Endomicroscopie et lymphome du MALT gastrique

Introduction

Le lymphome à cellules B de la zone marginale extraganglionnaire (MZBL) du tissu lymphoïde associé à la muqueuse (lymphome MALT) est la forme la plus courante de lymphome extraganglionnaire [1, 2]. Bien que le lymphome du MALT puisse impliquer différents organes, l'estomac représente le site de prédilection de cette maladie maligne. Environ 90 % des lymphomes gastriques du MALT sont associés à une infection à Helicobacter pylori (HP) [3] et l'éradication de l'agent pathogène entraîne une régression tumorale chez un pourcentage élevé de patients aux stades précoces de la tumeur [4, 5]. Les rechutes après l'éradication de HP et les stades tumoraux primaires avancés nécessitent un traitement chimiothérapeutique, une radiothérapie et, dans certains cas, une intervention chirurgicale [6]. Après une rémission complète, des examens de suivi tout au long de la vie doivent être effectués afin de détecter les rechutes [7].

Histologiquement, le lymphome du MALT se caractérise par une infiltration de la lamina propria par des cellules lymphomateuses de type centrocyte qui se propagent dans les couches muqueuses environnantes [8]. En immunohistochimie, ils présentent des propriétés de coloration CD 20 positives. Lorsqu'ils se propagent aux ganglions lymphatiques ou à la rate, ils s'accumulent généralement dans la zone marginale (pour cette raison, ils sont classés comme "lymphome de la zone marginale") [2]. La dissémination à d'autres organes, en particulier à d'autres sites muqueux, peut se produire fréquemment, c'est pourquoi des diagnostics détaillés sont nécessaires lors de la stadification et du suivi du lymphome MALT. La propagation dans le tractus gastro-intestinal (tractus gastro-intestinal), vers l'intestin grêle, par exemple, est rare, mais peut être évaluée très facilement avec des procédures endoscopiques standard comme récemment rapporté dans notre service [9].

Pour le lymphome du MALT gastrique, la gastroscopie avec évaluation par biopsie est l'examen de suivi actuel de choix. Des biopsies multiples doivent être prélevées au hasard sur tous les sites gastriques et plus particulièrement sur toutes les lésions suspectes. Les développements récents pour la mise en valeur du contraste tissulaire lors des examens endoscopiques (chromoendoscopie ou Imagerie à Bande Étroite, par exemple) ont permis de détecter les lésions de MALT-lymphome. Néanmoins, les taux de détection n'ont guère changé, puisque toutes ces techniques reposent sur la présence de caractéristiques superficielles[10].

Une technique endoscopique qui permet une évaluation des couches de paroi plus profondes est l'échographie endoscopique. Au cours des dernières années, il est devenu un outil de modification important dans la prise en charge diagnostique du lymphome du MALT gastrique. Bien qu'il fournisse des informations essentielles sur la profondeur d'infiltration tumorale et l'envahissement ganglionnaire dans le cadre des procédures de stadification, il ne peut pas remplacer l'évaluation histologique lors du suivi, car les résultats endosonographiques ne montrent pas une bonne corrélation avec les résultats histologiques dans le temps [11, 12].

Le développement le plus récent qui a été introduit dans la gestion endoscopique du tractus gastro-intestinal est l'endomicroscope laser confocal (CLE). La microscopie confocale a été développée par Marvin Minsky à la fin des années 1950. Son principe est le balayage microscopique des points focaux sous la surface d'un objet. Par rapport à la microscopie optique conventionnelle, il utilise un système de filtre spécial pour éviter le chevauchement des images par les tissus environnants. En détail, une source de lumière (normalement un laser) est focalisée par une lentille d'objectif de microscope sur un point à diffraction limitée sur ou à l'intérieur de l'objet. La lumière diffusée ou excitée par fluorescence (obtenue par coloration à la fluorescéine, par exemple) et émise au foyer dans l'échantillon reviendra partiellement à travers l'optique le long du chemin d'où elle est arrivée. Un séparateur de faisceau placé dans le chemin réfléchit la lumière de retour vers un détecteur. L'optique focalisera la lumière du point focal dans l'échantillon à son foyer conjugué près du détecteur (c'est pourquoi la technologie est appelée "con-focale"). Ici, un filtre spatial ("trou d'épingle") est utilisé pour éteindre toute lumière provenant de zones situées en dehors du point focal. Les réflexions lumineuses du point focal lui-même seront transmises au détecteur qui est connecté à un système informatique qui numérise le signal optique et crée l'image histologique in vivo [13].

En se concentrant sur son impact clinique, la microscopie confocale est la première technique permettant l'évaluation in vivo des structures tissulaires sous leur surface. En raison de nombreuses percées dans la miniaturisation (principalement dans les années 1990), cette technologie pourrait être appliquée pour une utilisation intraluminale en gastro-entérologie, intégrée dans un endoscope par ailleurs standard. Il permet la visualisation histologique in vivo des 250 micromètres supérieurs de toutes les parois du tractus gastro-intestinal, en plus du fonctionnement normal de l'endoscopie en lumière blanche (fournie par deux écrans séparés au-dessus du poste de travail) [13].

