胸骨感染延迟的原发性与晚期继发性伤口闭合

1. 背景

   1.1. 胸骨切开术后手术部位感染问题 胸骨骨髓炎和胸骨切开术后纵隔炎是心脏手术后严重且危及生命的并发症。 胸骨骨髓炎的发病率为 1% 至 3% (1, 2)，死亡率高达 19% 至 29% (1, 3)。

   开放胸骨最具破坏性的并发症是右心室撕裂，死亡率非常高。 此外，胸廓不稳定、长时间固定或大量手术创伤是传统策略的进一步并发症 (4)。 此外，胸骨切开术后感染与住院时间延长、医疗费用增加和患者生活质量受损有关，是一种经济和社会负担。 越来越多的抗菌素耐药细菌的出现增加了术后感染的重要性，因为抗菌素的选择越来越有限。 此外，在国际基准研究中，感染发生率是衡量患者护理质量的指标。

   尽管现在有几种治疗策略，但缺乏基于证据的手术共识来治疗这种手术并发症。 在大多数情况下，胸骨切开术后纵隔炎涉及通过清创术、开放敷料、真空辅助治疗或封闭冲洗进行的手术修复。 在开放性胸部伤口上的肉芽组织实现二次闭合和/或用带血管的软组织瓣（例如大网膜或胸肌）进行重建。 开放疗法和皮瓣植入都可以用作单线疗法或作为程序的组合。

   1.2. 胸骨切开术后感染的病因学 已经提出了许多机制来解释胸骨伤口感染的发展。 这些理论包括胸骨固定不当导致覆盖皮肤切口不稳定和裂开以及手术引流不充分。 进一步的理论表明局部缺血性骨髓炎。 该理论表明，胸骨钢丝变松，导致胸骨不稳定，最终导致皮肤裂开和骨髓炎感染。 最常见的培养生物体是金黄色葡萄球菌。

   几项回顾性和前瞻性研究已经确定了与胸骨裂开风险增加相关的因素。 患者的危险因素包括肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺病 (COPD)、烟草滥用引起的慢性咳嗽、类固醇治疗、高血压、免疫抑制和高龄。 手术风险因素包括单侧或双侧乳内动脉 (IMA) 采集（显着减少同侧半胸的血液供应）、手术时间延长、出血过多、再次手术、无菌技术中断以及主动脉内球囊泵的使用。

2. 目标

2.1. 研究假设 胸骨骨髓炎的最佳治疗方法尚未确定。 本随机研究的目的是比较延迟初级闭合与短期 VAC 治疗（48-72 小时）与延迟二级闭合与长期 VAC 治疗（>14 天）的治疗结果。

我们假设延迟初级关闭将比延迟二级关闭在参数方面有更好的结果：

• 治愈率（>80% 对比
• 住院时间（≤6 周对比>6 周）
• 手术干预次数（≤4 对 >5）
• 住院死亡率（5% 对 15%） 与传统疗法相比，这种结合手术和积极治疗的方法具有经济优势。

2.2.主要目标

1. 比较延迟一期闭合方法与晚期二期闭合的治疗结果（住院时间、发病率、死亡率和手术应力负荷） 二级
2. 评估两种治疗方法的副作用和治疗费用。

3. 研究人群

   3.1. 伦理方面 在开始研究之前，将获得当地伦理委员会的许可。 这项研究也将在 www.ClinicalTrials.gov 上注册。 患者将在随机化之前以 1:1 的比例被纳入每个研究组；在每组中，我们将随机包括 40 名患者。 随机化不是盲目的，将由一名主要研究人员进行。 在主要研究者不在的情况下，这可以由共同研究者进行。 双臂的手术程序应标准化。 通过这种方式，所有干预措施都必须由主要调查员和合作调查员执行。

