Endomikroszkópia és gyomor-MALT-limfóma

Bevezetés

A nyálkahártyához kapcsolódó limfoid szövet extranodális marginális zónás B-sejtes limfómája (MZBL) (MALT-lymphoma) az extranodális limfóma leggyakoribb formája [1, 2]. Bár a MALT-limfóma különböző szerveket érinthet, a gyomor a rosszindulatú betegség hajlamának helye. A gyomor MALT-limfómáinak körülbelül 90%-a a Helicobacter pylori (HP) fertőzéssel függ össze [3], és a kórokozó felszámolása a betegek nagy százalékában a daganat korai stádiumában lévő betegek nagy százalékában a tumor regressziójához vezet [4, 5]. A HP-eradikáció utáni relapszusok és az elsődleges előrehaladott daganatos stádiumok kemoterápiás kezelést, sugárterápiát és egyes esetekben műtétet igényelnek [6]. A teljes remissziót követően élethosszig tartó követési vizsgálatokat kell végezni a relapszusok kimutatása érdekében [7].

Szövettanilag a MALT-limfómát a lamina propria limfómás centrocitaszerű sejtek infiltrációja jellemzi, amelyek a környező nyálkahártya rétegekbe terjednek [8]. Az immunhisztokémiában CD 20 pozitív festési tulajdonságokat mutatnak. Amikor átterjednek a nyirokcsomókra vagy a lépre, jellemzően a marginális zónában halmozódnak fel (ezért a "marginális zóna limfómának" minősülnek) [2]. Gyakran előfordulhat más szervekbe, különösen más nyálkahártya-helyekre történő disszemináció, ezért a MALT-lymphoma stádium és nyomon követés során részletes diagnosztika szükséges. A gasztrointesztinális traktuson (GI-traktuson) belül, például a vékonybélbe való terjedés ritka, de nagyon könnyen megállapítható standard endoszkópos eljárásokkal, amint azt a közelmúltban osztályunkon közölték [9].

A gyomorban a MALT-lymphoma gasztroszkópia biopsziás értékeléssel a jelenleg választandó követési vizsgálat. Véletlenszerűen több biopsziát kell venni minden gyomorból, különösen minden gyanús elváltozásról. Az endoszkópos vizsgálatok (például kromoendoszkópia vagy a Narrow Band Imaging) során a szöveti kontraszt fokozására irányuló legújabb fejlesztések segítettek a MALT-lymphoma elváltozások kimutatásában. Mindazonáltal az észlelési arány alig változott, mivel ezek a technikák felületes jellemzők jelenlétére támaszkodnak[10].

A mélyebb falrétegek értékelését lehetővé tevő endoszkópos technika az endoszkópos ultrahang. Az elmúlt években a gyomor MALT-limfóma diagnosztikus kezelésének fontos módosító eszközévé vált. Bár alapvető információkat szolgáltat a tumor infiltráció mélységéről és a nyirokcsomók érintettségéről a stádiumbesorolási eljárások során, nem helyettesítheti a követés során végzett szövettani értékelést, mivel az endoszonográfiás leletek nem mutatnak jó korrelációt a szövettani eredményekkel az idő múlásával [11, 12].

A gasztrointesztinális traktus endoszkópos kezelésében bevezetett legújabb fejlesztés az úgynevezett konfokális lézeres endomikroszkóp (CLE). A konfokális mikroszkópot Marvin Minsky fejlesztette ki az 1950-es évek végén. Elve egy tárgy felszíne alatti fókuszpontok mikroszkópos pásztázása. A hagyományos fénymikroszkóppal összehasonlítva speciális szűrőrendszert használ, hogy elkerülje a környező szövetek képének átfedését. Részletekben egy fényforrást (általában lézert) egy mikroszkóp objektívlencséjével fókuszálnak egy korlátozott diffrakciós pontra a tárgyon vagy belsejében. A szórt vagy fluoreszcenciával gerjesztett (például fluoreszcein festéssel elért) és kibocsátott fény a mintában a fókuszban részben visszatér az optikán keresztül azon az úton, ahonnan érkezett. Az útba helyezett sugárosztó a visszatérő fényt egy detektor felé veri vissza. Az optika a fényt a mintában lévő fókuszponttól a detektor közelében lévő konjugált fókuszba fókuszálja (ezért a technológiát "konfókusznak" nevezik). Itt egy térbeli szűrőt („pinhole”) használnak a fókuszponton kívüli területekről érkező összes fény kioltására. Magából a fókuszpontból származó fényvisszaverődések továbbítják a detektort, amely egy számítógépes rendszerhez csatlakozik, amely digitalizálja az optikai jelet és létrehozza az in vivo szövettani képet [13].

