Endomikroskopie und Magen-MALT-Lymphom

Einführung

Das extranodale Marginalzonen-B-Zell-Lymphom (MZBL) des mukosaassoziierten lymphatischen Gewebes (MALT-Lymphom) ist die häufigste Form des extranodalen Lymphoms [1, 2]. Obwohl das MALT-Lymphom verschiedene Organe betreffen kann, ist der Magen der bevorzugte Ort dieser bösartigen Erkrankung. Etwa 90 % der Magen-MALT-Lymphome sind mit einer Infektion mit Helicobacter pylori (HP) assoziiert [3] und die Eradikation des Erregers führt bei einem hohen Prozentsatz der Patienten in frühen Tumorstadien zu einer Tumorregression [4, 5]. Rezidive nach HP-Eradikation und primär fortgeschrittene Tumorstadien erfordern eine chemotherapeutische Behandlung, Strahlentherapie und in einigen Fällen eine Operation [6]. Nach vollständiger Remission sollten lebenslange Nachuntersuchungen durchgeführt werden, um Rückfälle zu erkennen [7].

Histologisch ist das MALT-Lymphom durch eine Infiltration der Lamina propria durch lymphomatöse zentrozytenähnliche Zellen gekennzeichnet, die sich in die umgebenden Schleimhautschichten ausbreiten [8]. In der Immunhistochemie zeigen sie CD 20 positive Färbeeigenschaften. Wenn sie sich auf Lymphknoten oder Milz ausbreiten, häufen sie sich typischerweise innerhalb der Marginalzone an (aus diesem Grund werden sie als "Marginalzonen-Lymphom" bezeichnet) [2]. Eine Ausbreitung auf andere Organe, insbesondere auf andere Schleimhautstellen, kann häufig auftreten, weshalb eine detaillierte Diagnostik während des MALT-Lymphom-Staging und der Nachsorge erforderlich ist. Eine Ausbreitung innerhalb des Gastrointestinaltrakts (GI-Trakt) zum Beispiel in den Dünndarm ist selten, kann aber sehr gut mit endoskopischen Standardverfahren beurteilt werden, wie kürzlich an unserer Abteilung berichtet wurde [9].

Beim Magen-MALT-Lymphom ist die Gastroskopie mit Biopsiebeurteilung derzeit die Nachsorgeuntersuchung der Wahl. Mehrere Biopsien sollten nach dem Zufallsprinzip von allen Magenstellen und insbesondere von allen verdächtigen Läsionen entnommen werden. Neuere Entwicklungen zur Verstärkung des Gewebekontrasts bei endoskopischen Untersuchungen (z. B. Chromoendoskopie oder Narrow Band Imaging) halfen bei der Erkennung von MALT-Lymphomläsionen. Dennoch änderten sich die Erkennungsraten kaum, da alle diese Techniken auf das Vorhandensein oberflächlicher Merkmale angewiesen sind[10].

Eine endoskopische Technik, die eine Beurteilung tieferer Wandschichten erlaubt, ist die endoskopische Sonographie. In den letzten Jahren hat es sich zu einem wichtigen ergänzenden Instrument im diagnostischen Management des gastrischen MALT-Lymphoms entwickelt. Sie liefert zwar wesentliche Informationen über die Tumorinfiltrationstiefe und den Lymphknotenbefall im Rahmen von Stagingverfahren, kann aber die histologische Beurteilung in der Nachsorge nicht ersetzen, da endosonographische Befunde keine gute Korrelation zu histologischen Ergebnissen über die Zeit zeigen [11, 12].

