Endomikroskopia ja mahalaukun MALT-lymfooma

Johdanto

Limakalvoon liittyvän lymfoidikudoksen ekstranodaalinen marginaalialueen B-solulymfooma (MZBL) (MALT-lymfooma) on yleisin ekstranodaalisen lymfooman muoto [1, 2]. Vaikka MALT-lymfooma voi koskea eri elimiä, vatsa edustaa tämän pahanlaatuisen sairauden taipumuskohtaa. Noin 90 % mahalaukun MALT-lymfoomista liittyy Helicobacter pylori (HP) -infektioon [3], ja patogeenin hävittäminen johtaa kasvaimen regressioon suurella osalla potilaita varhaisessa kasvainvaiheessa [4, 5]. HP:n hävittämisen jälkeiset relapset ja primaariset pitkälle edenneet kasvainvaiheet vaativat kemoterapeuttista hoitoa, sädehoitoa ja joissakin tapauksissa leikkausta [6]. Täydellisen remission jälkeen tulee tehdä elinikäisiä seurantatutkimuksia relapsien havaitsemiseksi [7].

Histologisesti MALT-lymfoomalle on ominaista lamina proprian tunkeutuminen lymfomatoottisten sentrosyyttimäisten solujen kautta, jotka leviävät ympäröiviin limakalvokerroksiin [8]. Immunohistokemiassa niillä on CD 20 -positiivisia värjäytymisominaisuuksia. Kun ne leviävät imusolmukkeisiin tai pernaan, ne kerääntyvät tyypillisesti marginaalivyöhykkeelle (tästä syystä ne luokitellaan "marginaalivyöhykkeen lymfoomaksi") [2]. Levitystä muihin elimiin, erityisesti muihin limakalvokohtiin, saattaa esiintyä usein, minkä vuoksi MALT-lymfooman vaiheittaisen ja seurannan aikana tarvitaan yksityiskohtaista diagnoosia. Leviäminen maha-suolikanavassa (GI-trakti), esimerkiksi ohutsuoleen, on harvinaista, mutta se voidaan arvioida erittäin helposti tavanomaisilla endoskooppisilla toimenpiteillä, kuten osastollamme on hiljattain raportoitu [9].

Mahalaukun MALT-lymfooman gastroskopia ja biopsiaarviointi on tämänhetkinen valinta seurantatutkimus. Useita biopsioita tulee ottaa satunnaisesti kaikista mahalaukun kohdista ja erityisesti kaikista epäilyttävistä vaurioista. Viimeaikainen kehitys kudoksen kontrastin parantamiseksi endoskooppisten tutkimusten aikana (esimerkiksi kromoendoskooppi tai kapeakaistainen kuvantaminen) auttoi havaitsemaan MALT-lymfoomaleesiot. Havaintonopeudet eivät kuitenkaan juuri muuttuneet, koska kaikki nämä tekniikat perustuvat pinnallisten piirteiden esiintymiseen[10].

Endoskooppinen tekniikka, joka mahdollistaa syvempien seinämäkerrosten arvioinnin, on endoskooppinen ultraääni. Viime vuosien aikana siitä on tullut tärkeä korjaustyökalu mahalaukun MALT-lymfooman diagnostisessa hoidossa. Vaikka se tarjoaa olennaista tietoa kasvaimen infiltraation syvyydestä ja imusolmukkeiden osallistumisesta staging-toimenpiteiden yhteydessä, se ei voi korvata histologista arviointia seurannan aikana, koska endosonografiset löydökset eivät osoita hyvää korrelaatiota histologisiin tuloksiin ajan myötä [11, 12].