La visualisation in vivo de différentes pathologies gastro-intestinales a conduit aux premières publications sur l'utilisation clinique du CLE. Kiesslich et al., en tant que l'un des pionniers de la technique, ont publié un cas sur l'imagerie en direct d'Helicobacter pylori par CLE dans l'estomac [14]. Dans notre service, nous avons récemment rapporté les découvertes endomicroscopiques d'un patient atteint de la maladie de Whipple. La détection de macrophages mousseux dans la lamina propria qui se distinguaient clairement des cellules caliciformes dans le CLE environnant pourrait fournir une histologie in vivo au niveau de la cellule unique [15].

Évaluer plus systématiquement les pathologies gastro-intestinales, de nombreuses publications traitent de l'utilisation de la CLE dans le cadre des examens de suivi des conditions qui prédisposent au développement de tumeurs malignes. Pour l'œsophage de Barrett, par exemple, Kiesslich et al. ont trouvé des taux de sensibilité et de spécificité élevés pour la détection de la métaplasie de Barrett ainsi que pour la prédiction des changements néoplasiques associés à Barrett - pour les deux résultats, les images dérivées du CLE ont été comparées à l'histologie conventionnelle [16]. Dans un premier essai croisé prospectif, randomisé, en double aveugle, contrôlé, Dunbar et al. ont prouvé ces résultats, car les biopsies ciblées par CLE avaient un rendement diagnostique plus élevé pour la néoplasie associée à l'œsophage de Barrett que l'endoscopie standard avec biopsie aléatoire à 4 quadrants [17]. Des résultats similaires ont déjà été publiés pour des patients atteints de colite ulcéreuse qui ont été systématiquement dépistés pour le cancer du côlon. Il a pu être démontré que le CLE est un outil utile pour améliorer le rendement diagnostique. En même temps, cela a aidé à prendre des biopsies conventionnelles avec plus de précision, ce qui peut épargner aux patients des biopsies inutiles [18].

La combinaison du potentiel de CLE pour améliorer le rendement diagnostique pendant la surveillance avec ses propriétés de balayage des 250 µm supérieurs de la paroi gastro-intestinale (ce qui équivaut à presque toute la profondeur de la muqueuse) en fait l'outil idéal pour la prise en charge diagnostique du lymphome du MALT gastrique , où les pathologies proviennent généralement de la lamina propria, une couche plus profonde de la muqueuse [8].

Objectifs de l'étude

Dans cette étude clinique pilote, les chercheurs visent à examiner les patients atteints de lymphome du MALT gastrique par endomicroscopie laser confocale (CLE) dans le cadre d'endoscopies de stadification ou de suivi. À notre connaissance, aucune étude systématique sur l'utilisation du CLE chez les patients atteints de lymphome du MALT n'a encore été réalisée.

• Les enquêteurs visent à déterminer si le diagnostic de lymphome du MALT peut être obtenu en évaluant les caractéristiques endomicroscopiques des lésions suspectes de l'estomac et de l'intestin grêle, car ces parties gastro-intestinales sont facilement accessibles par endoscopie haute. Les biopsies conventionnelles des parties GI observées devraient servir d'étalon-or comparable.
• En incluant les résultats endomicroscopiques de patients atteints de gastrite chronique, d'adénocarcinome gastrique et de sujets sains comme témoins, les chercheurs visent à établir des marqueurs spécifiques du lymphome MALT qui peuvent être utilisés pour un diagnostic in vivo « sans biopsie » de la maladie.

Étudier le design

Essai clinique prospectif sans randomisation ni aveugle

Population étudiée

Patients adressés dans notre service pour une endoscopie haute dans le cadre de la stadification ou du suivi d'un lymphome du MALT gastrique.

Critère d'exclusion:

• les patients allergiques à l'un des composants du médicament (y compris les médicaments utilisés pour la sédation consciente comme le propofol ou le midazolam ainsi que la fluorescéine, le colorant fluorescent utilisé pour le CLE)
• refus de participer à l'étude
• âge du patient inférieur à 18 ans

Méthodes

Cette enquête sera réalisée à la Division de gastro-entérologie et d'hépatologie, Département de médecine interne III., en étroite collaboration avec la Division d'oncologie, Département de médecine interne I. et l'Institut clinique de pathologie de l'Université médicale de Vienne.

