Отсроченное закрытие первичной и поздней вторичной раны при инфекциях грудины

1. Фон

   1.1. Проблема инфицирования области хирургического вмешательства после стернотомии Остеомиелит грудины и постстернотомический медиастинит - тяжелое и пожизненное осложнение после операции на сердце. Частота стернального остеомиелита колеблется от 1% до 3% (1, 2) с высокой летальностью от 19% до 29% (1, 3).

   Наиболее разрушительным осложнением открытой грудины является разрыв правого желудочка, который имеет очень высокую смертность. Кроме того, дестабилизация грудной клетки, длительная иммобилизация или значительная хирургическая травма являются дополнительными осложнениями традиционной стратегии (4). Кроме того, послеоперационные инфекции после стернотомии связаны с длительным пребыванием в стационаре, увеличением расходов на здравоохранение и ухудшением качества жизни пациентов, что представляет собой экономическое и социальное бремя. Появление растущего числа устойчивых к противомикробным препаратам бактерий увеличивает важность послеоперационных инфекций, поскольку выбор противомикробных препаратов становится ограниченным. Кроме того, частота инфекций является показателем качества ухода за пациентами в международных контрольных исследованиях.

   Несмотря на то, что в настоящее время существует несколько терапевтических стратегий, отсутствует доказательный хирургический консенсус для лечения этого хирургического осложнения. В большинстве случаев постстернотомный медиастинит включает хирургическую ревизию с санацией, открытой повязкой, вакуумной терапией или закрытой ирригацией. После достижения грануляционной ткани на открытой ране грудной клетки проводят вторичное закрытие и/или реконструкцию васкуляризированными лоскутами мягких тканей, таких как сальник или грудная мышца. Как открытая терапия, так и имплантация лоскута могут использоваться как монотерапия или как комбинация процедур.

   1.2. Этиология инфекций после стернотомии Было предложено множество механизмов для объяснения развития инфекции раны грудины. Эти теории включают неадекватную фиксацию грудины, приводящую к нестабильности и расхождению кожного разреза, а также неадекватное хирургическое дренирование. Другие теории предполагают локализованный ишемический остеомиелит. Эта теория предполагает, что стернальные дуги ослабевают, что приводит к нестабильности грудины, что в конечном итоге приводит к расхождению кожи и остеомиелитической инфекции. Наиболее часто культивируемым микроорганизмом является золотистый стафилококк.

   Несколько ретроспективных и проспективных исследований выявили факторы, связанные с повышенным риском расхождения грудины. Факторы риска для пациентов включают ожирение, сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), хронический кашель из-за злоупотребления табаком, стероидную терапию, гипертензию, иммуносупрессию и пожилой возраст. Оперативные факторы риска включают забор одной или двусторонней внутренней грудной артерии (ВМА) (значительно снижает кровоснабжение ипсилатерального полутора грудной клетки), длительную операцию, обильное кровотечение, повторную операцию, нарушение стерильности и использование внутриаортальной баллонной контрпульсации.

2. Цели

2.1. Гипотеза исследования Оптимальное лечение остеомиелита грудины еще не определено. Целью этого рандомизированного исследования является сравнение результатов лечения отсроченного первичного закрытия с краткосрочной терапией VAC (48-72 ч) с поздним вторичным закрытием с длительной терапией VAC (> 14 дней).

Мы предполагаем, что отсроченное первичное закрытие будет иметь лучший результат, чем позднее вторичное закрытие, в отношении параметров:

• Частота излечения (>80% по сравнению с
• Продолжительность госпитализации (≤6 недель по сравнению с >6 недель)
• Количество хирургических вмешательств (≤4 против >5)
• Внутрибольничная смертность (5 против 15%) Этот комбинированный хирургический и активный подход имеет экономическое преимущество по сравнению с традиционной терапией.

2.2. Основные цели

1. Сравнить результаты лечения (пребывание в стационаре, заболеваемость, смертность и хирургическая стрессовая нагрузка) при отсроченном первичном закрытии с поздним вторичным закрытием.
2. Оценить побочные эффекты обоих подходов к лечению и затраты на лечение.

3. Исследуемая популяция

   3.1. Этические аспекты Перед началом исследования необходимо получить разрешение местного комитета по этике. Это исследование также будет зарегистрировано на сайте www.ClinicalTrials.gov. Пациенты будут включены перед рандомизацией 1:1 в каждую группу исследования; в каждую группу мы случайным образом включим 40 пациентов. Рандомизация не является слепой и будет выполняться одним из главных исследователей. В отсутствие главных исследователей это могут сделать соисследователи. Хирургические процедуры на обеих руках должны быть стандартизированы. Таким образом, важно, чтобы все вмешательства проводились главным исследователем и соисследователем.

   Группа A) В этой группе пациентов будут лечить стандартным хирургическим лечением. Подробно процедура описана в 4.4.

   Группа B) Это группа пациентов, которых лечат в соответствии с новой концепцией отсроченного первичного закрытия грудины. Идентификатор процедуры описан в разделе 4.5.

