Késleltetett elsődleges és késői másodlagos sebzáródás a szegycsontfertőzésekben

1. Háttér

   1.1. A műtéti hely fertőzésének problémája sternotomia után A sternalis osteomyelitis és poststerotomy mediastinitis súlyos és életre szóló szövődmény a szívműtét után. A szegycsont osteomyelitis incidenciája 1% és 3% között mozog (1, 2), magas mortalitási aránya 19% és 29% között (1, 3).

   A nyitott szegycsont legpusztítóbb szövődménye a jobb kamra felszakadása, amely nagyon magas mortalitású. Ezenkívül a mellkasi ketrec destabilizációja, az elhúzódó immobilizáció vagy a jelentős műtéti trauma a hagyományos stratégia további szövődményei (4). Emellett a szternotómia utáni posztoperatív fertőzések elhúzódó kórházi tartózkodással, megnövekedett egészségügyi költségekkel és a betegek életminőségének romlásával járnak, ami gazdasági és társadalmi terhet jelent. A növekvő antimikrobiális rezisztens baktériumok megjelenése növeli a műtét utáni fertőzések jelentőségét, mivel az antimikrobiális szerek választéka egyre korlátozottabb. Ezenkívül a fertőzések előfordulása a betegellátás minőségének mutatója a nemzetközi benchmark tanulmányokban.

   Bár manapság számos terápiás stratégia létezik, hiányzik a bizonyítékokon alapuló sebészeti konszenzus e műtéti szövődmény kezelésében. A legtöbb esetben a posztternotomiás mediastinitis sebészi revízióval jár, debridementtel, nyitott kötéssel, vákuum-asszisztált terápiával vagy zárt irrigációval. Miután a nyílt mellkasi sebben a granulációs szövetet elértük, másodlagos zárást és/vagy rekonstrukciót hajtunk végre vaszkularizált lágyszövet-lebenyekkel, például omentum vagy mellizom. Mind a nyitott terápia, mind a lebeny-beültetés alkalmazható egysoros terápiaként vagy eljárások kombinációjaként.

   1.2. A posztternotomiás fertőzések etiológiája Számos mechanizmust javasoltak a szegycsonti sebfertőzés kialakulásának magyarázatára. Ezek az elméletek magukban foglalják a nem megfelelő szegycsontrögzítést, amely a fedő bőrmetszés instabilitásához és dehiscenciájához, valamint nem megfelelő sebészeti elvezetéshez vezet. További elméletek lokalizált ischaemiás osteomyelitisre utalnak. Ez az elmélet azt sugallja, hogy a szegycsont vezetékei meglazulnak, ami a szegycsont instabilitásához vezet, ami végső soron a bőr kihasadásához és osteomyeliticus fertőzéshez vezet. A leggyakrabban tenyésztett szervezet a Staphylococcus Aureus.

   Számos retrospektív és prospektív tanulmány azonosított olyan tényezőket, amelyek a szegycsont dehiscencia növekvő kockázatával kapcsolatosak. A betegek kockázati tényezői közé tartozik az elhízás, a diabetes mellitus, a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), a dohányzás okozta krónikus köhögés, a szteroidterápia, a magas vérnyomás, az immunszuppresszió és az előrehaladott életkor. A műtéti kockázati tényezők közé tartozik az egy- vagy kétoldali belső emlőartéria (IMA) begyűjtése (jelentősen csökkenti az azonos oldali hemithorax vérellátását), az elhúzódó műtét, a túlzott vérzés, a reoperáció, a steril technika megszakítása és az intraaorta ballonpumpa használata.

2. Célok

2.1. Vizsgálati hipotézis A sternum osteomyelitis optimális kezelését még nem határozták meg. Ennek a randomizált vizsgálatnak az a célja, hogy összehasonlítsa a késleltetett elsődleges záródás kezelési kimenetelét a rövid távú VAC-terápiával (48-72 óra) a késői másodlagos záródással hosszú távú VAC-kezeléssel (>14 nap).

Feltételezzük, hogy a késleltetett elsődleges zárás jobb eredménnyel jár, mint a késői másodlagos zárás a paraméterek tekintetében:

• Gyógyulási arány (>80% versus
• A kórházi kezelés időtartama (≤6 hét versus 6 hét)
• Sebészeti beavatkozások száma (≤4 versus >5)
• Kórházi mortalitás (5 vs 15%) Ez a kombinált műtéti és aktív megközelítés gazdasági előnyt jelent a hagyományos terápiához képest.

