traitement et les dépenses de traitement.

3. Population étudiée

   3.1. Aspects éthiques L'autorisation du comité d'éthique local sera obtenue avant de commencer l'étude. Cette étude sera également enregistrée auprès de www.ClinicalTrials.gov. Les patients seront recrutés avant la randomisation 1:1 dans chaque bras d'étude ; dans chaque groupe, nous inclurons au hasard 40 patients. La randomisation n'est pas en aveugle et sera réalisée par l'un des investigateurs principaux. En l'absence des chercheurs principaux, cela peut être effectué par des co-chercheurs. Les procédures chirurgicales dans les deux bras doivent être standardisées. De cette manière, il est essentiel que toutes les interventions soient effectuées par l'investigateur principal et le co-investigateur.

   Bras A) Dans ce groupe, les patients seront traités avec le traitement chirurgical standard. La procédure est décrite en détail sous 4.4.

   Le bras B) est le groupe dans lequel les patients sont traités selon le nouveau concept de la fermeture primaire retardée du sternum. La procédure id décrite sous 4.5.

4. Procédures et méthodes 4.1. Définition de l'infection sternale Les complications médianes des plaies de sternotomie varient de la déhiscence stérile de la plaie à la médiastinite suppurée. L'infection osseuse sternale, la médiastinite, la complication de la plaie et l'infection de la plaie ont été utilisées comme synonymes pour désigner une infection profonde de la plaie sternale. Par souci de cohérence dans la comparaison des données de divers rapports, les définitions des complications des plaies sternales sont les suivantes (8,9,10).

Ad 1) Déhiscence médiastinale : rupture médiane de la plaie de sternotomie en l'absence de signes cliniques ou microbiologiques d'infection.

Ad 2) Infection de la plaie médiastinale : preuves cliniques ou microbiologiques de tissu présternal infecté et d'ostéomyélite sternale, avec ou sans septicémie médiastinale et avec ou sans sternum instable. Les sous-types incluent :

A) infection superficielle de la plaie : infection de la plaie confinée au tissu sous-cutané B) infection profonde de la plaie (médiastinite) : infection de la plaie associée à une ostéomyélite sternale avec ou sans espace rétrosternal infecté. Les infections profondes des plaies sternales, ou médiastinite, sont classées en quatre sous-types en fonction du moment de la première présentation, de la présence ou de l'absence de facteurs de risque et de l'échec des tentatives précédentes de traitement de la maladie (tableau 1).

L'infection de la plaie sternale sera envisagée :

La définition de la médiastinite a été établie par le Center for Disease Control and Prevention aux États-Unis (11). Selon ces lignes directrices, le diagnostic de médiastinite nécessite au moins l'un des éléments suivants :

Ad 1) un organisme isolé à partir d'une culture de tissu ou de fluide médiastinal ; Ad 2) signes de médiastinite observés pendant l'opération ; Ad 3) l'une des affections suivantes : douleur thoracique, instabilité sternale ou fièvre (> 38 8 C), associée à un écoulement purulent du médiastin ou à un organisme isolé à partir d'une hémoculture ou d'une culture de drainage médiastinal.

4.2. Aperçu des procédures chirurgicales Les patients suspects d'ostéomyélite sternale seront hospitalisés et les procédures de diagnostic suivantes seront effectuées : tests sanguins de laboratoire (leucocytes, CRP, créatinine, AST, ALT, CK), tomodensitométrie (TDM) du sternum, prélèvement de plaie .

Une fois le diagnostic obtenu, les patients recevront un formulaire de consentement informatif de l'étude. Par la suite, ils seront inclus au hasard dans l'un des bras chirurgicaux.