Comme cette étude a été planifiée comme un essai pilote, elle se concentre principalement sur les caractéristiques endomicroscopiques qualitatives tirées de nos examens pour produire des pathologies de référence pour un diagnostic précis à l'avenir. Néanmoins, une analyse quantitative sera effectuée en comparant les diagnostics dérivés du CLE aux résultats histologiques pour calculer la sensibilité et la spécificité du diagnostic de lymphome du MALT basé sur le CLE. Sur la base de l'incidence actuelle et des taux de rechute de la maladie, les enquêteurs ont estimé qu'il fallait inclure 50 patients afin d'obtenir un échantillon significatif de patients pour une analyse qualitative et quantitative. Compte tenu du nombre actuel de patients atteints de lymphome MALT qui subissent des endoscopies de stadification ou de suivi sur le site d'investigation, cet échantillon de patients peut être inclus dans un délai de deux ans.

Tous les patients qui remplissent les critères d'inclusion énumérés recevront le formulaire d'information du patient de cette étude ainsi que le formulaire de consentement éclairé habituel de l'examen endoscopique respectif qu'ils sont sur le point de subir. L'information du patient se fera au moins 24h avant l'intervention, comme pratiqué dans notre unité. Si le patient accepte de participer à l'étude, il sera préparé pour l'endoscopie avec notre endomicroscope laser confocal (Pentax EC3870K avec le processeur d'endomicroscopie confocale ISC-1000 - Pentax, Tokyo, Japon et Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australie) par l'administration intraveineuse de propofol et/ou de midazolam tel qu'utilisé en routine pour la sédation consciente lors des procédures endoscopiques dans notre service. De plus, 5 à 10 ml d'une solution à 10 % de fluorescéine sodique seront administrés par voie intraveineuse pour améliorer la fluorescence des tissus pendant l'endomicroscopie.

Tous les médicaments seront administrés par des médecins spécialistes, des médecins assistants ou des infirmières autorisées, comme cela est couramment pratiqué dans notre établissement.

La capture d'image CLE commencera au point le plus profond accessible dans l'intestin grêle. Lors du retrait de l'endoscope, des images CLE seront prises tous les 10 centimètres dans l'intestin grêle, puis à partir de l'antre et du corps de l'estomac et de l'œsophage. De plus, le CLE sera appliqué pour des zones distinctes, suspectes d'origine pathologique. Partout où des images CLE sont obtenues, une biopsie conventionnelle sera prise à partir de la même localisation.

Les images CLE seront capturées et stockées régulièrement à l'aide de notre système de gestion de données standard. Ils seront évalués immédiatement au cours de la procédure endoscopique avec un pathologiste gastro-intestinal certifié, qui établira un diagnostic initial.

Les biopsies conventionnelles seront traitées et évaluées selon les critères définis dans la récente classification de l'OMS pour le lymphome du MALT. Chez tous les patients, un phénotypage immunologique sur des coupes de paraffine sera effectué pour la démonstration de la restriction des chaînes légères et pour le phénotype CD20+CD5-CD10-cyclinD1- qui, dans le contexte de l'aspect microscopique, est compatible avec le lymphome du MALT. De plus, tous les patients seront évalués pour les translocations spécifiques du lymphome MALT, en particulier t(11;18)(q21;q21).

Des contrôles endomicroscopiques (patients atteints de gastrite chronique, adénocarcinome gastrique et sujets sains) seront collectés à partir des données actuelles des procédures endomicroscopiques déjà réalisées dans le cadre des examens de routine.

À la fin de l'étude, toutes les images CLE et les coupes histologiques seront évaluées séparément par deux pathologistes certifiés en aveugle. En cas de diagnostics discordants, ils analyseront ensemble les cas respectifs pour parvenir à un accord sur le diagnostic final. Tous les cas où le diagnostic initial et le diagnostic final diffèrent l'un de l'autre seront réévalués ensemble par tous les spécialistes concernés.

Implications éthiques

L'endomicroscopie laser confocale est une nouvelle technique sûre qui a déjà fait l'objet d'essais cliniques [16, 17]. Sa sécurité est garantie par l'utilisation d'une lumière laser de faible intensité qui peut au pire provoquer un blanchiment local des cellules contenant de la fluorescéine, qui est inoffensif, réversible et même utilisé comme signe de diagnostic dans des conditions expérimentales [13].

Ce protocole d'étude avait déjà été approuvé par la commission d'éthique de l'Université de médecine de Vienne. Toutes les procédures dans le cadre de cette étude seront effectuées conformément à la Déclaration d'Helsinki ainsi qu'aux directives de bonnes pratiques scientifiques (GSP) de l'Université de médecine de Vienne.

Impact attendu et perspectives

Si les chercheurs trouvent des marqueurs spécifiques du lymphome MALT qui peuvent être utilisés pour un diagnostic in vivo « sans biopsie », cela pourrait conduire à une autre réduction des procédures invasives pour les patients concernés, ce qui peut avoir un impact clinique important, car l'évaluation de la biopsie est souvent limité par l'état de coagulation plutôt mauvais des patients oncologiques.

Dans le cas où les objectifs de l'étude seraient soutenus par les résultats de cet essai pilote, un essai contrôlé randomisé comparant le diagnostic in vivo à l'évaluation histologique conventionnelle en matière de rendement diagnostique sera réalisé.