Klinikai hatására összpontosítva a konfokális mikroszkóp az első olyan technika, amely lehetővé teszi a felszín alatti szöveti struktúrák in vivo értékelését. A miniatürizálás terén elért számos áttörés (többnyire az 1990-es években) miatt ezt a technológiát a gasztroenterológiában intraluminális alkalmazásra lehetett alkalmazni, egy egyébként szabványos endoszkópba integrálva. Lehetővé teszi a gasztrointesztinális traktus összes falának felső 250 mikrométerének in vivo szövettani megjelenítését, a fehér fényes endoszkópia normál működése mellett (amelyet a munkaállomás tetején két különálló képernyő biztosít) [13].

A különböző GI-patológiák in vivo vizualizálása vezetett az első publikációkhoz a CLE klinikai alkalmazásáról. Kiesslich és munkatársai, mint a technika egyik úttörője, egy esetet tettek közzé a Helicobacter pylori élő képalkotásáról CLE-vel a gyomorban [14]. Osztályunkon a közelmúltban egy Whipple-kórban szenvedő beteg endomikroszkópos leleteiről számoltunk be. A lamina proprián belül a habos makrofágok kimutatása, amelyek egyértelműen megkülönböztethetők a környező CLE serlegsejtjétől, in vivo hisztológiát eredményezhet egysejtszinten [15].

A GI-patológiák szisztematikusabb értékelése során számos publikáció foglalkozott a CLE használatával a rosszindulatú daganatok kialakulására hajlamosító állapotok utóvizsgálatával összefüggésben. A Barrett-nyelőcső esetében például Kiesslich et al. magas szenzitivitási és specificitási arányt találtak a Barrett-féle metaplázia kimutatására, valamint a Barrett-hez társuló neoplasztikus elváltozások előrejelzésére – mindkét eredmény esetében a CLE-ből származó képeket a hagyományos szövettanhoz hasonlították [16]. Az első prospektív, randomizált, kettős vak, kontrollált, keresztezett vizsgálatban Dunbar et al. igazolták ezeket az eredményeket, mivel a CLE-célzott biopsziák magasabb diagnosztikai hozamot mutattak a Barrett-nyelőcsővel összefüggő neoplázia esetében, mint a 4 kvadráns véletlenszerű biopsziával végzett standard endoszkópia [17]. Hasonló eredményeket már publikáltak olyan fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél, akiket rutinszerűen szűrtek vastagbélrákra. Kimutatható, hogy a CLE hasznos eszköz a diagnosztikai hozam javítására. Ugyanakkor segített a hagyományos biopsziák pontosabb vételében, ami megkíméli a betegeket a felesleges biopsziáktól [18].

A CLE-ben a megfigyelés során a diagnosztikai hozamot javító potenciál és a GI-fal felső 250 µm-es átvizsgálása (ami a nyálkahártya szinte teljes mélységét jelenti), ideális eszközzé teszi a gyomor MALT-limfóma diagnosztikai kezelésében. , ahol a patológiák jellemzően a lamina propriából, a nyálkahártya mélyebb rétegéből erednek [8].

