Endomicroscopy 및 위 MALT 림프종

소개

점막 관련 림프 조직(MALT-림프종)의 결절외 변연부 B 세포 림프종(MZBL)은 결절외 림프종의 가장 흔한 형태입니다[1, 2]. MALT-림프종은 다른 기관을 침범할 수 있지만 위는 이 악성 질환의 선호 부위를 나타냅니다. 위 MALT-림프종의 약 90%는 Helicobacter pylori (HP) 감염과 관련이 있으며 [3] 병원체를 박멸하면 초기 종양 단계에서 높은 비율의 환자에서 종양 퇴행이 발생합니다 [4, 5]. HP 박멸 후 재발 및 원발성 진행성 종양 단계에는 화학 요법 치료, 방사선 요법 및 경우에 따라 수술이 필요합니다[6]. 재발 여부를 확인하기 위해서는 완전관해 이후 평생 추적검사를 시행해야 한다[7].

조직학적으로 MALT 림프종은 주변 점막층으로 퍼지는 림프종성 중심세포 유사 세포에 의한 고유판의 침윤을 특징으로 합니다[8]. 면역조직화학에서 이들은 CD 20 양성 염색 특성을 나타낸다. 림프절이나 비장으로 퍼지면 일반적으로 변연부 내에 축적됩니다(이러한 이유로 "변연부 림프종"으로 분류됨)[2]. 다른 기관, 특히 다른 점막 부위로의 전파가 자주 발생할 수 있으므로 MALT-림프종 병기 결정 및 후속 조치 중에 자세한 진단이 필요합니다. 예를 들어 위장관(GI-tract) 내에서 소장으로 확산되는 경우는 드물지만 최근 우리과에서 보고된 바와 같이 표준 내시경 절차로 매우 쉽게 평가할 수 있습니다[9].

생검 평가를 동반한 위 MALT-림프종 위내시경 검사는 현재 선택되는 후속 검사입니다. 모든 위 부위, 특히 모든 의심스러운 병변에서 여러 생검을 무작위로 채취해야 합니다. 내시경 검사(예를 들어, 색소내시경 또는 협대역 영상) 동안 조직 대비를 향상시키기 위한 최근의 발전은 MALT-림프종 병변을 감지하는 데 도움이 되었습니다. 그럼에도 불구하고 이러한 모든 기술이 피상적 특징의 존재에 의존하기 때문에 탐지율은 거의 변하지 않았습니다[10].

더 깊은 벽층을 평가할 수 있는 내시경 기법은 내시경 초음파촬영입니다. 지난 몇 년 동안 위 MALT-림프종의 진단 관리에서 중요한 수정 도구가 되었습니다. 병기 결정 과정에서 종양 침윤 깊이와 림프절 침범에 대한 필수 정보를 제공하지만, 내시경 소견이 시간 경과에 따른 조직학적 결과와 좋은 상관관계를 보이지 않기 때문에 추적 관찰 중 조직학적 평가를 대체할 수는 없습니다[11, 12].

위장관의 내시경 관리에 도입된 최신 개발은 소위 공초점 레이저 내시경(CLE)입니다. 공초점 현미경은 1950년대 후반에 Marvin Minsky에 의해 개발되었습니다. 그 원리는 물체 표면 아래의 초점을 현미경으로 스캐닝하는 것입니다. 기존의 광학 현미경과 비교하여 특수 필터 시스템을 사용하여 주변 조직에 의한 이미지 중첩을 방지합니다. 구체적으로, 광원(일반적으로 레이저)은 현미경 대물 렌즈에 의해 물체 위 또는 내부의 회절 제한 지점에 초점을 맞춥니다. 샘플의 초점에서 산란되거나 형광 여기(예: 플루오레세인 염색을 통해 달성) 및 방출된 빛은 도달한 경로를 따라 부분적으로 광학 장치를 통해 되돌아옵니다. 경로에 배치된 빔 스플리터는 반사광을 검출기로 반사합니다. 광학 장치는 표본의 초점에서 검출기 근처의 공액 초점으로 빛의 초점을 맞춥니다(따라서 이 기술을 "공초점"이라고 함). 여기서 공간 필터("핀홀")는 초점 외부 영역에서 나오는 모든 빛을 소멸시키는 데 사용됩니다. 초점 자체로부터의 빛 반사는 광학 신호를 디지털화하고 생체 내 조직학적 이미지를 생성하는 컴퓨터 시스템에 연결된 검출기로 전달됩니다[13].

임상적 영향에 중점을 둔 공초점 현미경은 표면 아래 조직 구조를 생체 내에서 평가할 수 있는 최초의 기술입니다. 소형화(대부분 1990년대)의 많은 혁신으로 인해 이 기술은 다른 표준 내시경에 통합된 위장병학의 관내 사용에 적용될 수 있습니다. 백색광 내시경의 정상적인 기능(워크스테이션 상단에 있는 두 개의 별도 화면에서 제공)에 추가로 위장관 내 모든 벽의 상부 250마이크로미터에 대한 생체 내 조직학적 시각화를 허용합니다[13].