4.3. Stratégie de traitement actuelle des infections post-sternotomie Au cours des dernières années, la thérapie des plaies par fermeture assistée par le vide (VAC) est apparue comme traitement des plaies septiques ouvertes. Il s'agit d'un système non invasif qui aide à favoriser la cicatrisation des plaies en délivrant une pression négative. L'application de cette forme de traitement sous-atmosphérique présente plusieurs avantages par rapport au traitement conventionnel. La thérapie VAC permet un drainage ouvert qui absorbe en continu l'exsudat avec stabilisation simultanée du thorax et isolation de la plaie. Cette thérapie induit la construction du tissu de granulation qui est en majorité le résultat de la réduction de l'œdème et de l'augmentation du flux sanguin dans les tissus adjacents. De plus, la thérapie VAC se rapproche des bords de la plaie et fournit un effet de remplissage de masse avec un faible degré de traumatisme chirurgical, sans créer de nouvelle plaie (par exemple, plaie abdominale dans les lambeaux épiploïques) (5,6). Dans la littérature récente, l'hospitalisation moyenne des patients traités par la thérapie VAC était de 25 ± 20 jours avec une mortalité globale de 15 %.

4.4. Bras A) Fermeture secondaire avec le système assisté par le vide (VAC) Aujourd'hui, après que le diagnostic de l'infection de la plaie post-sternotomie est établi, la procédure clinique est obtenue comme suit : premièrement, l'antibiothérapie empirique avec la vancomycine est induite. Les échantillons de laboratoire, y compris les tests bactériologiques, sont obtenus. La reprise chirurgicale initiale se fait dans les 24 heures. En peropératoire, à partir du champ chirurgical, des échantillons de tissus sont à nouveau envoyés pour une enquête bactériologique afin de déterminer le schéma de résistance aux antibiotiques. Tous les fils sternaux sont retirés. Le débridement chirurgical est effectué jusqu'à l'apparition d'un saignement tissulaire. Un nettoyage soigneux et approfondi de la plaie est effectué en utilisant une solution saline à 37°C degrés Celsius et la solution de 50% de bétadine et de solution saline (1:1 Betadine:H20). Enfin, l'éponge VAC est implantée avec une pression d'aspiration négative de 75 mmHg. Une radiographie thoracique postopératoire est obtenue, dans les 24 premières heures, les échantillons de laboratoire avec CRP et une numération des cellules sanguines sont effectuées. La première révision avec second look et débridement se fait généralement en 48 heures. Par la suite, dans les jours suivants, la plaie est révisée par étapes lors des changements de VAC (toutes les 48/72 heures), une cuillère pointue et l'os nécrotique sont retirés si nécessaire, mais une sternectomie étendue est évitée. A chaque révision, des échantillons de tissus sont obtenus pour des investigations microbiologiques.

Selon la situation générale des patients, ils sont extubés immédiatement après le début de la thérapie VAC et restent dans l'unité de soins intensifs pendant environ 24 heures. Les patients sont amenés 5 à 7 fois aux interventions chirurgicales dans des intervalles de temps de 48/72 heures. Par la suite, lorsque les trois derniers échantillons bactériologiques sont négatifs, une fermeture primaire retardée par l'utilisation de colle adhésive biocompatible Kryptonite (Doctors Research Group Inc, Southbury, CT) - si nécessaire pour la stabilisation sternale - ou un lambeau de muscle abdominal droit peut être effectué. Dans la mesure où l'antibiogramme est connu, l'antibiothérapie spécifique est induite.

4.5. Bras B) Procédure chirurgicale par fermeture primaire retardée Par rapport aux modalités thérapeutiques précédentes mentionnées aux points 2.2 et 1.3, la nouvelle méthode présente l'avantage de la cicatrisation chirurgicale des plaies par première intention retardée.

Dans la première étape, après que le diagnostic de l'infection a été posé et que l'antibiothérapie empirique est induite avec de la vancomycine lors de la première intervention chirurgicale, les fils sternaux seront retirés, le médiastin est exploré et un débridement chirurgical étendu est effectué jusqu'à l'apparition d'un saignement tissulaire. . Un nettoyage soigneux et approfondi de la plaie a été effectué en utilisant une solution saline à 37°C degrés Celsius et la solution de 50% de bétadine et de solution saline (1:1 Betadine:H20), au moins 3 échantillons (biopsies tissulaires) sont prélevés pour la microbiologie. Les patients recevront un traitement délivré par le système VAC dans les 48 premières heures suivant la première intervention chirurgicale. La plaie est ensuite refermée.

