Эндомикроскопия и MALT-лимфома желудка

Вступление

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (МЗБЛ) из ассоциированной со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT-лимфома) является наиболее распространенной формой экстранодальной лимфомы [1, 2]. Хотя MALT-лимфома может поражать разные органы, желудок представляет собой предрасположенность к этому злокачественному заболеванию. Около 90% MALT-лимфом желудка связаны с инфицированием Helicobacter pylori (HP) [3], а эрадикация возбудителя приводит к регрессии опухоли у высокого процента больных на ранних стадиях опухоли [4, 5]. Рецидивы после НР-эрадикации и первично-распространенные стадии опухоли требуют химиотерапевтического лечения, лучевой терапии и, в некоторых случаях, хирургического вмешательства [6]. После полной ремиссии необходимо пожизненное динамическое наблюдение для выявления рецидивов [7].

Гистологически MALT-лимфома характеризуется инфильтрацией собственной пластинки лимфоматозными центроцитоподобными клетками, которые распространяются в окружающие слои слизистой оболочки [8]. В иммуногистохимии они проявляют положительные свойства окрашивания CD 20. Когда они распространяются на лимфатические узлы или селезенку, они обычно накапливаются в маргинальной зоне (по этой причине они классифицируются как «лимфомы маргинальной зоны») [2]. Диссеминация в другие органы, особенно на другие участки слизистой оболочки, может происходить часто, поэтому при определении стадии MALT-лимфомы и последующем наблюдении требуется детальная диагностика. Распространение в пределах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например, в тонкую кишку, встречается редко, но его можно очень легко оценить с помощью стандартных эндоскопических процедур, как недавно сообщалось в нашем отделении [9].

При MALT-лимфоме желудка гастроскопия с оценкой биопсии в настоящее время является методом выбора. Необходимо произвольно брать множественные биопсии из всех участков желудка и особенно из всех подозрительных поражений. Недавние разработки для усиления контраста ткани во время эндоскопических исследований (например, хромоэндоскопия или узкоспектральная визуализация) помогли обнаружить поражения MALT-лимфомы. Тем не менее показатели обнаружения почти не изменились, поскольку все эти методы основаны на наличии поверхностных признаков[10].

Эндоскопический метод, который позволяет оценить более глубокие слои стенки, — это эндоскопическая ультрасонография. В последние годы он стал важным корректирующим инструментом в диагностике MALT-лимфомы желудка. Хотя он предоставляет важную информацию о глубине инфильтрации опухоли и поражении лимфатических узлов в контексте процедур стадирования, он не может заменить гистологическую оценку во время последующего наблюдения, поскольку данные эндосонографии не показывают хорошей корреляции с гистологическими результатами с течением времени [11, 12].

Новейшей разработкой, внедренной в эндоскопическое лечение желудочно-кишечного тракта, является так называемый конфокальный лазерный эндомикроскоп (КЛЭ). Конфокальная микроскопия была разработана Марвином Мински в конце 1950-х годов. Его принцип заключается в микроскопическом сканировании фокальных точек под поверхностью объекта. По сравнению с обычной световой микроскопией в ней используется специальная система фильтров, позволяющая избежать перекрытия изображения окружающими тканями. В частности, источник света (обычно лазер) фокусируется линзой объектива микроскопа в ограниченную дифракцией точку на объекте или внутри него. Свет, рассеянный или возбужденный флуоресценцией (достигнутой, например, при окрашивании флуоресцеином) и испущенный в фокусе образца, частично вернется обратно через оптику по пути, с которого он пришел. Светоделитель, размещенный на пути, отражает отраженный свет к детектору. Оптика будет фокусировать свет от фокальной точки в образце к его сопряженному фокусу рядом с детектором (поэтому технология называется «конфокальной»). Здесь пространственный фильтр («отверстие») используется для подавления всего света, исходящего из областей за пределами фокуса. Световые отражения от самой фокальной точки будут направляться на детектор, который подключен к компьютерной системе, которая оцифровывает оптический сигнал и создает гистологическое изображение in vivo [13].

Сосредоточившись на своем клиническом влиянии, конфокальная микроскопия является первым методом, позволяющим оценивать in vivo структуры тканей под их поверхностью. Благодаря многочисленным прорывам в миниатюризации (в основном в 1990-х годах) эту технологию можно было применять для внутрипросветного использования в гастроэнтерологии, интегрируя ее в стандартный эндоскоп. Это позволяет проводить гистологическую визуализацию in vivo верхних 250 микрометров всех стенок желудочно-кишечного тракта в дополнение к нормальной функции эндоскопии в белом свете (обеспечиваемой двумя отдельными экранами в верхней части рабочей станции) [13].