2.2. Célok elsődleges

1. Összehasonlítani a késleltetett elsődleges zárás megközelítésének kezelési kimenetelét (kórházi tartózkodás, morbiditás, mortalitás és műtéti stresszterhelés) a késői másodlagos zárással.
2. Mindkét kezelési megközelítés és a kezelési költségek mellékhatásainak értékelése.

3. Vizsgálati populáció

   3.1. Etikai szempontok A vizsgálat megkezdése előtt be kell szerezni a helyi etikai bizottság engedélyét. Ezt a vizsgálatot a www.ClinicalTrials.gov oldalon is regisztrálják. A betegeket a randomizálás előtt 1:1 arányban vonják be az egyes vizsgálati karokba; minden csoportba véletlenszerűen 40 beteget veszünk fel. A véletlenszerű besorolás nem vak, és az egyik vezető vizsgáló végzi el. A vezető nyomozók távollétében ezt társnyomozók is elvégezhetik. A mindkét karon végzett sebészeti eljárásokat szabványosítani kell. Ily módon elengedhetetlen, hogy minden beavatkozást a fővizsgáló és a társvizsgáló végezzen.

   Kar A) Ebben a csoportban a betegeket a szokásos sebészeti kezeléssel kezelik. Az eljárás részletes leírása a 4.4.

   B) kar A betegek csoportja a késleltetett primer szegycsontzár új koncepciója szerint kezelt. A 4.5. pontban leírt eljárásazonosító.

4. Eljárások és módszerek 4.1. A szegycsont fertőzés definíciója A sternotomiás medián sebszövődmények a steril sebkihajlástól a gennyes mediastinitisig változnak. A szegycsont-fertőzés, a mediastinitis, a sebszövődmény és a sebfertőzés szinonimájaként használják a mély szegycsont-fertőzés jelölésére. A különböző jelentések adatainak összehasonlításának következetessége érdekében a sternális seb szövődményeinek meghatározása a következő (8, 9, 10).

Ad 1) Mediastinalis dehiscencia: medián sternotomiás seb leépülése a fertőzés klinikai vagy mikrobiológiai bizonyítékának hiányában.

Ad 2) Mediastinalis sebfertőzés: fertőzött presternalis szövet és sternális osteomyelitis klinikai vagy mikrobiológiai bizonyítéka, mediastinalis szepszissel vagy anélkül, instabil szegycsonttal vagy anélkül. Az altípusok a következők:

A) felületes sebfertőzés: a bőr alatti szövetre korlátozódó sebfertőzés B) mély sebfertőzés (mediastinitis): sternális osteomyelitishez társuló sebfertőzés fertőzött retrosternalis térrel vagy anélkül. A mély sternális sebfertőzéseket vagy a mediastinitist négy altípusba sorolják az első megjelenés időpontja, a kockázati tényezők megléte vagy hiánya, valamint az alapján, hogy a korábbi kezelési kísérletek kudarcot vallottak-e (1. táblázat).

A mellkasi seb fertőzését figyelembe kell venni:

A mediastinitis definícióját az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja (Center for Disease Control and Prevention) határozta meg (11). Ezen irányelvek szerint a mediastinitis diagnosztizálásához a következők legalább egyike szükséges:

Ad 1) mediastinalis szövet vagy folyadék tenyészetéből izolált organizmus; Ad 2) a műtét során észlelt mediastinitis bizonyítéka; Ad 3) a következő állapotok egyike: mellkasi fájdalom, sternális instabilitás vagy láz (>38 8C), a mediastinum gennyes váladékozásával vagy vértenyészetből vagy mediastinalis drenázstenyészetből izolált szervezettel kombinálva.

4.2. A műtéti eljárások vázlata A szegycsonti osteomyelitis gyanúja esetén a betegek kórházba kerülnek, és a következő diagnosztikai eljárásokra kerül sor: laboratóriumi vérvizsgálatok (leukociták, CRP, kreatinin, AST, ALT, CK), szegycsont komputertomográfiája (CT), sebtampon. .

A diagnózis megerősítése után a betegek tájékoztatási hozzájárulási űrlapot kapnak a vizsgálathoz. Ezt követően véletlenszerűen bekerülnek az egyik sebészeti karba.

