Endomicroscopie en maag-MALT-lymfoom

Invoering

Extranodaal marginale zone B-cellymfoom (MZBL) van het mucosa-geassocieerd lymfoïde weefsel (MALT-lymfoom) is de meest voorkomende vorm van extranodaal lymfoom [1, 2]. Hoewel bij MALT-lymfoom verschillende organen betrokken kunnen zijn, vertegenwoordigt de maag de voorkeursplaats voor deze kwaadaardige ziekte. Ongeveer 90% van de MALT-lymfomen in de maag is geassocieerd met infectie met Helicobacter pylori (HP) [3] en uitroeiing van de ziekteverwekker leidt tot tumorregressie bij een hoog percentage patiënten in vroege tumorstadia [4, 5]. Recidieven na HP-uitroeiing en primaire gevorderde tumorstadia vereisen chemotherapeutische behandeling, bestralingstherapie en, in sommige gevallen, chirurgie [6]. Na volledige remissie moeten levenslange follow-uponderzoeken worden uitgevoerd om terugvallen op te sporen [7].

Histologisch wordt MALT-lymfoom gekenmerkt door een infiltratie van de lamina propria door lymfomateuze centrocytachtige cellen die zich verspreiden naar de omringende mucosale lagen [8]. In immunohistochemie vertonen ze CD 20 positieve kleuringseigenschappen. Wanneer ze zich verspreiden naar de lymfeklieren of de milt, hopen ze zich meestal op in de marginale zone (om deze reden worden ze geclassificeerd als "marginale zone-lymfoom") [2]. Verspreiding naar andere organen, met name naar andere mucosale plaatsen, kan vaak voorkomen, waardoor gedetailleerde diagnostiek vereist is tijdens de stadiëring en follow-up van MALT-lymfoom. Verspreiding binnen het maagdarmkanaal (GI-darmkanaal), bijvoorbeeld naar de dunne darm, komt zelden voor, maar kan zeer eenvoudig worden vastgesteld met standaard endoscopische procedures, zoals onlangs gerapporteerd op onze afdeling [9].

Voor maag-MALT-lymfoom is gastroscopie met biopsiebeoordeling het huidige vervolgonderzoek van keuze. Er moeten willekeurig meerdere biopsieën worden genomen van alle plaatsen in de maag en in het bijzonder van alle verdachte laesies. Recente ontwikkelingen voor de verbetering van het weefselcontrast tijdens de endoscopische onderzoeken (bijvoorbeeld chromoendoscopie of Narrow Band Imaging) hielpen bij het opsporen van MALT-lymfoomlaesies. Desalniettemin veranderden de detectiepercentages nauwelijks, aangezien al deze technieken steunen op de aanwezigheid van oppervlakkige kenmerken[10].

Een endoscopische techniek die een evaluatie van diepere wandlagen mogelijk maakt, is endoscopische echografie. Gedurende de laatste jaren is het een belangrijk hulpmiddel geworden bij de diagnostische behandeling van MALT-lymfoom in de maag. Hoewel het essentiële informatie verschaft over de diepte van de tumorinfiltratie en de betrokkenheid van de lymfeklieren in de context van stadiëringsprocedures, kan het de histologische beoordeling tijdens de follow-up niet vervangen, aangezien endosonografische bevindingen geen goede correlatie laten zien met histologische resultaten in de loop van de tijd [11, 12].