다양한 GI 병리의 생체 내 시각화는 CLE의 임상적 사용에 대한 첫 번째 간행물로 이어졌습니다. 이 기술의 선구자 중 한 명인 Kiesslich 등은 위에서 CLE에 의한 Helicobacter pylori의 실시간 영상에 대한 사례를 발표했습니다[14]. 우리 부서에서는 최근 휘플병 환자의 내시경 소견을 보고했습니다. 주변 CLE의 술잔 세포와 명확하게 구별되는 고유판 내 거품성 대식세포를 검출하면 단일 세포 수준에서 생체 내 조직학을 제공할 수 있습니다[15].

GI-병리학을 보다 체계적으로 평가하기 위해 악성 종양 발병에 소인이 되는 조건의 후속 검사 맥락에서 CLE의 사용을 다루는 많은 간행물이 있습니다. 예를 들어 Barrett 식도의 경우 Kiesslich et al. Barrett's metaplasia의 검출과 Barrett 관련 종양 변화의 예측에 대해 높은 민감도와 특이도를 발견했습니다. 두 결과 모두 CLE에서 파생된 사진을 기존 조직학과 비교했습니다[16]. 첫 번째 전향적, 무작위, 이중 맹검, 대조, 교차 시험에서 Dunbar et al. CLE 표적 생검이 4사분면 무작위 생검을 사용한 표준 내시경보다 Barrett 식도 관련 신생물에 대한 진단 수율이 더 높았기 때문에 이러한 결과를 입증했습니다[17]. 정기적으로 결장암 검사를 받은 궤양성 결장염 환자에 대해서도 유사한 결과가 이미 발표되었습니다. CLE는 진단 수율을 향상시키는 데 유용한 도구임을 보여줄 수 있습니다. 동시에 기존의 생검을 보다 정확하게 수행할 수 있어 환자가 불필요한 생검을 하지 않아도 됩니다[18].

감시 중 진단 수율을 향상시키는 CLE의 잠재력과 GI 벽의 상부 250µm(점막의 거의 전체 깊이와 동일)를 스캔하는 특성을 결합하면 위 MALT 림프종의 진단 관리를 위한 이상적인 도구가 됩니다. , 여기서 병리학은 일반적으로 점막의 더 깊은 층인 고유층에서 발생합니다[8].

연구 목표

이 임상 파일럿 연구에서 연구자들은 병기 결정 또는 후속 내시경 검사와 관련하여 공초점 레이저 내시경 검사(CLE)를 통해 위 MALT-림프종 환자를 검사하는 것을 목표로 합니다. 우리가 아는 한 MALT-림프종 환자에서 CLE 사용에 대한 체계적인 연구는 아직 수행되지 않았습니다.

• 연구자들은 위와 소장의 의심스러운 병변의 내시경적 특징을 평가하여 MALT 림프종 진단을 달성할 수 있는지 여부를 결정하는 것을 목표로 합니다. 이러한 GI 부분은 상부 내시경으로 쉽게 접근할 수 있기 때문입니다. 관찰된 GI 부품의 기존 생검은 비교 가능한 금본위제로 사용되어야 합니다.
• 만성 위염, 위 선암종 및 건강한 피험자를 가진 환자의 내시경 결과를 대조군으로 포함하여 조사자는 질병의 "생검 없는" 생체 내 진단에 사용할 수 있는 MALT-림프종 특이적 마커를 확립하는 것을 목표로 합니다.

연구 설계

무작위배정이나 눈가림 없는 전향적 임상시험

연구 인구

위 MALT-림프종의 병기 또는 추적 관찰과 관련하여 상부 내시경 검사를 위해 우리 부서에 의뢰된 환자.

제외 기준:

• 약물 성분 중 하나에 알레르기가 있는 환자(CLE에 사용되는 형광 염료인 플루오레세인뿐만 아니라 프로포폴 또는 미다졸람과 같은 의식 진정에 사용되는 약물 포함)
• 연구 참여 거부
• 환자의 나이가 18세 미만

행동 양식

이 조사는 비엔나 의과 대학의 종양학부, 내과 I. 및 임상 병리학 연구소와 긴밀히 협력하여 내과 III의 소화기 및 간장과에서 수행됩니다.