   臂 A) 在该组中，患者将接受标准手术治疗。 详细过程在 4.4 中描述。

   B 组是根据延迟原发性胸骨闭合的新概念对患者进行治疗的组。 4.5 中描述的过程 id。

4. 程序和方法 4.1。 胸骨感染的定义 胸骨正中切口并发症从无菌性伤口裂开到化脓性纵隔炎不等。 胸骨感染、纵隔炎、伤口并发症和伤口感染已被同义地用于表示深部胸骨伤口感染。 为了在比较各种报告的数据时保持一致，胸骨伤口并发症的定义如下 (8,9,10)。

Ad 1) 纵隔裂开：在没有临床或微生物学感染证据的情况下，正中胸骨切开伤口破裂。

Ad 2) 纵隔伤口感染：胸骨前组织感染和胸骨骨髓炎的临床或微生物学证据，伴或不伴纵隔脓毒症，伴或不伴胸骨不稳定。 亚型包括：

A) 浅表伤口感染：局限于皮下组织的伤口感染 B) 深部伤口感染（纵隔炎）：与伴或不伴胸骨后间隙感染的胸骨骨髓炎相关的伤口感染。 根据首次出现的时间、是否存在危险因素以及之前治疗该病症的尝试是否失败，可将深部胸骨伤口感染或纵隔炎分为四种亚型（表 1）。

将考虑胸骨伤口感染：

纵隔炎的定义已由美国疾病控制和预防中心确定 (11)。 根据这些指南，纵隔炎的诊断至少需要以下一项：

Ad 1) 从纵隔组织或液体培养物中分离出的生物体； Ad 2) 手术过程中发现的纵隔炎证据； Ad 3) 以下情况之一：胸痛、胸骨不稳或发热 (>38 8C)，并伴有纵隔脓性分泌物或从血培养或纵隔引流培养中分离出的生物体。

4.2. 手术程序概述 疑似胸骨骨髓炎的患者将住院并进行以下诊断程序：实验室血液检查（白细胞、CRP、肌酐、AST、ALT、CK）、胸骨计算机断层扫描 (CT)、伤口拭子.

诊断确定后，患者将收到研究的信息同意书。 随后，他们将被随机包括在其中一个手术臂中。

4.3. 胸骨切开术后感染的当前治疗策略 在过去几年中，真空辅助闭合 (VAC) 伤口治疗已成为开放性化脓性伤口的治疗方法。 它是一种非侵入性系统，通过提供负压帮助促进伤口愈合，与传统治疗相比，这种低于大气压的治疗形式具有多项优势。 VAC 疗法允许开放式引流持续吸收渗出液，同时稳定胸部和隔离伤口。 这种疗法诱导肉芽组织的形成，这在很大程度上是减少水肿和增加邻近组织中血流的结果。 此外，VAC 疗法接近伤口边缘并提供质量填充效果和低程度的手术创伤，而无需建立新伤口（例如，网膜瓣中的腹部伤口）（5,6）。 在最近的文献中，接受 VAC 治疗的患者的平均住院时间为 25 ± 20 天，总死亡率为 15%。

4.4. 臂 A) 使用真空辅助系统 (VAC) 进行二次闭合 如今，在确定胸骨切开术后伤口感染的诊断后，临床程序如下：首先，诱导使用万古霉素的经验性抗生素治疗。 获得包括细菌学测试在内的实验室样本。 初始手术修复在 24 小时内完成。 术中再次将组织样本从手术区域送去进行细菌学调查以确定抗生素模式耐药性。 移除所有胸骨线。 进行外科清创术直至出现组织出血。 使用 37°C 的盐水溶液以及 50% 优碘和盐水溶液（1:1 优碘:H2O）的溶液对伤口进行仔细和广泛的清洁。 最后植入 VAC 海绵，负压为 75 mmHg。 获得术后胸部 X 光片，在最初 24 小时内对实验室样本进行 CRP 和白细胞计数。 带有二次外观和清创术的第一次翻修通常在 48 小时内完成。 随后在接下来的几天中，在 VAC 变化期间（每 48/72 小时）逐步修复伤口，必要时用锋利的勺子和坏死骨去除，但避免广泛的胸骨切除术。 在每次修订中获取组织样本用于微生物学研究。

