Endomikroskopi og gastrisk MALT-lymfom

Introduktion

Ekstranodal marginal zone B-celle lymfom (MZBL) i slimhindeassocieret lymfoid væv (MALT-lymfom) er den mest almindelige form for ekstranodal lymfom [1, 2]. Selvom MALT-lymfom kan involvere forskellige organer, repræsenterer maven stedet for forkærlighed for denne ondartede sygdom. Omkring 90% af gastriske MALT-lymfomer er forbundet med infektion med Helicobacter pylori (HP) [3] og udryddelse af patogenet fører til tumorregression hos en høj procentdel af patienter i tidlige tumorstadier [4, 5]. Tilbagefald efter HP-udryddelse og primære fremskredne tumorstadier kræver kemoterapeutisk behandling, strålebehandling og i nogle tilfælde kirurgi [6]. Efter fuldstændig remission bør der udføres livslange opfølgningsundersøgelser for at påvise tilbagefald [7].

Histologisk er MALT-lymfom karakteriseret ved en infiltration af lamina propria af lymfomatøse centrocytlignende celler, der spredes ind i de omgivende slimhindelag [8]. I immunhistokemi viser de CD 20 positive farvningsegenskaber. Når de spreder sig til lymfeknuder eller milt, akkumuleres de typisk inden for marginalzonen (af denne grund klassificeres de som "marginal zone lymfom") [2]. Udbredelse til andre organer, især til andre slimhindesteder, kan forekomme hyppigt, hvorfor detaljeret diagnostik er påkrævet under MALT-lymfomstadieinddeling og -opfølgning. Spredning i mave-tarmkanalen (GI-kanalen) til tyndtarmen er for eksempel sjælden, men kan meget let vurderes med standard endoskopiske procedurer som for nylig rapporteret på vores afdeling [9].

For gastrisk MALT-lymfom er gastroskopi med biopsivurdering den aktuelle opfølgende undersøgelse. Flere biopsier bør tages tilfældigt fra alle gastriske steder og specifikt fra alle mistænkelige læsioner. Nylige udviklinger til forbedring af vævskontrasten under de endoskopiske undersøgelser (f.eks. kromoendoskopi eller Narrow Band Imaging) hjalp med at påvise MALT-lymfomlæsioner. Ikke desto mindre ændrede detektionsraterne sig næsten ikke, da alle disse teknikker er afhængige af tilstedeværelsen af ​​overfladiske træk[10].

En endoskopisk teknik, der tillader en evaluering af dybere væglag, er endoskopisk ultralyd. I løbet af de sidste år er det blevet et vigtigt ændringsværktøj i den diagnostiske behandling af gastrisk MALT-lymfom. Selvom det giver væsentlig information om tumorinfiltrationsdybde og lymfeknudeinvolvering i forbindelse med stadieprocedurer, kan det ikke erstatte histologisk vurdering under opfølgning, da endosonografiske fund ikke viser en god korrelation til histologiske resultater over tid [11, 12].

Den nyeste udvikling, der er blevet introduceret i den endoskopiske behandling af mave-tarmkanalen, er det såkaldte konfokale laserendomikroskop (CLE). Konfokal mikroskopi blev udviklet af Marvin Minsky i slutningen af ​​1950'erne. Dens princip er mikroskopisk scanning af brændpunkter under overfladen af ​​et objekt. I sammenligning med konventionel lysmikroskopi bruger den et specielt filtersystem for at undgå billedoverlapning af omgivende væv. I detaljer fokuseres en lyskilde (normalt en laser) af et mikroskopobjektiv til et diffraktionsbegrænset sted på eller inde i objektet. Lys, der er spredt, eller fluorescens exciteret (opnået gennem fluorescein-farvning, for eksempel) og udsendt, ved fokus i prøven vil delvist vende tilbage gennem optikken langs stien, hvorfra den ankom. En stråledeler placeret i banen reflekterer returlyset mod en detektor. Optikken vil fokusere lyset fra fokuspunktet i prøven til dets konjugerede fokus nær detektoren (derfor kaldes teknologien "konfokal"). Her bruges et rumligt filter ("pinhole") til at slukke alt lys, der kommer fra områder uden for brændpunktet. Lysrefleksioner fra selve brændpunktet vil blive sendt videre til detektoren, som er forbundet til et computersystem, der digitaliserer det optiske signal og skaber det in vivo histologiske billede [13].

Med fokus på dens kliniske virkning er konfokal mikroskopi den første teknik, der muliggør in vivo evaluering af vævsstrukturer under deres overflade. På grund af mange gennembrud inden for miniaturisering (mest i 1990'erne) kunne denne teknologi anvendes til intraluminal brug i gastroenterologi, integreret i et ellers standard endoskop. Det muliggør in vivo histologisk visualisering af de øverste 250 mikrometer af alle vægge i mave-tarmkanalen, ud over den normale funktion af hvidt lys endoskopi (tilvejebragt af to separate skærme på toppen af ​​arbejdsstationen) [13].