본 연구는 파일럿 시험으로 계획되었기 때문에 향후 정확한 진단을 위한 참조 병리학을 산출하기 위해 우리 검사에서 추출한 질적 내시경적 특징에 주로 초점을 맞춥니다. 그럼에도 불구하고 CLE 기반 MALT-림프종 진단의 민감도와 특이도를 계산하기 위해 CLE 유래 진단과 조직학적 결과를 비교하여 정량 분석을 수행할 것이다. 질병의 현재 발병률과 재발률을 기반으로 연구자들은 정성적 및 정량적 분석을 위한 의미 있는 환자 샘플을 얻기 위해 50명의 환자를 포함할 것으로 추정했습니다. 현재 MALT-림프종 환자 수가 조사 기관에서 병기 결정 또는 후속 내시경 검사를 받는 경우, 이 환자 샘플은 2년의 기간 내에 포함될 수 있습니다.

나열된 포함 기준을 충족하는 모든 환자는 이 연구의 환자 정보 양식을 그들이 받게 될 각각의 내시경 검사에 대한 일반적인 정보에 입각한 동의서와 함께 받게 됩니다. 환자 정보는 저희 부서에서 실시하는 대로 개입 최소 24시간 전에 완료됩니다. 환자가 연구 참여에 동의하면 공초점 레이저 내시경(ISC-1000 공초점 내시경 프로세서가 장착된 Pentax EC3870K - Pentax, Tokyo, Japan 및 Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australia)으로 내시경 검사를 준비합니다. 우리 부서에서 내시경 시술 중 의식 진정을 위해 일상적으로 사용되는 정맥 주사 프로포폴 및/또는 미다졸람 투여. 추가로, 10% 플루오레세인 나트륨 용액 5-10ml를 정맥내로 투여하여 내시경 검사 동안 조직 형광을 강화합니다.

모든 약물은 우리 기관에서 일상적으로 실행되는 의료 전문가, 보조 의사 또는 공인 간호사가 관리합니다.

CLE 사진 캡처는 소장에서 도달할 수 있는 가장 깊은 지점에서 시작됩니다. 스코프를 빼는 동안 CLE 사진은 소장에서 10cm마다 촬영한 다음 전정부와 위체부, 식도에서 촬영합니다. 또한 CLE는 병리학적 기원이 의심되는 뚜렷하게 보이는 영역에 적용될 것입니다. CLE 사진을 얻을 때마다 동일한 현지화에서 기존의 생검을 수행합니다.

CLE 사진은 표준 데이터 관리 시스템을 사용하여 일상적으로 캡처 및 저장됩니다. 그들은 초기 진단을 내릴 보드 인증 GI 병리학자와 함께 내시경 절차 중에 즉시 평가됩니다.

기존의 생검은 MALT-림프종에 대한 최근 WHO 분류에 요약된 기준에 따라 처리 및 평가됩니다. 모든 환자에서 파라핀 절편에 대한 면역학적 표현형 분석은 경쇄 제한의 입증 및 현미경적 외관과 관련하여 MALT-림프종과 일치하는 표현형 CD20+CD5-CD10-사이클린D1-에 대해 수행됩니다. 또한, 모든 환자는 MALT-림프종 특이적 전위, 특히 t(11;18)(q21;q21)에 대해 평가될 것입니다.

내시경 대조군(만성 위염, 위 선암종 및 건강한 피험자)은 일상적인 검사 내에서 이미 수행된 내시경 절차의 현재 데이터에서 수집됩니다.

연구 종료 시 모든 CLE 사진 및 조직학적 절단은 2명의 블라인드 보드 인증 병리학자에 의해 개별적으로 평가됩니다. 진단이 일치하지 않는 경우 각 사례를 함께 분석하여 최종 진단에 대한 합의에 도달합니다. 초기 진단과 최종 진단이 서로 다른 모든 경우는 관련된 모든 전문가가 함께 재평가합니다.

윤리적 의미

Confocal laser endomicroscopy는 이미 임상 시험에서 연구된 안전한 신기술입니다[16, 17]. 그것의 안전성은 최악의 경우 플루오레세인 함유 세포의 국소 표백을 유발할 수 있는 저강도 레이저 광의 사용에 의해 보장되고 있으며, 이는 무해하고 가역적이며 실험 조건에서 진단 신호로도 사용됩니다[13].

이 연구 프로토콜은 이미 비엔나 의과대학 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 이 연구와 관련된 모든 절차는 헬싱키 선언과 비엔나 의과 대학의 GSP(Good Scientific Practice) 지침에 따라 수행됩니다.

기대 효과 및 전망

조사관이 "생검 없는" 생체 내 진단에 사용할 수 있는 MALT-림프종 특이적 마커를 발견하면 이는 영향을 받는 환자에 대한 침습적 절차의 또 다른 감소로 이어질 수 있으며 이는 중요한 임상적 영향을 미칠 수 있습니다. 종양학 환자의 다소 나쁜 응고 상태에 의해 제한됩니다.

연구 목적이 이 파일럿 시험의 결과에 의해 뒷받침될 경우, 진단 수율 문제에서 생체 내 진단을 기존의 조직학적 평가와 비교하는 무작위 통제 시험이 수행될 것입니다.