Tanulmányi célok

Ebben a klinikai kísérleti tanulmányban a kutatók a gyomor MALT-limfómájában szenvedő betegeket konfokális lézeres endomikroszkópiával (CLE) vizsgálják, stádiumba helyezési vagy nyomon követési endoszkópiával összefüggésben. Tudomásunk szerint még nem végeztek szisztematikus vizsgálatot a CLE alkalmazásával kapcsolatban MALT-lymphomás betegekben.

• A kutatók célja annak megállapítása, hogy a MALT-limfóma diagnózisa elérhető-e mind a gyomor, mind a vékonybél gyanús elváltozásainak endomikroszkópos jellemzőinek értékelésével, mivel ezek a GI-részek felső endoszkópiával könnyen hozzáférhetők. A megfigyelt GI-részekből származó hagyományos biopsziák összehasonlítható aranystandardként szolgálnak.
• A krónikus gastritisben, gyomor-adenokarcinómában szenvedő betegek és egészséges alanyok endomikroszkópos eredményeit kontrollként figyelembe véve a vizsgálók célja olyan MALT-limfóma-specifikus markerek megállapítása, amelyek felhasználhatók a betegség "biopszia-mentes" in vivo diagnosztizálására.

Dizájnt tanulni

Prospektív klinikai vizsgálat randomizálás vagy vakolás nélkül

Tanulmányi populáció

Betegeink felső endoszkópiára utaltak osztályunkra a gyomor MALT-lymphoma stádiumba állítása vagy nyomon követése kapcsán.

Kizárási kritériumok:

• a gyógyszer valamelyik összetevőjére allergiás betegek (beleértve a tudatos szedációra használt gyógyszereket, például a propofolt vagy a midazolámot, valamint a fluoreszceint, a CLE-hez használt fluoreszcens festéket)
• a vizsgálatban való részvétel megtagadása
• a beteg életkora 18 év alatti

Mód

Ezt a vizsgálatot a III. Belgyógyászati ​​Klinika Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztályán végzik, szoros együttműködésben a Bécsi Orvostudományi Egyetem I. Belgyógyászati ​​Klinika Onkológiai Osztályával és a Klinikai Patológiai Intézettel.

Mivel ezt a tanulmányt kísérleti kísérletnek tervezték, főként a vizsgálatainkból levont kvalitatív endomikroszkópos jellemzőkre összpontosít, hogy referenciapatológiákat állítson elő a pontos diagnózis érdekében a jövőben. Mindazonáltal kvantitatív elemzést végeznek a CLE-eredetű diagnózisok és a szövettani eredmények összehasonlításával, hogy kiszámítsák a CLE-alapú MALT-lymphoma diagnózis érzékenységét és specificitását. A betegség jelenlegi előfordulási gyakorisága és a relapszusok aránya alapján a vizsgálók 50 beteget vontak be annak érdekében, hogy érdemi mintát kapjanak a kvalitatív és kvantitatív elemzéshez. Tekintettel a MALT limfómás betegek jelenlegi számára, akiknél stádium- vagy nyomon követési endoszkópiát végeznek a vizsgálati helyen, ez a betegminta két éven belül bevonható.

Minden olyan beteg, aki teljesíti a felsorolt ​​felvételi kritériumokat, megkapja a jelen vizsgálat betegtájékoztatóját, valamint az adott endoszkópos vizsgálat szokásos tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapját. A betegtájékoztatás a beavatkozás előtt legalább 24 órával történik, a mi osztályunkon gyakorlatnak megfelelően. Ha a páciens beleegyezik a vizsgálatba, felkészítjük a konfokális lézerendomikroszkópunkkal végzett endoszkópiára (Pentax EC3870K ISC-1000 konfokális endomikroszkópos processzorral – Pentax, Tokió, Japán és Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Ausztrália). intravénás propofol és/vagy midazolam adása, ahogyan osztályunkon endoszkópos eljárások során tudatos nyugtatásra rutinszerűen alkalmazzák. Ezenkívül 5-10 ml 10%-os fluoreszcein-nátrium oldatot kell beadni intravénásan, hogy fokozza a szöveti fluoreszcenciát az endomikroszkópia során.