Визуализация in vivo различных патологий ЖКТ привела к первым публикациям о клиническом использовании CLE. Kiesslich et al., как один из пионеров этой методики, опубликовали случай живой визуализации Helicobacter pylori с помощью CLE в желудке [14]. Недавно в нашем отделении мы сообщили об эндомикроскопических данных пациента с болезнью Уиппла. Обнаружение пенистых макрофагов в собственной пластинке, которые были четко отличимы от бокаловидных клеток в окружающих CLE, могло обеспечить гистологию in vivo на уровне отдельных клеток [15].

Для более систематической оценки желудочно-кишечных патологий было много публикаций, посвященных использованию CLE в контексте последующего обследования состояний, предрасполагающих к развитию злокачественных новообразований. Например, для пищевода Барретта Kiesslich et al. обнаружили высокие показатели чувствительности и специфичности для обнаружения метаплазии Барретта, а также для прогнозирования связанных с Барреттом неопластических изменений - для обоих результатов изображения, полученные CLE, сравнивались с традиционной гистологией [16]. В первом проспективном рандомизированном двойном слепом контролируемом перекрестном исследовании Dunbar et al. подтвердили эти результаты, поскольку биопсия, нацеленная на CLE, имела более высокую диагностическую ценность для неоплазии, связанной с пищеводом Барретта, чем стандартная эндоскопия с 4-квадрантной случайной биопсией [17]. Аналогичные результаты уже были опубликованы для пациентов с язвенным колитом, которые регулярно проходили скрининг на рак толстой кишки. Можно показать, что CLE является полезным инструментом для повышения качества диагностики. В то же время это помогло более точно брать обычные биопсии, что может избавить пациентов от ненужных биопсий [18].

Сочетание потенциала CLE для улучшения диагностических результатов во время наблюдения с его свойствами сканирования верхних 250 мкм стенки ЖКТ (что соответствует почти всей глубине слизистой оболочки) делает его идеальным инструментом для диагностического лечения MALT-лимфомы желудка. , где патологии обычно возникают из собственной пластинки, более глубокого слоя слизистой оболочки [8].

Цели исследования

В этом клиническом пилотном исследовании исследователи стремятся обследовать пациентов с MALT-лимфомой желудка с помощью конфокальной лазерной эндомикроскопии (CLE) в контексте стадирования или последующей эндоскопии. Насколько нам известно, систематических исследований по использованию CLE у пациентов с MALT-лимфомой еще не проводилось.

• Исследователи стремятся определить, можно ли поставить диагноз MALT-лимфомы путем оценки эндомикроскопических особенностей подозрительных поражений как желудка, так и тонкой кишки, поскольку эти отделы ЖКТ легко доступны при эндоскопии верхних отделов. Обычные биопсии из наблюдаемых частей желудочно-кишечного тракта должны служить сопоставимым золотым стандартом.
• Включая результаты эндомикроскопии пациентов с хроническим гастритом, аденокарциномой желудка и здоровых субъектов в качестве контроля, исследователи стремятся установить специфические маркеры MALT-лимфомы, которые можно использовать для диагностики заболевания in vivo «без биопсии».

Дизайн исследования

Проспективное клиническое исследование без рандомизации или ослепления

Исследуемая популяция

Пациенты обращались в наше отделение для эндоскопии верхних отделов в связи с стадированием или последующим наблюдением MALT-лимфомы желудка.

Критерий исключения:

• пациенты с аллергией на один из компонентов препарата (включая препараты, используемые для седации в сознании, такие как пропофол или мидазолам, а также флуоресцеин, флуоресцентный краситель, используемый для CLE)
• отказ от участия в исследовании
• возраст пациента до 18 лет

Методы

Это исследование будет проводиться в отделении гастроэнтерологии и гепатологии III отделения внутренних болезней в тесном сотрудничестве с отделением онкологии I отделения внутренних болезней и Клиническим институтом патологии Венского медицинского университета.

Поскольку это исследование было запланировано как пилотное, оно в основном сосредоточено на качественных эндомикроскопических характеристиках, полученных в результате наших исследований, чтобы получить эталонные патологии для точной диагностики в будущем. Тем не менее, будет проведен количественный анализ путем сравнения диагнозов, полученных на основе CLE, с гистологическими результатами, чтобы рассчитать чувствительность и специфичность диагностики MALT-лимфомы на основе CLE. Основываясь на текущей заболеваемости и частоте рецидивов заболевания, исследователи оценили включение 50 пациентов, чтобы получить значимую выборку пациентов для качественного и количественного анализа. Учитывая текущее количество пациентов с MALT-лимфомой, которые проходят стадирование или повторную эндоскопию в исследовательском центре, эта выборка пациентов может быть включена в течение двух лет.