4.3. A posztternotómiás fertőzések jelenlegi kezelési stratégiája Az elmúlt években a vákuum-asszisztált zárásos (VAC) sebterápia a nyílt szeptikus sebek kezelési módjaként jelent meg. Ez egy non-invazív rendszer, amely negatív nyomás leadásával segíti a sebgyógyulást, ennek a szubatmoszférikus kezelési formának az alkalmazása számos előnnyel jár a hagyományos kezeléshez képest. A VAC terápia nyílt elvezetést tesz lehetővé, amely folyamatosan szívja fel a váladékot, a mellkas stabilizálásával és a seb izolálásával egyidejűleg. Ez a terápia a granulációs szövet felépítését idézi elő, amely többnyire a szomszédos szövetek csökkent ödéma és fokozott véráramlás eredménye. Ezenkívül a VAC-terápia közelíti a seb széleit, és kis mértékű műtéti traumával tömegtömő hatást biztosít anélkül, hogy új sebet hozna létre (pl. hasi seb az omentális lebenyekben) (5, 6). A legújabb szakirodalomban a VAC terápiával kezelt betegek átlagos hospitalizációja 25 ± 20 nap volt, 15%-os teljes mortalitás mellett.

4.4. Kar A) Másodlagos zárás vákuum-asszisztált rendszerrel (VAC) Napjainkban a posztsternotómiás sebfertőzés diagnózisának felállítása után a klinikai eljárás a következőképpen történik: először a vancomycin empirikus antibiotikum terápiát indukálják. A laboratóriumi mintákat, beleértve a bakteriológiai vizsgálatot, megkapják. A kezdeti műtéti felülvizsgálat 24 órán belül megtörténik. A sebészeti területről intraoperatívan ismét szövetmintákat küldenek bakteriológiai vizsgálatra az antibiotikum mintázat rezisztencia meghatározására. Az összes szegycsont vezetéket eltávolítják. A sebészeti eltávolítás a szöveti vérzés megjelenéséig történik. A seb gondos és alapos tisztítását 37°C-os sóoldat és 50%-os betadin és sóoldat (1:1 Betadine:H20) oldatával végezzük. Végül a VAC szivacsot 75 Hgmm negatív szívónyomással ültetik be. Posztoperatív mellkasröntgen készül, az első 24 órában CRP-vel és vérsejtszámmal végzett labormintákat. Az első revízió második megtekintéssel és tisztítással általában 48 órán belül megtörténik. Ezt követően a következő napokban a VAC változtatások során (48/72 óránként) fokozatosan felülvizsgálják a sebet, szükség esetén éles kanalat és nekrotikus csontot távolítanak el, de elkerülik a kiterjedt sternectomiát. Minden egyes felülvizsgálatkor szövetmintákat vesznek a mikrobiológiai vizsgálatokhoz.

A betegek általános helyzetének megfelelően a VAC terápia megkezdése után azonnal extubálják őket, és körülbelül 24 órán keresztül az intenzív osztályon maradnak. A betegeket 5-7 alkalommal, 48/72 órás időintervallumban látják el a műtéti beavatkozásokhoz. Ezt követően, ha az utolsó három bakteriológiai minta negatív, a Kryptonite biokompatibilis ragasztóragasztó (Doctors Research Group Inc., Southbury, CT) - ha szükséges a szegycsont stabilizálásához - vagy rectus hasizom lebeny segítségével késleltetett elsődleges zárás végezhető. Amennyire az antibiogram ismert, a specifikus antibiotikum-terápiát indukálják.

4.5. B kar) Sebészeti beavatkozás késleltetett primer zárással A 2.2. és 1.3. pontban említett korábbi terápiás módokhoz képest az új módszer előnye a késleltetett elsődleges szándékkal történő műtéti sebgyógyulás.

Első lépésben a fertőzés diagnosztizálása és az empirikus antibiotikum terápia előidézése után vancomycinnel az első műtéti beavatkozás során a szegycsont drótokat eltávolítják, a mediastinumot feltárják és kiterjedt sebészeti debridementet végeznek a szöveti vérzés megjelenéséig. . A seb gondos és alapos tisztítását 37°C-os sóoldattal és 50%-os betadin oldattal és sóoldattal (1:1 Betadine:H20) végeztük, legalább 3 mintát (szövetbiopsziát) veszünk mikrobiológiai vizsgálatra. A betegek az első műtéti beavatkozást követő első 48 órában a VAC rendszeren keresztül kapnak kezelést. Ezt követően a sebet lezárják.