De nieuwste ontwikkeling die is geïntroduceerd in de endoscopische behandeling van het maagdarmkanaal is de zogenaamde confocale laser-endomicroscoop (CLE). Confocale microscopie is eind jaren vijftig ontwikkeld door Marvin Minsky. Het principe is het microscopisch scannen van brandpunten onder het oppervlak van een object. In vergelijking met conventionele lichtmicroscopie gebruikt het een speciaal filtersysteem om beeldoverlapping door omringend weefsel te voorkomen. In detail wordt een lichtbron (normaal gesproken een laser) door een microscoopobjectief gefocusseerd op een diffractiebeperkte plek op of in het object. Licht dat wordt verstrooid of door fluorescentie wordt geëxciteerd (bijvoorbeeld verkregen door fluoresceïnekleuring) en uitgezonden, bij de focus in het monster, zal gedeeltelijk terugkeren door de optica langs het pad waar het vandaan kwam. Een bundelsplitser die in het pad is geplaatst, reflecteert het retourlicht naar een detector. De optiek focust het licht van het brandpunt in het preparaat naar zijn geconjugeerde focus nabij de detector (vandaar wordt de technologie "con-focaal" genoemd). Hier wordt een ruimtelijk filter ("pinhole") gebruikt om al het licht te doven dat afkomstig is van gebieden buiten het brandpunt. Lichtreflecties van het brandpunt zelf worden doorgestuurd naar de detector die is aangesloten op een computersysteem dat het optische signaal digitaliseert en het in vivo histologische beeld creëert [13].

Confocale microscopie, gericht op de klinische impact, is de eerste techniek die in vivo evaluatie van weefselstructuren onder hun oppervlak mogelijk maakt. Vanwege de vele doorbraken op het gebied van miniaturisatie (voornamelijk in de jaren negentig) kon deze technologie worden toegepast voor intraluminaal gebruik in de gastro-enterologie, geïntegreerd in een verder standaard endoscoop. Het maakt de in vivo histologische visualisatie mogelijk van de bovenste 250 micrometer van alle wanden in het maagdarmkanaal, naast de normale functie van endoscopie met wit licht (geleverd door twee afzonderlijke schermen bovenop het werkstation) [13].

De in vivo visualisatie van verschillende GI-pathologieën leidde tot de eerste publicaties over het klinische gebruik van CLE. Kiesslich et al., als een van de pioniers van de techniek, publiceerden een casus over live beeldvorming van Helicobacter pylori door CLE in de maag [14]. Op onze afdeling rapporteerden we onlangs de endomicroscopische bevindingen van een patiënt met de ziekte van Whipple. Het detecteren van schuimige macrofagen in de lamina propria die duidelijk te onderscheiden waren van slijmbekercellen in de omringende CLE, zou in vivo histologie kunnen opleveren op het niveau van een enkele cel [15].

Om GI-pathologieën systematischer te beoordelen, zijn er veel publicaties verschenen over het gebruik van CLE in de context van vervolgonderzoeken van aandoeningen die vatbaar zijn voor de ontwikkeling van maligniteiten. Voor Barrett's slokdarm, bijvoorbeeld, Kiesslich et al. vond hoge sensitiviteits- en specificiteitspercentages voor de detectie van Barrett-metaplasie en voor de voorspelling van Barrett-geassocieerde neoplastische veranderingen - voor beide resultaten werden CLE-afgeleide beelden vergeleken met conventionele histologie [16]. In een eerste prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde, cross-over studie Dunbar et al. bewees deze bevindingen, aangezien CLE-gerichte biopsieën een hogere diagnostische opbrengst hadden voor Barrett's slokdarm-geassocieerde neoplasie dan standaard endoscopie met 4-kwadrant willekeurige biopsie [17]. Soortgelijke resultaten zijn al gepubliceerd voor patiënten met colitis ulcerosa die routinematig werden gescreend op darmkanker. Er kon worden aangetoond dat CLE een nuttig hulpmiddel is om de diagnostische opbrengst te verbeteren. Tegelijkertijd hielp het om conventionele biopsieën nauwkeuriger te nemen, wat patiënten onnodige biopsieën kan besparen [18].

De combinatie van het potentieel van CLE om de diagnostische opbrengst tijdens surveillance te verbeteren met de eigenschappen van het scannen van de bovenste 250 µm van de GI-wand (wat overeenkomt met bijna de hele diepte van het slijmvlies), maakt het tot het ideale hulpmiddel voor de diagnostische behandeling van MALT-lymfoom in de maag , waar pathologieën typisch voortkomen uit de lamina propria, een diepere laag van het slijmvlies [8].