4. Процедуры и методы 4.1. Определение стернальной инфекции Осложнения после срединной стернотомии варьируют от стерильного расхождения швов раны до гнойного медиастинита. Инфекция грудины, медиастинит, раневое осложнение и раневая инфекция используются как синонимы для обозначения глубокой раневой инфекции грудины. Ради согласованности при сравнении данных из различных отчетов, определения осложнений раны грудины следующие (8,9,10).

Ad 1) Расхождение швов средостения: разрыв срединной стернотомной раны при отсутствии клинических или микробиологических признаков инфекции.

Ad 2) Инфекция раны средостения: клинические или микробиологические признаки инфицирования престернальной ткани и остеомиелита грудины, с медиастинальным сепсисом или без него, с нестабильной грудиной или без нее. Подтипы включают:

A) поверхностная раневая инфекция: раневая инфекция, ограниченная подкожной клетчаткой B) глубокая раневая инфекция (медиастинит): раневая инфекция, связанная с стернальным остеомиелитом с инфицированием или без инфицирования загрудинного пространства. Инфекции глубоких стернальных ран, или медиастиниты, подразделяют на четыре подтипа в зависимости от времени первого проявления, наличия или отсутствия факторов риска, а также безуспешности предыдущих попыток лечения этого состояния (таблица 1).

Инфекция раны грудины будет рассматриваться:

Определение медиастинита было установлено Центром по контролю и профилактике заболеваний США (11). В соответствии с этими рекомендациями для диагностики медиастинита необходимо, по крайней мере, одно из следующего:

Ad 1) микроорганизм, выделенный из культуры ткани или жидкости средостения; Ad 2) признаки медиастинита во время операции; Ad 3) одно из следующих состояний: боль в груди, нестабильность грудины или лихорадка (>38 8C) в сочетании либо с гнойным отделяемым из средостения, либо с выделением микроорганизма из посева крови или посева медиастинального дренажа.

4.2. Краткое описание хирургических вмешательств Пациенты с подозрением на остеомиелит грудины будут госпитализированы и будут выполнены следующие диагностические процедуры: лабораторные анализы крови (лейкоциты, СРБ, креатинин, АСТ, АЛТ, КК), компьютерная томография (КТ) грудины, мазок из раны .

После подтверждения диагноза пациенты получат форму информационного согласия на исследование. Впоследствии они будут случайным образом включены в одну из хирургических групп.

4.3. Текущая стратегия лечения постстернотомных инфекций В последние годы в лечении открытых септических ран появилась вакуумная ушивание (VAC). Это неинвазивная система, которая способствует заживлению ран, создавая отрицательное давление, которое имеет применение этой формы лечения ниже атмосферного, что имеет несколько преимуществ по сравнению с обычным лечением. VAC-терапия позволяет проводить открытый дренаж, непрерывно поглощающий экссудат, с одновременной стабилизацией грудной клетки и изоляцией раны. Эта терапия вызывает образование грануляционной ткани, что в большинстве случаев является результатом уменьшения отека и увеличения кровотока в прилегающих тканях. Кроме того, VAC-терапия сближает края раны и обеспечивает эффект объемного наполнения при низкой степени хирургической травмы, без образования новой раны (например, брюшной раны в сальниковых лоскутах) (5,6). В недавней литературе средняя продолжительность госпитализации пациентов, получавших VAC-терапию, составляла 25 ± 20 дней с общей смертностью 15%.

4.4. Группа A) Вторичное закрытие с помощью вакуумной системы (VAC) В настоящее время после установления диагноза постстернотомной раневой инфекции клиническая процедура проводится следующим образом: сначала индуцируется эмпирическая антибактериальная терапия ванкомицином. Получены лабораторные образцы, включая бактериологический тест. Первоначальная хирургическая ревизия проводится в течение 24 часов. Интраоперационно из операционного поля снова отправляют образцы тканей на бактериологическое исследование для определения резистентности к антибиотикам. Все стернальные дуги удалены. Хирургическую обработку проводят до возникновения кровотечения из тканей. Тщательную и обширную очистку раны проводят физиологическим раствором при температуре 37°С и раствором 50% бетадина и физиологическим раствором (1:1 бетадин:H2O). Наконец, губка VAC имплантируется с отрицательным давлением всасывания 75 мм рт.ст. В послеоперационном периоде делают рентгенографию грудной клетки, в первые 24 часа проводят лабораторные исследования с определением СРБ и лейкоцитов. Первую ревизию со вторым осмотром и санацией обычно проводят через 48 часов. В последующем в последующие дни рану поэтапно ревизируют при изменениях ВАК (каждые 48/72 часа), при необходимости удаляют острую ложку и некротизированную кость, но избегают обширной стернэктомии. При каждой ревизии берутся образцы тканей для микробиологического исследования.