Kezdjük a nagy mellizom és a megfelelő szubkután lebeny boncolásával és emelésével diatermia segítségével. A disszekciót a medián vonaltól a bordarács mentén, az elülső mellkasfal kétharmadáig végezzük, megőrizve a humerus inszerciót, a thoracoacromialis érköteget és a mellizom kisebb izmot. Megjegyzendő, hogy ezen a területen nagyon fontos vaszkuláris kapcsolati területek az arteria mellkasi belső, az artéria akromiális és a laterális mellkasi artéria között, amelyeket meg kell őrizni. Az alsó síkban a nagy mellizom megemelkedik - beleértve az elülső rectus fasciát is - és lefelé egészen a xiphoid folyamatig. Az elülső végbél felső szegmense a nagy mellizommal együtt megemelkedik. A bordaközi perforáló artériás ágak is megmaradnak. A retrosternalis térbe szilikon leeresztő csövet kell helyezni, ha ez lehetséges. Azoknál a betegeknél, akiknél a szegycsont bemetszésének törése vagy aszimmetriája van, az oszteoszintézist a "Robiscek" technikával végezzük. Ezután két szívó drént helyeztünk az izomsík alá a bordarácsra a musculoaponeuroticus réteg nagy leválási területének elvezetésére. A mellkasi fascia varratának feszültségmentes, folyamatos, felszívódó anyagú varratnak kell lennie (Vicryl 3-0). A bőr alatti szövetet a drenázs fölött lezárják, külön bőr alatti varrattal. A bőrt az "Allgöver" varrathoz hasonló, nem felszívódó varrással zárják le. Ezeket a varratokat a műtét utáni 12 és 14 nap között eltávolítják.

Így a bakteriológiai eredmények a legtöbb esetben az első 48 óra után ismertek a specifikus antibiotikum terápia bevezetésére, a bakteriológiai eredmények alapján.

4.6 Általános megfontolások

Ellenjavallatok a mellkas zárásához:

Az aktív gennyes sebek kiterjedt sebtisztítást igényelnek a lebeny lefedése és/vagy merev rögzítése előtt. További ellenjavallatok vannak a szegycsont rekonstrukciójához azoknál a betegeknél, akik instabilok a műtétre, beleértve azokat is, akiknek rossz a tüdőfunkciója, rossz a szívtartalékuk vagy terminális betegségük van. A hemodinamikai stabilitás szükséges a műtéti beavatkozáshoz a szegycsont dehiscenciájában szenvedő betegeknél.

4.7. Korai perioperatív kezelés 48 órán belül

Transzfer az intenzív osztályra:

Minden végleges szegycsontzárás után a betegek az intenzív osztályra kerülnek hemodinamikai megfigyelésre az első 24 órában. Az alábbiakon túlmenően az intenzív osztályra történő áthelyezés jelzésének minősül:

Preoperatív szepszis, intraoperatív hemodinamikai instabilitás és/vagy katekolaminok szükséglete, intraoperatív masszív transzfúzió igénye, kamrai üregek ruptura (bal vagy jobb), sürgősségi cardiopulmonalis bypass szükségessége.

Áthelyezés a köztes autóba A hemodinamikai és pulmonalis stabil betegeket a műtőben extubálják, majd átszállítják a szív- és érsebészeti osztály intermedier osztályára.

Általános megfontolások Mindkét vizsgálati csoportban az A) és a B) karban egymástól függetlenül posztoperatív röntgenfelvétel készül a mellkasról az áthelyezést követően. Az első 24 órában labormintákat vesznek (CRP, véralvadásgátló, fehérvérsejtszám, hemoglobin, hematokrit, ASAT, ALAT, yGT, kreatinin, karbamid és véralvadásgátló tesztek PTT, TP). A műtéti felülvizsgálat után 24 órával légzési fizioterápiát kell végezni.

Nyitott mellkasú betegeket nem szabad kimozdítani az ágyból, de a mellkas 45-90°-os megemelése és mobilizálása hangos.

A mellkas végleges zárása után a páciens az első 48 óra elteltével, vagy az osztályra való áthelyezést követően teljesen mobilizálható.