In vivo-visualiseringen af ​​forskellige GI-patologier førte til de første publikationer om den kliniske brug af CLE. Kiesslich et al., som en af ​​pionererne inden for teknikken, offentliggjorde en case om levende billeddannelse af Helicobacter pylori af CLE i maven [14]. På vores afdeling har vi for nylig rapporteret de endomikroskopiske fund af en patient med Whipples sygdom. Påvisning af skumagtige makrofager i lamina propria, som klart kunne skelnes fra bægerceller i den omgivende CLE, kunne give in vivo histologi på enkeltcelleniveau [15].

Ved mere systematisk vurdering af GI-patologier har der været mange publikationer, der omhandler brugen af ​​CLE i forbindelse med opfølgende undersøgelser af tilstande, der disponerer for udvikling af maligne sygdomme. For Barretts oesophagus, for eksempel, Kiesslich et al. fandt høje sensitivitets- og specificitetsrater for påvisning af Barretts metaplasi såvel som for forudsigelse af Barretts associerede neoplastiske ændringer - for begge resultater blev CLE-afledte billeder sammenlignet med konventionel histologi [16]. I et første prospektivt, randomiseret, dobbeltblindet, kontrolleret, crossover-forsøg. beviste disse fund, da CLE-målrettede biopsier havde et højere diagnostisk udbytte for Barretts esophagus-associeret neoplasi end standard endoskopi med 4-kvadrant tilfældig biopsi [17]. Lignende resultater er allerede blevet offentliggjort for patienter med colitis ulcerosa, der rutinemæssigt blev screenet for tyktarmskræft. Det kunne påvises, at CLE er et nyttigt værktøj til at forbedre det diagnostiske udbytte. Samtidig hjalp det at tage konventionelle biopsier mere præcist, hvilket kan spare patienterne for unødvendige biopsier [18].

Ved at kombinere CLE's potentiale til at forbedre det diagnostiske udbytte under overvågning med dets egenskaber ved at scanne de øverste 250 µm af GI-væggen (som svarer til næsten hele dybden af ​​slimhinden) gør det til det ideelle værktøj til diagnostisk behandling af gastrisk MALT-lymfom , hvor patologier typisk opstår fra lamina propria, et dybere lag af slimhinden [8].

Studiemål

I denne kliniske pilotundersøgelse sigter efterforskerne på at undersøge patienter med gastrisk MALT-lymfom ved konfokal laserendomikroskopi (CLE) i forbindelse med stadie- eller opfølgende endoskopier. Så vidt vi ved, er der endnu ikke udført nogen systematisk undersøgelse af brugen af ​​CLE hos MALT-lymfompatienter.

• Efterforskerne sigter mod at afgøre, om diagnosen MALT-lymfom kan opnås ved at evaluere endomikroskopiske træk ved mistænkelige læsioner i både maven og tyndtarmen, da disse GI-dele er let tilgængelige ved øvre endoskopi. Konventionelle biopsier fra de observerede GI-dele bør tjene som sammenlignelig guldstandard.
• Inklusive endomikroskopiske resultater fra patienter med kronisk gastritis, gastrisk adenocarcinom og raske forsøgspersoner som kontroller, sigter efterforskerne på at etablere MALT-lymfom-specifikke markører, der kan bruges til en "biopsi-fri" in vivo-diagnose af sygdommen.

Studere design

Prospektivt klinisk forsøg uden randomisering eller blinding

Studiebefolkning

Patienter henvist til vores afdeling for øvre endoskopi i forbindelse med stadieinddeling eller opfølgning af gastrisk MALT-lymfom.

Ekskluderingskriterier:

• patienter, der er allergiske over for en af ​​lægemiddelkomponenterne (herunder lægemidler, der bruges til bevidst sedation som propofol eller midazolam samt fluorescein, det fluorescerende farvestof, der bruges til CLE)
• nægte at deltage i undersøgelsen
• patientens alder under 18 år

Metoder

Denne undersøgelse vil blive udført på Afdelingen for Gastroenterologi og Hepatologi, Afdelingen for Intern Medicin III., i tæt samarbejde med Afdelingen for Onkologi, Afdelingen for Intern Medicin I. og Klinisk Institut for Patologi ved det medicinske universitet i Wien.

Da denne undersøgelse er planlagt som et pilotforsøg, fokuserer den hovedsageligt på de kvalitative endomikroskopiske træk fra vores undersøgelser for at give referencepatologier til nøjagtig diagnose i fremtiden. Ikke desto mindre vil en kvantitativ analyse blive udført ved at sammenligne CLE-afledte diagnoser med histologiske resultater for at beregne sensitivitet og specificitet af CLE-baseret MALT-lymfomdiagnose. Baseret på nuværende forekomst og tilbagefaldsrater af sygdommen anslog efterforskerne at omfatte 50 patienter for at få en meningsfuld patientprøve til kvalitativ og kvantitativ analyse. I betragtning af det nuværende antal MALT-lymfompatienter, som gennemgår stadie- eller opfølgende endoskopier på undersøgelsesstedet, kan denne patientprøve inkluderes inden for en periode på to år.