Все пациенты, соответствующие перечисленным критериям включения, получат информационную форму пациента для этого исследования вместе с обычной формой информированного согласия на соответствующее эндоскопическое исследование, которое они собираются пройти. Информация о пациенте будет предоставлена ​​как минимум за 24 часа до вмешательства, как это практикуется в нашем отделении. Если пациент согласен участвовать в исследовании, он будет подготовлен к эндоскопии с помощью нашего конфокального лазерного эндомикроскопа (Pentax EC3870K с процессором для конфокальной эндомикроскопии ISC-1000 - Pentax, Токио, Япония и Optiscan Pty Ltd, Ноттинг-Хилл, Виктория, Австралия). введение внутривенного пропофола и/или мидазолама, которые обычно используются для успокоения сознания во время эндоскопических процедур в нашем отделении. Дополнительно внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора флуоресцеина натрия для усиления флуоресценции тканей при эндомикроскопии.

Все лекарства будут вводиться медицинскими специалистами, помощниками врачей или дипломированными медсестрами, как это обычно практикуется в нашем учреждении.

Захват изображения CLE начнется с самой глубокой точки тонкой кишки. Во время извлечения эндоскопа изображения CLE будут делаться каждые 10 сантиметров в тонкой кишке, затем в антральном отделе и теле желудка и в пищеводе. Кроме того, CLE будет применяться для четко выглядящих областей, подозрительных на патологическое происхождение. Где бы ни были получены изображения CLE, обычная биопсия будет взята из той же локализации.

Изображения CLE будут захвачены и сохранены в обычном порядке с использованием нашей стандартной системы управления данными. Они будут оценены сразу во время эндоскопической процедуры вместе с сертифицированным патологом желудочно-кишечного тракта, который установит первоначальный диагноз.

Обычные биопсии будут обрабатываться и оцениваться в соответствии с критериями, изложенными в недавней классификации ВОЗ для MALT-лимфомы. У всех пациентов будет проведено иммунологическое фенотипирование на парафиновых срезах для демонстрации рестрикции легких цепей и фенотипа CD20+CD5-CD10-циклинD1-, который, в контексте микроскопии, соответствует MALT-лимфоме. Кроме того, всех пациентов будут оценивать на наличие транслокаций, специфичных для MALT-лимфомы, особенно t(11;18)(q21;q21).

Эндомикроскопические контроли (пациенты с хроническим гастритом, аденокарциномой желудка и здоровые субъекты) будут собраны из имеющихся данных эндомикроскопических процедур, уже выполненных в рамках рутинных обследований.

В конце исследования все изображения CLE и гистологические срезы будут оцениваться отдельно двумя сертифицированными патологоанатомами вслепую. В случае противоречивых диагнозов они будут вместе анализировать соответствующие случаи, чтобы прийти к соглашению об окончательном диагнозе. Все случаи, когда первоначальный и окончательный диагнозы отклоняются друг от друга, будут совместно переоцениваться всеми привлеченными специалистами.

Этические последствия

Конфокальная лазерная эндомикроскопия — новый безопасный метод, который уже прошел клинические испытания [16, 17]. Его безопасность обеспечивается использованием лазерного излучения низкой интенсивности, способного в худшем случае вызвать локальное обесцвечивание флуоресцеинсодержащих клеток, безвредное, обратимое и даже используемое в качестве диагностического признака в экспериментальных условиях [13].

Этот протокол исследования уже был одобрен комиссией по этике Венского медицинского университета. Все процедуры в контексте этого исследования будут выполняться в соответствии с Хельсинкской декларацией, а также с руководящими принципами надлежащей научной практики (GSP) Венского медицинского университета.

Ожидаемый эффект и перспективы

Если исследователи обнаружат специфические маркеры MALT-лимфомы, которые можно использовать для диагностики in vivo «без биопсии», это может привести к еще одному сокращению инвазивных процедур для пораженных пациентов, что может иметь важное клиническое значение, поскольку оценка биопсии часто ограничивается относительно плохим коагуляционным статусом онкологических больных.

В случае, если цели исследования будут подтверждены результатами этого пилотного исследования, будет проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором будет проведено сравнение диагностики in vivo с обычной гистологической оценкой в ​​вопросах диагностической ценности.