Doelen bestuderen

In deze klinische pilootstudie willen de onderzoekers patiënten met maag-MALT-lymfoom onderzoeken door middel van confocale laser-endomicroscopie (CLE) in het kader van stadiërings- of follow-up-endoscopieën. Voor zover wij weten, is er nog geen systematisch onderzoek uitgevoerd naar het gebruik van CLE bij MALT-lymfoompatiënten.

• De onderzoekers willen bepalen of de diagnose van MALT-lymfoom kan worden gesteld door endomicroscopische kenmerken van verdachte laesies van zowel de maag als de dunne darm te evalueren, aangezien deze GI-delen gemakkelijk toegankelijk zijn via een bovenste endoscopie. Conventionele biopsieën van de waargenomen GI-delen zouden als vergelijkbare gouden standaard moeten dienen.
• Met inbegrip van endomicroscopische resultaten van patiënten met chronische gastritis, adenocarcinoom van de maag en gezonde proefpersonen als controles, streven de onderzoekers ernaar MALT-lymfoomspecifieke markers vast te stellen die kunnen worden gebruikt voor een "biopsievrije" in vivo diagnose van de ziekte.

Ontwerp ontwerpen

Prospectief klinisch onderzoek zonder randomisatie of blindering

Studie Bevolking

Patiënten verwezen naar onze afdeling voor endoscopie van het bovenste deel in het kader van stadiëring of follow-up van maag-MALT-lymfoom.

Uitsluitingscriteria:

• patiënten die allergisch zijn voor een van de geneesmiddelcomponenten (inclusief geneesmiddelen die worden gebruikt voor bewuste sedatie zoals propofol of midazolam, evenals fluoresceïne, de fluorescerende kleurstof die wordt gebruikt voor CLE)
• weigering om deel te nemen aan het onderzoek
• leeftijd van de patiënt onder de 18 jaar

methoden

Dit onderzoek zal worden uitgevoerd op de afdeling Gastro-enterologie en Hepatologie, Afdeling Interne Geneeskunde III., in nauwe samenwerking met de Afdeling Oncologie, Afdeling Interne Geneeskunde I. en het Klinisch Instituut voor Pathologie van de Medische Universiteit van Wenen.

Aangezien deze studie is gepland als een pilootstudie, richt deze zich voornamelijk op de kwalitatieve endomicroscopische kenmerken die uit onze onderzoeken zijn getrokken om referentiepathologieën op te leveren voor een nauwkeurige diagnose in de toekomst. Desalniettemin zal een kwantitatieve analyse worden uitgevoerd door CLE-afgeleide diagnoses te vergelijken met histologische resultaten om de sensitiviteit en specificiteit van op CLE gebaseerde MALT-lymfoomdiagnose te berekenen. Op basis van de huidige incidentie en terugvalpercentages van de ziekte schatten de onderzoekers dat er 50 patiënten waren opgenomen om een ​​zinvolle patiëntensteekproef te krijgen voor kwalitatieve en kwantitatieve analyse. Gezien het huidige aantal MALT-lymfoompatiënten dat stagerings- of follow-up-endoscopieën op de onderzoekslocatie ondergaat, kan deze patiëntensteekproef binnen een periode van twee jaar worden geïncludeerd.

Alle patiënten die aan de vermelde inclusiecriteria voldoen, ontvangen het patiënteninformatieformulier van deze studie samen met het gebruikelijke formulier voor geïnformeerde toestemming van het respectieve endoscopische onderzoek dat ze op het punt staan ​​te ondergaan. Patiëntenvoorlichting vindt minimaal 24 uur voor de ingreep plaats, zoals op onze afdeling gebruikelijk is. Als de patiënt ermee instemt om aan het onderzoek deel te nemen, wordt hij voorbereid op endoscopie met onze confocale laser-endomicroscoop (Pentax EC3870K met de ISC-1000 confocale endomicroscopieprocessor - Pentax, Tokyo, Japan en Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australië) door toediening van intraveneuze propofol en/of midazolam zoals routinematig gebruikt voor bewuste sedatie tijdens endoscopische ingrepen op onze afdeling. Bovendien zal 5-10 ml van een 10%-oplossing van fluoresceïne-natrium intraveneus worden toegediend om weefselfluorescentie tijdens endomicroscopie te versterken.

