Endomicroscopia y Linfoma MALT gástrico

Introducción

El linfoma de células B de la zona marginal extraganglionar (MZBL) del tejido linfoide asociado a la mucosa (linfoma MALT) es la forma más común de linfoma extraganglionar [1, 2]. Aunque el linfoma MALT puede afectar a diferentes órganos, el estómago representa el sitio de predilección de esta enfermedad maligna. Alrededor del 90% de los linfomas MALT gástricos están asociados con la infección por Helicobacter pylori (HP) [3] y la erradicación del patógeno conduce a la regresión del tumor en un alto porcentaje de pacientes en estadios tempranos del tumor [4, 5]. Las recaídas después de la erradicación de HP y las etapas primarias del tumor avanzado requieren tratamiento quimioterapéutico, radioterapia y, en algunos casos, cirugía [6]. Después de la remisión completa, se deben realizar exámenes de seguimiento de por vida para detectar recaídas [7].

Histológicamente, el linfoma MALT se caracteriza por una infiltración de la lámina propia por células linfomatosas similares a los centrocitos que se propagan a las capas mucosas circundantes [8]. En inmunohistoquímica muestran propiedades de tinción positivas para CD 20. Cuando se diseminan a los ganglios linfáticos o al bazo, normalmente se acumulan en la zona marginal (por este motivo, se clasifican como "linfoma de la zona marginal") [2]. La diseminación a otros órganos, especialmente a otros sitios de la mucosa, puede ocurrir con frecuencia, por lo que se requieren diagnósticos detallados durante la estadificación y el seguimiento del linfoma MALT. La diseminación dentro del tracto gastrointestinal (GI-tract), al intestino delgado, por ejemplo, es rara, pero se puede evaluar muy fácilmente con procedimientos endoscópicos estándar como se informó recientemente en nuestro departamento [9].

Para el linfoma MALT gástrico, la gastroscopia con evaluación de biopsia es el examen de seguimiento actual de elección. Se deben tomar múltiples biopsias al azar de todos los sitios gástricos y específicamente de todas las lesiones sospechosas. Desarrollos recientes para la mejora del contraste tisular durante los exámenes endoscópicos (cromoendoscopia o Narrow Band Imaging, por ejemplo) ayudaron a detectar lesiones de linfoma MALT. Sin embargo, las tasas de detección apenas cambiaron, ya que todas estas técnicas se basan en la presencia de características superficiales[10].

Una técnica endoscópica que permite evaluar las capas más profundas de la pared es la ultrasonografía endoscópica. Durante los últimos años se ha convertido en una importante herramienta de mejora en el manejo diagnóstico del linfoma MALT gástrico. Aunque proporciona información esencial sobre la profundidad de la infiltración tumoral y la afectación de los ganglios linfáticos en el contexto de los procedimientos de estadificación, no puede reemplazar la evaluación histológica durante el seguimiento, ya que los hallazgos endosonográficos no muestran una buena correlación con los resultados histológicos a lo largo del tiempo [11, 12].

El último desarrollo que se ha introducido en el manejo endoscópico del tracto gastrointestinal es el llamado endomicroscopio láser confocal (CLE). La microscopía confocal fue desarrollada por Marvin Minsky a fines de la década de 1950. Su principio es el escaneo microscópico de puntos focales debajo de la superficie de un objeto. En comparación con la microscopía de luz convencional, utiliza un sistema de filtro especial para evitar la superposición de imágenes con el tejido circundante. En detalle, una fuente de luz (normalmente un láser) es enfocada por una lente de objetivo de microscopio a un punto limitado por difracción en o dentro del objeto. La luz que se dispersa, o la fluorescencia excitada (lograda a través de la tinción con fluoresceína, por ejemplo) y emitida, en el foco de la muestra regresará parcialmente a través de la óptica a lo largo del camino por el que llegó. Un divisor de haz colocado en el camino refleja la luz de retorno hacia un detector. La óptica enfocará la luz desde el punto focal en la muestra hasta su foco conjugado cerca del detector (de ahí que la tecnología se denomine "confocal"). Aquí se utiliza un filtro espacial ("agujero de alfiler") para extinguir toda la luz procedente de áreas fuera del punto focal. Los reflejos de luz del propio punto focal se enviarán al detector, que está conectado a un sistema informático que digitaliza la señal óptica y crea la imagen histológica in vivo [13].

Centrándonos en su impacto clínico, la microscopía confocal es la primera técnica que permite la evaluación in vivo de las estructuras tisulares debajo de su superficie. Debido a muchos avances en la miniaturización (principalmente en la década de 1990), esta tecnología podría aplicarse para uso intraluminal en gastroenterología, integrada en un endoscopio estándar. Permite la visualización histológica in vivo de los 250 micrómetros superiores de todas las paredes dentro del tracto gastrointestinal, además de la función normal de la endoscopia con luz blanca (proporcionada por dos pantallas separadas en la parte superior de la estación de trabajo) [13].

