Endomikroskopie a žaludeční MALT-lymfom

Úvod

Extranodální B-buněčný lymfom marginální zóny (MZBL) lymfoidní tkáně asociované se sliznicí (MALT-lymfom) je nejčastější formou extranodálního lymfomu [1, 2]. Ačkoli MALT-lymfom může zahrnovat různé orgány, žaludek představuje místo predilekce tohoto maligního onemocnění. Asi 90 % žaludečních MALT-lymfomů je spojeno s infekcí Helicobacter pylori (HP) [3] a eradikace patogenu vede u vysokého procenta pacientů v časných stadiích tumoru k regresi tumoru [4, 5]. Relapsy po eradikaci HP a primární pokročilá stadia tumoru vyžadují chemoterapeutickou léčbu, radiační terapii a v některých případech i chirurgický zákrok [6]. Po kompletní remisi by měla být prováděna celoživotní kontrolní vyšetření ke zjištění relapsů [7].

Histologicky je MALT-lymfom charakterizován infiltrací lamina propria lymfomatózními buňkami podobnými centrocytům, které se šíří do okolních slizničních vrstev [8]. V imunohistochemii vykazují CD 20 pozitivní barvicí vlastnosti. Když se rozšíří do lymfatických uzlin nebo sleziny, hromadí se typicky v marginální zóně (z tohoto důvodu jsou klasifikovány jako „lymfom marginální zóny“) [2]. Často se může vyskytovat diseminace do jiných orgánů, zejména do jiných míst na sliznicích, a proto je během stagingu a sledování MALT lymfomu vyžadována podrobná diagnostika. Šíření v gastrointestinálním traktu (GI-trakt), například do tenkého střeva, je vzácné, ale lze jej velmi snadno posoudit standardními endoskopickými postupy, jak bylo nedávno publikováno na našem pracovišti [9].

Pro žaludeční MALT-lymfom gastroskopie s bioptickým hodnocením je současným kontrolním vyšetřením volby. Vícenásobné biopsie by měly být odebrány náhodně ze všech míst žaludku a konkrétně ze všech podezřelých lézí. Nedávný vývoj pro zvýšení kontrastu tkání během endoskopických vyšetření (například chromoendoskopie nebo Narrow Band Imaging) pomohl odhalit léze MALT-lymfomu. Míra detekce se však téměř nezměnila, protože všechny tyto techniky spoléhají na přítomnost povrchových znaků[10].

Endoskopickou technikou, která umožňuje hodnocení hlubších vrstev stěny, je endoskopická ultrasonografie. V posledních letech se stal důležitým pozměňovacím nástrojem v diagnostické léčbě žaludečního MALT-lymfomu. Přestože poskytuje zásadní informace o hloubce infiltrace tumoru a postižení lymfatických uzlin v rámci stagingových výkonů, nemůže nahradit histologické vyšetření během sledování, protože endosonografické nálezy nevykazují dobrou korelaci s histologickými výsledky v čase [11, 12].

Nejnovějším vývojem, který byl zaveden v endoskopické léčbě gastrointestinálního traktu, je tzv. konfokální laserový endomikroskop (CLE). Konfokální mikroskopii vyvinul Marvin Minsky na konci 50. let 20. století. Jeho principem je mikroskopické skenování ohnisek pod povrchem předmětu. Ve srovnání s konvenční světelnou mikroskopií využívá speciální filtrační systém, aby nedocházelo k překrývání obrazu okolní tkání. V detailu je světelný zdroj (obvykle laser) zaostřen čočkou mikroskopu na difrakčně omezený bod na objektu nebo uvnitř objektu. Světlo, které je rozptýlené nebo fluorescenčně excitované (dosahované například barvením fluoresceinem) a emitované v ohnisku ve vzorku, se částečně vrátí zpět optikou podél cesty, ze které dorazilo. Dělič paprsku umístěný do dráhy odráží zpětné světlo směrem k detektoru. Optika zaměří světlo z ohniska ve vzorku do jeho konjugovaného ohniska blízko detektoru (proto se tato technologie nazývá "konfokální"). Zde se používá prostorový filtr ("dírka") k uhašení veškerého světla pocházejícího z oblastí mimo ohnisko. Odrazy světla od samotného ohniska budou předány do detektoru, který je připojen k počítačovému systému, který digitalizuje optický signál a vytváří in vivo histologický obraz [13].

Konfokální mikroskopie se zaměřením na klinický dopad je první technikou, která umožňuje in vivo hodnocení tkáňových struktur pod jejich povrchem. Vzhledem k mnoha průlomům v miniaturizaci (většinou v 90. letech 20. století) mohla být tato technologie použita pro intraluminální použití v gastroenterologii, integrována do jinak standardního endoskopu. Umožňuje in vivo histologickou vizualizaci horních 250 mikrometrů všech stěn v gastrointestinálním traktu, navíc k normální funkci endoskopie bílým světlem (poskytované dvěma samostatnými obrazovkami v horní části pracovní stanice) [13].