Minden gyógyszert szakorvosok, asszisztensek vagy bejegyzett ápolónők adnak be, ahogy azt intézményünkben rutinszerűen alkalmazzák.

A CLE képrögzítés a vékonybél legmélyebb pontján kezdődik. A szkóp kivonása során 10 centiméterenként CLE felvétel készül a vékonybélből, majd a gyomor antrumából és testéből, valamint a nyelőcsőből. Ezenkívül a CLE-t a patológiás eredetre gyanús, jól elkülönülő megjelenésű területeken alkalmazzák. Ahol CLE képeket készítenek, ugyanabból a lokalizációból hagyományos biopsziát vesznek.

A CLE képeket rutinszerűen rögzítjük és tároljuk szabványos adatkezelő rendszerünk segítségével. Az endoszkópos eljárás során azonnal kiértékelik őket egy okleveles GI-patológussal együtt, aki felállítja a kezdeti diagnózist.

A hagyományos biopsziákat a közelmúltban a WHO MALT-limfómára vonatkozó osztályozásában körvonalazott kritériumok szerint dolgozzák fel és értékelik. Minden betegnél immunológiai fenotipizálást végeznek a paraffin metszeteken a könnyű lánc restrikciójának és a CD20+CD5-CD10-ciklinD1- fenotípusnak a kimutatására, amely a mikroszkópos megjelenésével összefüggésben megfelel a MALT-limfómának. Ezen túlmenően, minden betegnél MALT-limfóma specifikus transzlokációkat vizsgálnak, különösen a t(11;18)(q21;q21).

Az endomikroszkópos kontrollokat (krónikus gyomorhurutban, gyomor-adenokarcinómás betegek és egészséges egyének) a rutinvizsgálatok keretében már elvégzett endomikroszkópos eljárások jelenlegi adataiból gyűjtjük.

A vizsgálat végén az összes CLE-képet és szövettani vágást külön-külön értékeli két elvakított, minősített patológus. Ellentmondó diagnózisok esetén közösen elemzik az egyes eseteket, hogy megegyezzenek a végső diagnózisban. Minden olyan esetet, amikor a kezdeti és a végső diagnózis eltér egymástól, minden érintett szakember együtt értékeli újra.

Etikai vonatkozások

A konfokális lézeres endomikroszkópia egy biztonságos új technika, amelyet klinikai vizsgálatokban már tanulmányoztak [16, 17]. Biztonságát alacsony intenzitású lézerfény alkalmazása garantálja, amely legrosszabb esetben a fluoreszceint tartalmazó sejtek lokális kifehéredését okozhatja, ami ártalmatlan, reverzibilis, sőt kísérleti körülmények között diagnosztikai jelként is használható [13].

Ezt a vizsgálati protokollt a Bécsi Orvostudományi Egyetem etikai bizottsága már jóváhagyta. A jelen tanulmány keretében minden eljárást a Helsinki Nyilatkozatnak, valamint a Bécsi Orvostudományi Egyetem helyes tudományos gyakorlatra vonatkozó irányelveinek (GSP) megfelelően hajtanak végre.

Várható hatás és kilátás

Ha a vizsgálók MALT-limfóma-specifikus markereket találnak, amelyek felhasználhatók a "biopszia-mentes" in vivo diagnózishoz, ez az invazív eljárások további csökkenéséhez vezethet az érintett betegeknél, aminek jelentős klinikai hatása lehet, mivel a biopszia értékelése gyakran az onkológiai betegek meglehetősen rossz véralvadási állapota korlátozza.

Abban az esetben, ha a kísérleti kísérlet eredményei alátámasztják a vizsgálati célokat, egy randomizált, kontrollált vizsgálatot végeznek, amely az in vivo diagnózist a hagyományos szövettani értékeléssel hasonlítja össze a diagnosztikai hozam tekintetében.