La visualización in vivo de diferentes patologías gastrointestinales condujo a las primeras publicaciones sobre el uso clínico de CLE. Kiesslich et al., como uno de los pioneros de la técnica, publicaron un caso de imágenes en vivo de Helicobacter pylori por CLE en el estómago [14]. En nuestro servicio informamos recientemente de los hallazgos endomicroscópicos de un paciente con enfermedad de Whipple. La detección de macrófagos espumosos dentro de la lámina propia que eran claramente distinguibles de las células caliciformes en el CLE circundante podría proporcionar histología in vivo a nivel de una sola célula [15].

Para evaluar las patologías gastrointestinales de manera más sistemática, ha habido muchas publicaciones que tratan sobre el uso de CLE en el contexto de exámenes de seguimiento de condiciones que predisponen al desarrollo de tumores malignos. Para el esófago de Barrett, por ejemplo, Kiesslich et al. encontraron altas tasas de sensibilidad y especificidad para la detección de la metaplasia de Barrett, así como para la predicción de los cambios neoplásicos asociados de Barrett; para ambos resultados, las imágenes derivadas de CLE se compararon con la histología convencional [16]. En un primer ensayo cruzado prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado, Dunbar et al. demostraron estos hallazgos, ya que las biopsias dirigidas a CLE tuvieron un mayor rendimiento diagnóstico para la neoplasia asociada al esófago de Barrett que la endoscopia estándar con biopsia aleatoria de 4 cuadrantes [17]. Ya se han publicado resultados similares para pacientes con colitis ulcerosa que se sometieron a exámenes de detección de cáncer de colon de forma rutinaria. Se podría demostrar que el CLE es una herramienta útil para mejorar el rendimiento diagnóstico. Al mismo tiempo, ayudó a tomar biopsias convencionales con mayor precisión, lo que puede ahorrarles a los pacientes biopsias innecesarias [18].

La combinación del potencial de CLE para mejorar el rendimiento diagnóstico durante la vigilancia con sus propiedades de escanear los 250 µm superiores de la pared GI (que equivale a casi toda la profundidad de la mucosa) lo convierte en la herramienta ideal para el manejo diagnóstico del linfoma MALT gástrico. , donde las patologías suelen surgir de la lámina propia, una capa más profunda de la mucosa [8].

Objetivos del estudio

En este estudio piloto clínico, los investigadores pretenden examinar a los pacientes con linfoma MALT gástrico mediante endomicroscopia láser confocal (CLE) en el contexto de endoscopias de seguimiento o estadificación. Hasta donde sabemos, aún no se ha realizado ningún estudio sistemático sobre el uso de CLE en pacientes con linfoma MALT.

• El objetivo de los investigadores es determinar si el diagnóstico de linfoma MALT se puede lograr evaluando las características endomicroscópicas de las lesiones sospechosas tanto del estómago como del intestino delgado, ya que estas partes gastrointestinales son fácilmente accesibles mediante endoscopia digestiva alta. Las biopsias convencionales de las partes gastrointestinales observadas deberían servir como estándar de oro comparable.
• Incluyendo resultados endomicroscópicos de pacientes con gastritis crónica, adenocarcinoma gástrico y sujetos sanos como controles, los investigadores tienen como objetivo establecer marcadores específicos de linfoma MALT que puedan usarse para un diagnóstico in vivo "sin biopsia" de la enfermedad.

Diseño del estudio

Ensayo clínico prospectivo sin aleatorización ni cegamiento

Población de estudio

Pacientes derivados a nuestro servicio para endoscopia digestiva alta en el contexto de estadificación o seguimiento de linfoma MALT gástrico.

Criterio de exclusión:

• pacientes alérgicos a uno de los componentes del medicamento (incluidos los medicamentos utilizados para la sedación consciente, como propofol o midazolam, así como la fluoresceína, el colorante fluorescente utilizado para CLE)
• negativa a participar en el estudio
• la edad del paciente es menor de 18 años

Métodos

Esta investigación se realizará en la División de Gastroenterología y Hepatología, Departamento de Medicina Interna III., en estrecha cooperación con la División de Oncología, Departamento de Medicina Interna I. y el Instituto Clínico de Patología de la Universidad Médica de Viena.