In vivo vizualizace různých GI-patologií vedla k prvním publikacím o klinickém použití CLE. Kiesslich et al., jako jeden z průkopníků této techniky, publikovali případ živého zobrazování Helicobacter pylori pomocí CLE v žaludku [14]. Na našem pracovišti jsme nedávno informovali o endomikroskopickém nálezu pacientky s Whippleovou chorobou. Detekce pěnivých makrofágů v lamina propria, které byly jasně odlišitelné od pohárkových buněk v okolním CLE, by mohla poskytnout in vivo histologii na úrovni jednotlivých buněk [15].

Pokud jde o systematičtější hodnocení GI patologií, existuje mnoho publikací zabývajících se použitím CLE v kontextu následného vyšetření stavů, které predisponují k rozvoji malignit. Pro Barrettův jícen např. Kiesslich et al. zjistili vysokou míru senzitivity a specificity pro detekci Barrettovy metaplazie i pro predikci Barrettových asociovaných neoplastických změn – pro oba výsledky byly obrázky odvozené z CLE porovnány s konvenční histologií [16]. V první prospektivní, randomizované, dvojitě zaslepené, kontrolované, zkřížené studii Dunbar et al. tyto nálezy prokázaly, protože biopsie cílené na CLE měly vyšší diagnostickou výtěžnost pro neoplazii související s Barrettovým jícnem než standardní endoskopie s náhodnou biopsií ze 4 kvadrantů [17]. Podobné výsledky již byly publikovány u pacientů s ulcerózní kolitidou, kteří byli rutinně vyšetřováni na rakovinu tlustého střeva. Mohlo by se ukázat, že CLE je užitečným nástrojem ke zlepšení diagnostické výtěžnosti. Zároveň to pomohlo k přesnějšímu odběru konvenčních biopsií, což může pacientům ušetřit zbytečné biopsie [18].

Kombinace potenciálu CLE zlepšit diagnostickou výtěžnost během sledování s jeho vlastnostmi skenování horních 250 µm GI-stěny (což odpovídá téměř celé hloubce sliznice) z něj činí ideální nástroj pro diagnostické řízení žaludečního MALT-lymfomu. , kde patologie typicky vycházejí z lamina propria, hlubší vrstvy sliznice [8].

Studijní cíle

V této klinické pilotní studii se výzkumníci zaměřují na vyšetření pacientů s žaludečním MALT-lymfomem pomocí konfokální laserové endomikroskopie (CLE) v kontextu stagingu nebo následných endoskopií. Pokud je nám známo, žádná systematická studie o použití CLE u pacientů s MALT-lymfomem dosud nebyla provedena.

• Vyšetřovatelé se snaží zjistit, zda lze diagnózy MALT-lymfomu dosáhnout vyhodnocením endomikroskopických znaků podezřelých lézí žaludku i tenkého střeva, protože tyto GI části jsou snadno dostupné horní endoskopií. Konvenční biopsie z pozorovaných částí GI by měly sloužit jako srovnatelný zlatý standard.
• Včetně endomikroskopických výsledků pacientů s chronickou gastritidou, žaludečním adenokarcinomem a zdravých subjektů jako kontrol se výzkumníci zaměřují na stanovení specifických markerů MALT-lymfomu, které lze použít pro diagnostiku onemocnění in vivo „bez biopsie“.

Studovat design

Prospektivní klinická studie bez randomizace nebo zaslepení

Studijní populace

Pacienti odesíláni na naše oddělení k horní endoskopii v rámci stagingu nebo sledování MALT-lymfomu žaludku.

Kritéria vyloučení:

• pacienti alergičtí na jednu ze složek léku (včetně léků používaných k sedaci při vědomí, jako je propofol nebo midazolam, stejně jako fluorescein, fluorescenční barvivo používané pro CLE)
• odmítnutí účasti ve studii
• věk pacienta pod 18 let

Metody

Toto vyšetření bude prováděno na Klinice gastroenterologie a hepatologie, Interní klinika III., v úzké spolupráci s Onkologickým oddělením Interní kliniky I. a Klinickým ústavem patologie Lékařské univerzity ve Vídni.