По общему состоянию пациентов они экстубированы сразу после начала ВАК-терапии и находятся в реанимационном отделении около 24 часов. Пациентов привлекают к хирургическим вмешательствам от 5 до 7 раз с временными интервалами 48/72 часа. Впоследствии, когда последние три бактериологических образца будут отрицательными, может быть выполнено отсроченное первичное закрытие с использованием биосовместимого адгезивного клея Kryptonite (Doctors Research Group Inc, Southbury, CT) — если это необходимо для стабилизации грудины — или лоскута прямой мышцы живота. Насколько известна антибиотикограмма, индуцируется специфическая антибактериальная терапия.

4.5. Группа B) Хирургическая процедура с отсроченным первичным закрытием По сравнению с предыдущими методами терапии, упомянутыми в 2.2 и 1.3, новый метод имеет преимущество заживления хирургической раны за счет отсроченного первичного натяжения.

На первом этапе, после установления диагноза инфекции и индукции эмпирической антибиотикотерапии ванкомицином, при первом хирургическом вмешательстве удаляются стернальные стержни, исследуется средостение и проводится обширная хирургическая санация до появления тканевого кровотечения. . Произведена тщательная и обширная обработка раны физиологическим раствором при температуре 37°С и раствором 50% бетадина и физиологическим раствором (1:1 бетадин:Н20), взято не менее 3 образцов (биоптатов ткани) для микробиологического исследования. Пациенты будут получать лечение через систему VAC в первые 48 часов после первого хирургического вмешательства. В последующем рана закрывается.

Мы начинаем с рассечения и подъема большой грудной мышцы и соответствующего подкожного лоскута с помощью диатермии. Рассечение производят от срединной линии по реберной сетке до двух третей передней грудной стенки с сохранением плечевого прикрепления, торакоакромиального сосудистого пучка и малой грудной мышцы. Обратите внимание, что в этой области очень важны участки сосудистых соединений между внутренней грудной артерией, акромиальной артерией и латеральной грудной артерией, которые следует сохранить. В нижней плоскости большая грудная мышца поднимается, включая переднюю прямую фасцию, и опускается до мечевидного отростка. Верхний сегмент переднего отдела прямой кишки будет приподнят большой грудной мышцей. Ветви межреберных перфорирующих артерий также будут сохранены. Силиконовую дренажную трубку помещают в загрудинное пространство, если это возможно. У больных с переломом или асимметрией разреза грудины остеосинтез выполняют по методике «Робишек». Затем ниже мышечной плоскости по реберной сетке устанавливали два отсасывающих дренажа для дренирования обширной зоны отслойки мышечно-апоневротического слоя. Шов грудной фасции должен быть ненатяжным, непрерывным швом рассасывающимся материалом (Викрил 3-0). Подкожную клетчатку ушивают поверх дренажа, накладывают отдельный подкожный шов. Кожу ушивают нерассасывающимся швом, аналогом шва Allgöver. Эти швы снимают между 12 и 14 днями после операции.

При этом результаты бактериологии известны в большинстве случаев после первых 48 часов может быть назначена специфическая антибактериальная терапия, по результатам бактериологии может быть назначена.

4.6 Общие соображения

Противопоказания к закрытию грудной клетки:

Раны с активным гноем требуют обширной обработки перед укрытием лоскутом и/или жесткой фиксацией. Дополнительные противопоказания к реконструкции грудины обнаруживаются у пациентов, нестабильных для хирургического вмешательства, в том числе у пациентов с плохой функцией легких, плохим сердечным резервом или неизлечимыми заболеваниями. Гемодинамическая стабильность необходима для хирургического вмешательства у пациентов с расхождением грудины.

4.7. Раннее периоперационное ведение в течение 48 часов

Перевод в реанимацию:

После каждого окончательного закрытия грудины пациенты будут переведены в отделение интенсивной терапии для гемодинамического наблюдения в течение первых 24 часов. Кроме того, показаниями к переводу в ОИТ считаются:

Предоперационный сепсис, интраоперационная гемодинамическая нестабильность и/или потребность в катехоламинах, интраоперационная потребность в массивной трансфузии, разрыв полостей желудочка (левого или правого), необходимость экстренного искусственного кровообращения.

Перевод в промежуточный вагон Пациенты со стабильной гемодинамикой и легочной системой будут экстубированы в операционной и переведены в отделение промежуточной терапии отделения сердечно-сосудистой хирургии.

Общие соображения Независимо в обеих группах исследования Группа A) и Группа B) после операции будет получена рентгенограмма грудной клетки после перевода. В первые 24 часа будут получены лабораторные образцы (CRP, антикоагулянты, содержание лейкоцитов, гемоглобин, гематокрит, ASAT, ALAT, yGT, креатинин, мочевина и антикоагулянтные тесты PTT, TP). Респираторная физиотерапия будет проведена через 24 часа после хирургической ревизии.

Пациентов с открытой грудной клеткой нельзя поднимать с кровати, однако поднятие грудной клетки и мобилизация от 45 до 90° допустимы.

После окончательного закрытия грудной клетки пациент может быть полностью мобилизован через первые 48 часов или после перевода в палату.