Ruoansulatuskanavan endoskooppisessa hoidossa uusin kehitystyö on ns. confocal laser endomicroscope (CLE). Konfokaalimikroskopian kehitti Marvin Minsky 1950-luvun lopulla. Sen periaate on kohteen pinnan alla olevien polttopisteiden mikroskooppinen skannaus. Perinteiseen valomikroskopiaan verrattuna se käyttää erityistä suodatinjärjestelmää estämään kuvan päällekkäisyys ympäröivän kudoksen kanssa. Yksityiskohtaisesti valonlähde (yleensä laser) fokusoidaan mikroskoopin objektiivilinssillä diffraktiolla rajoitettuun kohtaan kohteen päällä tai sisällä. Valo, joka on sironnut tai fluoresenssiviritetty (saavutettu esimerkiksi fluoreseiinivärjäyksellä) ja säteilee näytteen fokuspisteessä, palaa osittain takaisin optiikkaa pitkin polkua, josta se saapui. Reitille sijoitettu säteenjakaja heijastaa paluuvaloa kohti ilmaisinta. Optiikka fokusoi valon näytteen polttopisteestä sen konjugoituun fokusointiin lähellä ilmaisinta (täten tekniikkaa kutsutaan "kon-fokaaliseksi"). Tässä spatiaalista suodatinta ("pinhole") käytetään sammuttamaan kaikki valo, joka tulee polttopisteen ulkopuolelta. Valon heijastukset itse polttopisteestä välitetään ilmaisimeen, joka on kytketty tietokonejärjestelmään, joka digitalisoi optisen signaalin ja luo histologisen in vivo kuvan [13].

Kliiniseen vaikutukseensa keskittyvä konfokaalinen mikroskopia on ensimmäinen tekniikka, joka mahdollistaa niiden pinnan alla olevien kudosrakenteiden arvioinnin in vivo. Monien miniatyrisoinnin läpimurtojen vuoksi (enimmäkseen 1990-luvulla) tätä tekniikkaa voitiin soveltaa intraluminaaliseen käyttöön gastroenterologiassa integroituna muuten tavalliseen endoskooppiin. Se mahdollistaa kaikkien maha-suolikanavan seinämien ylemmän 250 mikrometrin histologisen visualisoinnin in vivo valkoisen valon endoskopian normaalin toiminnan lisäksi (joka tarjoaa kaksi erillistä näyttöä työaseman päällä) [13].

Erilaisten GI-patologioiden visualisointi in vivo johti ensimmäisiin julkaisuihin CLE:n kliinisestä käytöstä. Kiesslich ym., yhtenä tekniikan pioneereista, julkaisivat tapauksen Helicobacter pylorin elävästä kuvantamisesta CLE:llä mahassa [14]. Osastollamme raportoimme äskettäin Whipplen tautia sairastavan potilaan endomikroskooppisista löydöksistä. Vaahtoisten makrofagien havaitseminen lamina propriassa, jotka olivat selvästi erotettavissa pikarisoluista ympäröivässä CLE:ssä, voisi tarjota in vivo histologian yksisolutasolla [15].

GI-patologioita on arvioitu systemaattisemmin, ja monet julkaisut ovat käsitelleet CLE:n käyttöä pahanlaatuisten kasvainten kehittymiselle altistavien sairauksien seurantatutkimuksissa. Esimerkiksi Barrettin ruokatorvea varten Kiesslich et ai. havaitsivat korkeat herkkyys- ja spesifisyydet Barrettin metaplasian havaitsemisessa sekä Barrettiin liittyvien neoplastisten muutosten ennustamisessa - molemmissa tuloksissa CLE-peräisiä kuvia verrattiin tavanomaiseen histologiaan [16]. Ensimmäisessä mahdollisessa, satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, kontrolloidussa, crossover-tutkimuksessa Dunbar et al. osoittivat nämä löydökset, koska CLE-kohdennettujen biopsioiden diagnostinen saanto Barrettin ruokatorveen liittyvälle neoplasialle oli suurempi kuin tavallinen endoskopia 4-neljännesisen satunnaisbiopsian kanssa [17]. Samanlaisia ​​tuloksia on jo julkaistu haavaista paksusuolentulehdusta sairastavista potilaista, joille tehtiin rutiininomaiset paksusuolensyövän seulonnat. Voidaan osoittaa, että CLE on hyödyllinen työkalu diagnostisen tuoton parantamiseen. Samalla se auttoi ottamaan perinteisiä biopsioita tarkemmin, mikä voi säästää potilaat tarpeettomilta biopsioilta [18].

Yhdistämällä CLE:n mahdollisuudet parantaa diagnostista tuottoa valvonnan aikana sen ominaisuuksiin, jotka mahdollistavat GI-seinämän ylemmän 250 µm:n skannaamisen (joka vastaa lähes koko limakalvon syvyyttä), tekee siitä ihanteellisen työkalun mahalaukun MALT-lymfooman diagnostiseen hoitoon. , jossa patologiat johtuvat tyypillisesti lamina propriasta, limakalvon syvemmästä kerroksesta [8].