Alle patienter, der opfylder de anførte inklusionskriterier, vil modtage patientinformationsskemaet for denne undersøgelse sammen med den sædvanlige informerede samtykkeerklæring for den respektive endoskopiske undersøgelse, de skal gennemgå. Patientinformation vil ske mindst 24 timer før interventionen, som det praktiseres på vores afdeling. Hvis patienten accepterer at deltage i undersøgelsen, vil han blive forberedt til endoskopi med vores konfokale laserendomikroskop (Pentax EC3870K med ISC-1000 konfokal endomikroskopi-processor - Pentax, Tokyo, Japan og Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australien) af administration af intravenøs propofol og/eller midazolam som rutinemæssigt brugt til bevidst sedation under endoskopiske procedurer på vores afdeling. Derudover vil 5-10 ml af en 10% opløsning af fluoresceinnatrium blive administreret intravenøst ​​for at øge vævsfluorescensen under endomikroskopi.

Alle lægemidler vil blive administreret af speciallæger, assistentlæger eller registrerede sygeplejersker, som det rutinemæssigt praktiseres på vores institution.

Optagelse af CLE-billeder starter på det dybeste punkt, der kan nås i tyndtarmen. Under tilbagetrækning af skopet vil der blive taget CLE-billeder hver 10. centimeter i tyndtarmen, derefter fra antrum og mavesækken og fra spiserøret. Ydermere vil CLE blive anvendt til områder, der ser forskellige ud, mistænkelige for patologisk oprindelse. Uanset hvor der tages CLE-billeder, vil der blive taget en konventionel biopsi fra den samme lokalisering.

CLE billeder vil blive optaget og gemt rutinemæssigt ved hjælp af vores standard data management system. De vil straks blive evalueret under den endoskopiske procedure sammen med en bestyrelsescertificeret GI-patolog, som vil etablere en indledende diagnose.

Konventionelle biopsier vil blive behandlet og evalueret i henhold til kriterierne som beskrevet i den nylige WHO-klassificering for MALT-lymfom. Hos alle patienter vil immunologisk fænotypning på paraffinsnit blive udført for påvisning af letkæderestriktion og for fænotypen CD20+CD5-CD10-cyclinD1-, som i sammenhæng med det mikroskopiske udseende er i overensstemmelse med MALT-lymfom. Derudover vil alle patienter blive vurderet for MALT-lymfomspecifikke translokationer, især t(11;18)(q21;q21).

Endomikroskopiske kontroller (patienter med kronisk gastritis, gastrisk adenocarcinom og raske forsøgspersoner) vil blive indsamlet fra nuværende data om endomikroskopiske procedurer, der allerede er udført inden for rutineundersøgelser.

Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil alle CLE-billeder og histologiske udskæringer blive evalueret separat af to blindede bord-certificerede patologer. I tilfælde af uoverensstemmende diagnoser vil de sammen analysere de respektive tilfælde for at nå til enighed om den endelige diagnose. Alle tilfælde, hvor den indledende og den endelige diagnose afviger fra hinanden, vil blive revurderet sammen af ​​alle involverede specialister.

Etiske implikationer

Konfokal laserendomikroskopi er en sikker ny teknik, som allerede er blevet undersøgt i kliniske forsøg [16, 17]. Dets sikkerhed garanteres ved brugen af ​​laserlys med lav intensitet, der i værste fald kan forårsage lokal blegning af fluoresceinholdige celler, hvilket er uskadeligt, reversibelt og endda bruges som diagnostisk tegn under eksperimentelle forhold [13].

Denne undersøgelsesprotokol var allerede blevet godkendt af den etiske kommission ved det medicinske universitet i Wien. Alle procedurer i forbindelse med denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen samt retningslinjerne for god videnskabelig praksis (GSP) fra det medicinske universitet i Wien.

Forventet effekt og Outlook

Hvis efterforskerne finder MALT-lymfom-specifikke markører, der kan bruges til en "biopsi-fri" in vivo-diagnose, kan dette føre til endnu en reduktion af invasive procedurer for de berørte patienter, hvilket kan have en vigtig klinisk indvirkning, da biopsivurdering ofte er begrænset af den ret dårlige koagulationsstatus hos onkologiske patienter.

I tilfælde af at studiets mål vil blive understøttet af resultaterne af dette pilotforsøg, vil et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner in vivo diagnose med konventionel histologisk vurdering i spørgsmål om diagnostisk udbytte, blive udført.