Nous commençons par la dissection et l'élévation du muscle grand pectoral et du lambeau sous-cutané correspondant par diathermie. La dissection est réalisée à partir de la ligne médiane le long de la grille costale, jusqu'aux deux tiers de la paroi thoracique antérieure, en préservant l'insertion humérale, le faisceau vasculaire thoracoacromial et le muscle petit pectoral. A noter à ce niveau des zones de connexions vasculaires très importantes entre l'artère thoracique interne, l'artère acromiale et l'artère thoracique latérale qu'il convient de préserver. Au plan inférieur, le muscle grand pectoral sera soulevé - y compris le fascia droit antérieur - et descendra jusqu'au processus xiphoïde. Le segment supérieur du rectum antérieur sera soulevé avec le muscle grand pectoral. Les branches artérielles perforantes intercostales seront également conservées. Un tube de drainage en silicone est placé dans l'espace rétrosternal si cela est possible. Chez les patients présentant une fracture ou une asymétrie de l'incision du sternum, l'ostéosynthèse est réalisée selon la technique "Robiscek". Ensuite, deux drains aspiratifs ont été placés sous le plan musculaire sur la grille costale pour le drainage de la grande zone de détachement de la couche musculo-aponévrotique. La suture du fascia pectoral doit être sans tension, suture continue avec un matériau résorbable (Vicryl 3-0). Le tissu sous-cutané est fermé sur le drainage, avec une suture sous-cutanée séparée. La peau est refermée avec une suture non résorbable analogue à la suture "Allgöver". Ces sutures sont retirées entre le 12 et le 14 jours postopératoires.

Ainsi les résultats de la bactériologie sont connus dans la plupart des cas après les premières 48 heures l'antibiothérapie spécifique, selon les résultats de la bactériologie peut être instaurée.

4.6 Considérations générales

Contre-indication à la fermeture du thorax :

Les plaies avec purulence active nécessitent un débridement approfondi avant la couverture du lambeau et/ou la fixation rigide. Des contre-indications supplémentaires pour la reconstruction sternale sont trouvées chez les patients qui sont instables pour la chirurgie, y compris ceux qui ont une mauvaise fonction pulmonaire, une mauvaise réserve cardiaque ou une maladie terminale. La stabilité hémodynamique est nécessaire pour une intervention chirurgicale chez les patients présentant une déhiscence sternale.

4.7. Prise en charge périopératoire précoce dans les 48 heures

Transfert aux soins intensifs :

Après chaque fermeture définitive du sternum, les patients seront transférés aux soins intensifs pour l'observation hémodynamique dans les premières 24 heures. Outre les éléments suivants sont considérés comme des indications à transférer sur ICU. :

Sepsis préopératoire, instabilité hémodynamique peropératoire ou/et besoin de catécholamines, besoin peropératoire de transfusion massive, rupture des cavités ventriculaires (gauche ou droite), nécessité d'une circulation extracorporelle en urgence.

Transfert vers la voiture intermédiaire Les patients hémodynamiques et pulmonaires stables seront extubés au bloc opératoire, et seront transférés vers l'unité de soins intermédiaires du service de chirurgie cardiovasculaire.

Considérations générales Indépendamment dans les deux groupes d'investigation Bras A) et Bras B) en postopératoire, une radiographie du thorax sera obtenue après le transfert. Au cours des premières 24 heures, les échantillons de laboratoire seront obtenus (CRP, anticoagulation, contrôle des globules blancs, hémoglobine, hématocrite, ASAT, ALAT, yGT, créatinine, urée et tests d'anticoagulation PTT, TP). La kinésithérapie respiratoire sera obtenue 24 heures après la reprise chirurgicale.

Les patients à poitrine ouverte ne doivent pas être mobilisés hors du lit, cependant l'élévation et la mobilisation de la poitrine de 45 à 90° se font à haute voix.

Après fermeture définitive du thorax, le patient peut être complètement mobilisé après les premières 48 heures, ou après le transfert en salle.