Alle medicijnen worden toegediend door medisch specialisten, arts-assistenten of gediplomeerd verpleegkundigen, zoals dat in onze instelling gebruikelijk is.

Het vastleggen van CLE-foto's begint op het diepst bereikbare punt in de dunne darm. Tijdens het terugtrekken van de scoop worden om de 10 centimeter CLE-foto's gemaakt in de dunne darm, vervolgens van het antrum en het lichaam van de maag en van de slokdarm. Bovendien zal CLE worden toegepast voor gebieden die er duidelijk uitzien, verdacht van pathologische oorsprong. Overal waar CLE-foto's worden gemaakt, wordt een conventionele biopsie genomen van dezelfde lokalisatie.

CLE-foto's worden routinematig vastgelegd en opgeslagen met behulp van ons standaard gegevensbeheersysteem. Ze worden onmiddellijk tijdens de endoscopische procedure geëvalueerd samen met een gecertificeerde GI-patholoog, die een eerste diagnose zal stellen.

Conventionele biopsieën zullen worden verwerkt en geëvalueerd volgens de criteria zoals uiteengezet in de recente WHO-classificatie voor MALT-lymfoom. Bij alle patiënten zal immunologische fenotypering op paraffinecoupes worden uitgevoerd om de restrictie van de lichte keten aan te tonen en voor het fenotype CD20+CD5-CD10-cyclinD1- dat, in samenhang met het microscopische uiterlijk, consistent is met MALT-lymfoom. Bovendien zullen alle patiënten worden beoordeeld op MALT-lymfoomspecifieke translocaties, met name t(11;18)(q21;q21).

Endomicroscopische controles (patiënten met chronische gastritis, adenocarcinoom van de maag en gezonde proefpersonen) zullen worden verzameld uit de huidige gegevens van endomicroscopische procedures die al zijn uitgevoerd in het kader van routineonderzoeken.

Aan het einde van het onderzoek zullen alle CLE-foto's en histologische coupes afzonderlijk worden beoordeeld door twee geblindeerde board-gecertificeerde pathologen. In het geval van tegenstrijdige diagnoses zullen zij de respectievelijke gevallen samen analyseren om tot overeenstemming te komen over de definitieve diagnose. Alle gevallen waarbij de begin- en einddiagnose van elkaar afwijken, worden gezamenlijk door alle betrokken specialisten opnieuw beoordeeld.

Ethische implicaties

Confocale laserendomicroscopie is een veilige nieuwe techniek die al in klinische onderzoeken is onderzocht [16, 17]. De veiligheid ervan wordt gegarandeerd door het gebruik van laserlicht met lage intensiteit dat in het slechtste geval lokale bleking van fluoresceïne-bevattende cellen kan veroorzaken, wat onschadelijk en omkeerbaar is en zelfs wordt gebruikt als diagnostisch teken in experimentele omstandigheden [13].

Dit studieprotocol was al goedgekeurd door de ethische commissie van de Medische Universiteit van Wenen. Alle procedures in het kader van deze studie zullen worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de richtlijnen voor goede wetenschappelijke praktijken (GSP) van de Medische Universiteit van Wenen.

Verwachte impact en vooruitzichten

Als de onderzoekers MALT-lymfoomspecifieke markers vinden die kunnen worden gebruikt voor een "biopsievrije" in-vivo-diagnose, zou dit kunnen leiden tot een verdere vermindering van invasieve procedures voor de getroffen patiënten, wat een belangrijke klinische impact kan hebben, aangezien biopsiebeoordeling vaak beperkt door de nogal slechte stollingsstatus van oncologische patiënten.

Als de onderzoeksdoelen worden ondersteund door de resultaten van deze proefstudie, zal een gerandomiseerde gecontroleerde studie worden uitgevoerd die in vivo diagnose vergelijkt met conventionele histologische beoordeling op het gebied van diagnostische opbrengst.