Opintojen tavoitteet

Tässä kliinisessä pilottitutkimuksessa tutkijat pyrkivät tutkimaan potilaita, joilla on mahalaukun MALT-lymfooma konfokaalisella laserendomikroskopialla (CLE) staging- tai seurantaendoskopioiden yhteydessä. Tietojemme mukaan CLE:n käytöstä MALT-lymfoomapotilailla ei ole vielä tehty systemaattista tutkimusta.

• Tutkijat pyrkivät selvittämään, voidaanko MALT-lymfooman diagnoosi saada arvioimalla sekä mahan että ohutsuolen epäilyttävien leesioiden endomikroskooppisia piirteitä, koska nämä GI-osat ovat helposti saavutettavissa yläendoskopialla. Havaituista GI-osista otettujen tavanomaisten biopsioiden tulisi toimia vertailukelpoisena kultastandardina.
• Mukaan lukien endomikroskooppiset tulokset potilaista, joilla on krooninen gastriitti, mahalaukun adenokarsinooma ja terveet koehenkilöt kontrolleina, tutkijat pyrkivät muodostamaan MALT-lymfoomaspesifisiä markkereita, joita voidaan käyttää "biopsiattoman" taudin in vivo -diagnoosissa.

Opintojen suunnittelu

Prospektiivinen kliininen tutkimus ilman satunnaistamista tai sokkoutumista

Tutkimusväestö

Potilaat lähetettiin osastollemme yläendoskopiaan mahalaukun MALT-lymfooman vaiheittaisen tai seurannan yhteydessä.

Poissulkemiskriteerit:

• potilaat, jotka ovat allergisia jollekin lääkkeen aineosista (mukaan lukien tietoiseen sedaatioon käytetyt lääkkeet, kuten propofoli tai midatsolaami, sekä fluoreseiini, CLE:ssä käytettävä fluoresoiva väriaine)
• kieltäytyminen osallistumasta tutkimukseen
• potilaan ikä alle 18 vuotta

menetelmät

Tämä tutkimus suoritetaan Gastroenterologian ja hepatologian osastolla, sisätautien osasto III., läheisessä yhteistyössä onkologian osastolla, sisätautien osaston I. ja Clinical Institute of Pathology kanssa Wienin lääketieteellisessä yliopistossa.

Koska tämä tutkimus on suunniteltu pilottitutkimukseksi, se keskittyy pääasiassa tutkimuksissamme saatuihin kvalitatiivisiin endomikroskooppisiin piirteisiin, jotta saadaan viitepatologioita tarkkaa diagnoosia varten tulevaisuudessa. Siitä huolimatta kvantitatiivinen analyysi suoritetaan vertaamalla CLE-peräisiä diagnooseja histologisiin tuloksiin CLE-pohjaisen MALT-lymfoomadiagnoosin herkkyyden ja spesifisyyden laskemiseksi. Taudin nykyisen ilmaantuvuuden ja uusiutumistiheyden perusteella tutkijat arvioivat ottavan mukaan 50 potilasta saadakseen merkityksellisen potilasnäytteen kvalitatiivista ja kvantitatiivista analyysiä varten. Ottaen huomioon MALT-lymfoomapotilaiden nykyisen määrän, joille tehdään staging- tai seurantaendoskopiat tutkimuspaikalla, tämä potilasnäyte voidaan ottaa mukaan kahden vuoden kuluessa.

Kaikki potilaat, jotka täyttävät luetellut osallistumiskriteerit, saavat tämän tutkimuksen potilastietolomakkeen sekä tavanomaisen tietoisen suostumuslomakkeen, joka koskee heidän meneillään olevaa endoskooppitutkimusta. Potilastiedotus tehdään vähintään 24 tuntia ennen interventiota yksikössämme harjoitetulla tavalla. Jos potilas suostuu osallistumaan tutkimukseen, hänet valmistellaan endoskopiaan konfokaalisen laserendmikroskoopillamme (Pentax EC3870K, jossa on ISC-1000 konfokaalinen endomikroskooppiprosessori - Pentax, Tokio, Japani ja Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australia) mennessä. suonensisäisen propofolin ja/tai midatsolaamin anto rutiininomaisesti tietoiseen sedaatioon endoskooppisten toimenpiteiden aikana osastollamme. Lisäksi 5-10 ml 10-prosenttista fluoreseiininatriumliuosta annetaan suonensisäisesti kudoksen fluoresenssin tehostamiseksi endomikroskopian aikana.