根据患者一般情况，他们在 VAC 治疗开始后立即拔管，并在重症监护室停留约 24 小时。 患者以 48/72 小时的时间间隔进行 5 至 7 次外科手术。 随后，当最后三个细菌学样本呈阴性时，通过使用氪石生物相容性胶水（Doctors Research Group Inc, Southbury, CT）延迟初步闭合 - 如果需要进行胸骨稳定 - 或腹直肌瓣可能会完成。 就已知的抗菌谱而言，诱导特定的抗生素治疗。

4.5. B 组）通过延迟初级闭合进行的外科手术 与 2.2 和 1.3 中提到的先前治疗方式相比，新方法具有通过延迟初级意图进行手术伤口愈合的优势。

第一步，在完成感染诊断后，在第一次手术干预中使用万古霉素诱导经验性抗生素治疗，移除胸骨钢丝，探查纵隔并进行广泛的手术清创，直到出现组织出血. 使用 37°C 的生理盐水和 50% 优碘与生理盐水（1:1 优碘:H2O）的溶液对伤口进行仔细和广泛的清洁，至少采集 3 个样本（组织活检）进行微生物学检查。 患者将在第一次手术干预后的前 48 小时内接受通过 VAC 系统提供的治疗。 随后闭合伤口。

我们首先通过透热疗法解剖和抬高胸大肌和相应的皮下皮瓣。 沿着肋骨从中线开始解剖，直至前胸壁的三分之二，保留肱骨止点、胸肩峰血管束和胸小肌。 注意该区域是胸廓内动脉、肩峰动脉和胸廓外侧动脉之间非常重要的血管连接区域，应予以保护。 在下平面，胸大肌将被抬高 - 包括前直肌筋膜 - 并向下延伸至剑突。 前直肠的上段将与胸大肌一起抬高。 肋间穿支动脉分支也将被保留。 如果可能，将硅胶引流管放置在胸骨后空间。 对于骨折或胸骨切口不对称的患者，使用“Robiscek”技术进行接骨术。 然后在肋骨上的肌肉平面下方放置两个抽吸引流管，用于引流肌肉腱膜层脱离的大面积。胸筋膜的缝合应该是无张力的，用可吸收材料（Vicryl 3-0）连续缝合。 皮下组织在引流处闭合，用单独的皮下缝合。 用类似于“Allgöver”缝合线的不可吸收缝合线闭合皮肤。 这些缝合线在术后 12 到 14 天之间拆除。

因此细菌学的结果是已知的，在大多数情况下，在特定抗生素治疗的第一个 48 小时后，根据细菌学的结果可能会推出结果。

4.6 一般考虑

闭胸术的禁忌症：

活动性化脓的伤口需要在皮瓣覆盖和/或刚性固定之前进行广泛的清创。 胸骨重建的其他禁忌症见于手术不稳定的患者，包括肺功能差、心脏储备差或身患绝症的患者。 胸骨裂开患者的手术干预需要血流动力学稳定性。

4.7. 48小时早期围手术期管理

转移到 ICU：

每次确定性胸骨闭合后，患者将在最初 24 小时内被转移到 ICU 进行血流动力学观察。 除了以下情况被认为是转移到 ICU 的适应症：

术前败血症、术中血流动力学不稳定或/和需要儿茶酚胺、术中需要大量输血、心室腔破裂（左侧或右侧）、需要紧急体外循环。

转入中级车血流动力学和肺功能稳定的患者在手术室拔管，转入心血管外科中级监护病房。

一般注意事项 独立地在两个调查组中，手臂 A) 和手臂 B) 转移后将获得胸部的术后 X 光片。 在最初的 24 小时内，将获得实验室样本（CRP、抗凝、白细胞浓度、血红蛋白、血细胞比容、ASAT、ALAT、yGT、肌酐、尿素和抗凝测试 PTT、TP）。 手术修正后 24 小时将进行呼吸物理治疗。

不应将开胸患者从床上活动起来，但胸部抬高和 45 至 90° 活动是大声的。

胸腔最终闭合后，患者可在最初 48 小时后或转移到病房后完全活动。