Vzhledem k tomu, že tato studie byla plánována jako pilotní, zaměřuje se hlavně na kvalitativní endomikroskopické rysy získané z našich vyšetření, aby se v budoucnu získaly referenční patologie pro přesnou diagnózu. Nicméně bude provedena kvantitativní analýza porovnáním diagnóz odvozených z CLE s histologickými výsledky, aby se vypočítala senzitivita a specificita diagnózy MALT-lymfom na základě CLE. Na základě současného výskytu a četnosti recidiv onemocnění vyšetřovatelé odhadli, že zahrnují 50 pacientů, aby získali smysluplný vzorek pacientů pro kvalitativní a kvantitativní analýzu. Vzhledem k aktuálnímu počtu pacientů s MALT-lymfomem, kteří podstupují staging nebo kontrolní endoskopii na vyšetřovaném místě, lze tento vzorek pacientů zařadit do období dvou let.

Všichni pacienti, kteří splňují uvedená kritéria pro zařazení, obdrží formulář informací pro pacienta této studie spolu s obvyklým formulářem informovaného souhlasu příslušného endoskopického vyšetření, které se chystají podstoupit. Informování pacienta bude provedeno nejméně 24 hodin před zásahem, jak je praktikováno na naší jednotce. Pokud pacient souhlasí s účastí ve studii, bude připraven na endoskopii naším konfokálním laserovým endomikroskopem (Pentax EC3870K s procesorem pro konfokální endomikroskopii ISC-1000 - Pentax, Tokio, Japonsko a Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Austrálie) podání intravenózního propofolu a/nebo midazolamu rutinně používaných k sedaci při vědomí při endoskopických výkonech na našem oddělení. Kromě toho bude intravenózně podáno 5-10 ml 10% roztoku fluoresceinu sodného pro zvýšení fluorescence tkáně během endomikroskopie.

Všechny léky budou podávat lékařští specialisté, pomocní lékaři nebo registrované zdravotní sestry, jak je v našem ústavu běžné.

Snímání obrazu CLE začne v nejhlubším bodě dosažitelného v tenkém střevě. Při vytahování dalekohledu budou snímky CLE pořizovány každých 10 centimetrů v tenkém střevě, poté z antra a těla žaludku az jícnu. Kromě toho bude CLE aplikován na odlišně vyhlížející oblasti, podezřelé z patologického původu. Kdekoli jsou získány snímky CLE, bude konvenční biopsie odebrána ze stejné lokalizace.

Obrázky CLE budou zachycovány a ukládány rutinně pomocí našeho standardního systému správy dat. Budou vyšetřeni ihned během endoskopického výkonu společně s certifikovaným GI-patologem, který stanoví prvotní diagnózu.

Konvenční biopsie budou zpracovány a vyhodnoceny podle kritérií uvedených v nedávné klasifikaci WHO pro MALT-lymfom. U všech pacientů bude provedena imunologická fenotypizace na parafinových řezech pro průkaz restrikce lehkého řetězce a pro fenotyp CD20+CD5-CD10-cyklinD1-, který je v kontextu s mikroskopickým vzhledem konzistentní s MALT-lymfomem. Kromě toho budou u všech pacientů vyšetřeni translokace specifické pro MALT-lymfom, zejména t(11;18)(q21;q21).

Endomikroskopické kontroly (pacienti s chronickou gastritidou, adenokarcinomem žaludku a zdraví jedinci) budou shromažďovány ze současných dat endomikroskopických výkonů již provedených v rámci rutinních vyšetření.

Na konci studie budou všechny snímky CLE a histologické řezy samostatně hodnoceny dvěma zaslepenými certifikovanými patology. V případě neshodných diagnóz společně analyzují příslušné případy, aby se shodli na konečné diagnóze. Všechny případy, kdy se výchozí a konečná diagnóza od sebe liší, budou společně přehodnoceny všemi zúčastněnými specialisty.

Etické důsledky

Konfokální laserová endomikroskopie je bezpečná nová technika, která již byla studována v klinických studiích [16, 17]. Jeho bezpečnost je zaručena použitím laserového světla s nízkou intenzitou, které může v nejhorším případě způsobit lokální vybělení buněk obsahujících fluorescein, které je neškodné, reverzibilní a dokonce se používá jako diagnostický znak v experimentálních podmínkách [13].

Tento protokol studie byl již schválen etickou komisí Lékařské univerzity ve Vídni. Všechny postupy v rámci této studie budou prováděny v souladu s Helsinskou deklarací a také s pokyny pro správnou vědeckou praxi (GSP) Lékařské univerzity ve Vídni.

Očekávaný dopad a výhled

Pokud vyšetřovatelé najdou markery specifické pro MALT-lymfom, které lze použít pro diagnostiku in vivo „bez biopsie“, mohlo by to vést k dalšímu omezení invazivních postupů u postižených pacientů, což může mít důležitý klinický dopad, protože bioptické hodnocení je často limitován dosti špatným koagulačním stavem onkologických pacientů.

V případě, že cíle studie budou podpořeny výsledky této pilotní studie, bude provedena randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající diagnostiku in vivo s konvenčním histologickým hodnocením v otázkách diagnostické výtěžnosti.