Kaikki lääkkeet antavat erikoislääkärit, apulaislääkärit tai rekisteröidyt sairaanhoitajat, kuten laitoksessamme rutiininomaisesti käytetään.

CLE-kuvan ottaminen alkaa ohutsuolen syvimmästä päästä. CLE-kuvat otetaan 10 senttimetrin välein ohutsuolesta, sen jälkeen mahalaukun antrumista ja rungosta sekä ruokatorvesta. Lisäksi CLE:tä käytetään erottuvan näköisille alueille, joilla on epäilys patologisesta alkuperästä. Aina kun CLE-kuvia saadaan, tavanomainen biopsia otetaan samasta sijainnista.

CLE-kuvat kaapataan ja tallennetaan rutiininomaisesti käyttämällä standardia tiedonhallintajärjestelmäämme. Ne arvioidaan välittömästi endoskooppisen toimenpiteen aikana yhdessä lautakunnan sertifioidun GI-patologin kanssa, joka määrittää alustavan diagnoosin.

Tavanomaiset biopsiat käsitellään ja arvioidaan äskettäin WHO:n MALT-lymfooman luokituksessa esitettyjen kriteerien mukaisesti. Kaikilla potilailla immunologinen fenotyypitys parafiinileikkeille tehdään kevytketjun restriktion ja fenotyypin CD20+CD5-CD10-sykliiniD1- osoittamiseksi, joka mikroskooppisen ulkonäön yhteydessä on yhdenmukainen MALT-lymfooman kanssa. Lisäksi kaikilta potilailta arvioidaan MALT-lymfoomaspesifiset translokaatiot, erityisesti t(11;18)(q21;q21).

Endomikroskooppiset kontrollit (potilaat, joilla on krooninen gastriitti, mahalaukun adenokarsinooma ja terveet koehenkilöt) kerätään nykyisistä tiedoista rutiinitutkimuksissa jo suoritetuista endomikroskooppisista toimenpiteistä.

Tutkimuksen lopussa kaikki CLE-kuvat ja histologiset leikkaukset arvioivat erikseen kaksi sokeaksi sertifioitua patologia. Jos diagnoosi on ristiriidassa, he analysoivat tapaukset yhdessä päästäkseen sopimukseen lopullisesta diagnoosista. Kaikki tapaukset, joissa alkuperäinen ja lopullinen diagnoosi poikkeavat toisistaan, arvioivat yhdessä uudelleen kaikki mukana olevat asiantuntijat.

Eettiset vaikutukset

Konfokaalinen laserendomikroskopia on turvallinen uusi tekniikka, jota on jo tutkittu kliinisissä tutkimuksissa [16, 17]. Sen turvallisuus taataan käyttämällä matalan intensiteetin laservaloa, joka voi pahimmillaan aiheuttaa fluoreseiinia sisältävien solujen paikallista valkaisua, joka on vaaratonta, palautuvaa ja jopa diagnostisena merkkinä koeolosuhteissa [13].

Tämän tutkimusprotokollan oli jo hyväksynyt Wienin lääketieteellisen yliopiston eettinen toimikunta. Kaikki tähän tutkimukseen liittyvät toimenpiteet suoritetaan Helsingin julistuksen sekä Wienin lääketieteellisen yliopiston hyvän tieteellisen käytännön (GSP) ohjeiden mukaisesti.

Odotettu vaikutus ja näkymät

Jos tutkijat löytävät MALT-lymfooma-spesifisiä markkereita, joita voidaan käyttää "biopsiattoman" in vivo -diagnoosin tekemiseen, tämä voi johtaa invasiivisten toimenpiteiden jälleen vähenemiseen sairastuneiden potilaiden kohdalla, millä voi olla merkittävä kliininen vaikutus, koska biopsian arviointi on usein onkologisten potilaiden melko huono hyytymistila rajoittaa.

Mikäli tämän pilottitutkimuksen tulokset tukevat tutkimuksen tavoitteita, suoritetaan satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan in vivo -diagnoosia tavanomaiseen histologiseen arviointiin diagnostisen tuoton osalta.