Dado que este estudio se ha planificado como una prueba piloto, se centra principalmente en las características endomicroscópicas cualitativas extraídas de nuestros exámenes para generar patologías de referencia para un diagnóstico preciso en el futuro. No obstante, se realizará un análisis cuantitativo comparando los diagnósticos derivados de CLE con los resultados histológicos para calcular la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de linfoma MALT basado en CLE. Sobre la base de la incidencia actual y las tasas de recaída de la enfermedad, los investigadores estimaron incluir 50 pacientes para obtener una muestra de pacientes significativa para el análisis cualitativo y cuantitativo. Dado el número actual de pacientes con linfoma MALT que se someten a endoscopias de estadificación o de seguimiento en el sitio de investigación, esta muestra de pacientes puede incluirse en un período de dos años.

Todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión enumerados, recibirán el formulario de información del paciente de este estudio junto con el formulario de consentimiento informado habitual del respectivo examen endoscópico al que se van a someter. La información al paciente se realizará al menos 24 horas antes de la intervención, tal y como se practica en nuestra unidad. Si el paciente acepta participar en el estudio, estará preparado para la endoscopia con nuestro endomicroscopio láser confocal (Pentax EC3870K con el procesador de endomicroscopia confocal ISC-1000 - Pentax, Tokio, Japón y Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australia) por administración de propofol intravenoso y/o midazolam como se usa rutinariamente para la sedación consciente durante los procedimientos endoscópicos en nuestro departamento. Además, se administrarán por vía intravenosa de 5 a 10 ml de una solución al 10 % de fluoresceína sódica para mejorar la fluorescencia del tejido durante la endomicroscopia.

Todos los medicamentos serán administrados por médicos especialistas, médicos asistentes o enfermeras registradas, como se practica de manera rutinaria en nuestra institución.

La captura de imágenes CLE comenzará en el punto más profundo alcanzable en el intestino delgado. Durante la retirada del endoscopio, se tomarán imágenes CLE cada 10 centímetros en el intestino delgado, luego desde el antro y el cuerpo del estómago y desde el esófago. Además, CLE se aplicará para áreas de apariencia distinta, sospechosas de origen patológico. Siempre que se obtengan imágenes de CLE, se tomará una biopsia convencional de la misma localización.

Las imágenes CLE se capturarán y almacenarán de forma rutinaria utilizando nuestro sistema de gestión de datos estándar. Serán evaluados inmediatamente durante el procedimiento endoscópico junto con un patólogo GI certificado por la junta, quien establecerá un diagnóstico inicial.

Las biopsias convencionales se procesarán y evaluarán de acuerdo con los criterios descritos en la clasificación reciente de la OMS para el linfoma MALT. En todos los pacientes, se realizará el fenotipado inmunológico en cortes de parafina para demostrar la restricción de cadenas ligeras y el fenotipo CD20+CD5-CD10-ciclinaD1- que, en el contexto del aspecto microscópico, es compatible con el linfoma MALT. Además, se evaluará a todos los pacientes en busca de translocaciones específicas del linfoma MALT, especialmente t(11;18)(q21;q21).

Los controles endomicroscópicos (pacientes con gastritis crónica, adenocarcinoma gástrico y sujetos sanos) se obtendrán de los datos actuales de procedimientos endomicroscópicos ya realizados dentro de los exámenes de rutina.

Al final del estudio, todas las imágenes CLE y los cortes histológicos serán evaluados por separado por dos patólogos certificados por la junta ciegos. En caso de diagnósticos discordantes analizarán en conjunto los respectivos casos para llegar a un acuerdo sobre el diagnóstico final. Todos los casos en los que el diagnóstico inicial y final se desvíen entre sí serán reevaluados juntos por todos los especialistas involucrados.

Implicaciones éticas

La endomicroscopia láser confocal es una nueva técnica segura que ya se ha estudiado en ensayos clínicos [16, 17]. Su seguridad está garantizada por el uso de luz láser de baja intensidad que, en el peor de los casos, puede causar un blanqueamiento local de las células que contienen fluoresceína, que es inofensivo, reversible e incluso se usa como signo de diagnóstico en condiciones experimentales [13].

Este protocolo de estudio ya había sido aprobado por la comisión de ética de la Universidad Médica de Viena. Todos los procedimientos en el contexto de este estudio se realizarán de acuerdo con la Declaración de Helsinki, así como con las directrices de Buenas Prácticas Científicas (GSP) de la Universidad Médica de Viena.

Impacto esperado y Outlook

Si los investigadores encuentran marcadores específicos de linfoma MALT que se pueden usar para un diagnóstico in vivo "sin biopsia", esto podría conducir a otra reducción de los procedimientos invasivos para los pacientes afectados, lo que podría tener un impacto clínico importante, ya que la evaluación de la biopsia a menudo es limitada por el estado de coagulación bastante malo de los pacientes oncológicos.

En caso de que los objetivos del estudio estén respaldados por los resultados de este ensayo piloto, se realizará un ensayo controlado aleatorio que compare el diagnóstico in vivo con la evaluación histológica convencional en cuestiones de rendimiento diagnóstico.