Die neueste Entwicklung, die in das endoskopische Management des Magen-Darm-Traktes eingeführt wurde, ist das sogenannte konfokale Laser-Endomikroskop (CLE). Die konfokale Mikroskopie wurde Ende der 1950er Jahre von Marvin Minsky entwickelt. Sein Prinzip ist das mikroskopische Abtasten von Brennpunkten unter der Oberfläche eines Objekts. Im Vergleich zur konventionellen Lichtmikroskopie verwendet es ein spezielles Filtersystem, um Bildüberlagerungen durch umgebendes Gewebe zu vermeiden. Genauer gesagt wird eine Lichtquelle (normalerweise ein Laser) durch eine Mikroskopobjektivlinse auf einen beugungsbegrenzten Fleck auf oder innerhalb des Objekts fokussiert. Licht, das im Fokus in der Probe gestreut oder fluoreszenzerregt (z. B. durch Fluorescein-Färbung erreicht) und emittiert wird, kehrt teilweise durch die Optik auf dem Weg zurück, von dem es gekommen ist. Ein in den Pfad eingesetzter Strahlteiler reflektiert das zurückkommende Licht zu einem Detektor. Die Optik fokussiert das Licht vom Brennpunkt in der Probe zu seinem konjugierten Fokus in der Nähe des Detektors (daher wird die Technologie als "konfokal" bezeichnet). Hier wird ein Raumfilter ("Pinhole") verwendet, um alles Licht auszulöschen, das von Bereichen außerhalb des Brennpunkts stammt. Lichtreflexionen vom Brennpunkt selbst werden an den Detektor weitergeleitet, der mit einem Computersystem verbunden ist, das das optische Signal digitalisiert und das histologische In-vivo-Bild erstellt [13].

Die konfokale Mikroskopie konzentriert sich auf ihre klinische Bedeutung und ist die erste Technik, die eine In-vivo-Bewertung von Gewebestrukturen unter ihrer Oberfläche ermöglicht. Aufgrund vieler Durchbrüche bei der Miniaturisierung (hauptsächlich in den 1990er Jahren) konnte diese Technologie für den intraluminalen Einsatz in der Gastroenterologie angewendet werden, integriert in ein ansonsten standardmäßiges Endoskop. Es ermöglicht die histologische In-vivo-Visualisierung der oberen 250 Mikrometer aller Wände im Magen-Darm-Trakt, zusätzlich zur normalen Funktion der Weißlicht-Endoskopie (bereitgestellt durch zwei separate Bildschirme auf der Arbeitsstation) [13].

Die In-vivo-Visualisierung verschiedener GI-Pathologien führte zu den ersten Veröffentlichungen zur klinischen Anwendung von CLE. Kiesslich et al., als einer der Pioniere der Technik, veröffentlichten einen Fall zur Live-Bildgebung von Helicobacter pylori durch CLE im Magen [14]. An unserer Abteilung berichteten wir kürzlich über die endomikroskopischen Befunde eines Patienten mit Morbus Whipple. Der Nachweis schaumiger Makrophagen innerhalb der Lamina propria, die sich deutlich von Becherzellen im umgebenden CLE unterscheiden, könnte eine In-vivo-Histologie auf Einzelzellebene liefern [15].

Zur systematischeren Beurteilung von GI-Pathologien gibt es viele Veröffentlichungen, die sich mit der Verwendung von CLE im Zusammenhang mit Nachuntersuchungen von Erkrankungen befassen, die für die Entwicklung von Malignomen prädisponieren. Kiesslich et al. fanden hohe Sensitivitäts- und Spezifitätsraten für den Nachweis von Barrett-Metaplasie sowie für die Vorhersage von Barrett-assoziierten neoplastischen Veränderungen - für beide Ergebnisse wurden CLE-abgeleitete Bilder mit konventioneller Histologie verglichen [16]. In einer ersten prospektiven, randomisierten, doppelblinden, kontrollierten Crossover-Studie untersuchten Dunbar et al. bestätigten diese Ergebnisse, da CLE-gezielte Biopsien eine höhere diagnostische Ausbeute für Barrett-Ösophagus-assoziierte Neoplasien hatten als die Standardendoskopie mit 4-Quadranten-Zufallsbiopsie [17]. Ähnliche Ergebnisse wurden bereits für Patienten mit Colitis ulcerosa veröffentlicht, die routinemäßig auf Dickdarmkrebs untersucht wurden. Es konnte gezeigt werden, dass CLE ein nützliches Werkzeug ist, um die diagnostische Ausbeute zu verbessern. Gleichzeitig half es, konventionelle Biopsien genauer zu entnehmen, was den Patienten unnötige Biopsien ersparen kann [18].

Die Kombination des Potenzials von CLE zur Verbesserung der diagnostischen Ausbeute während der Überwachung mit seinen Eigenschaften, die oberen 250 µm der GI-Wand (was fast der gesamten Tiefe der Schleimhaut entspricht) zu scannen, macht es zum idealen Werkzeug für die diagnostische Behandlung des MALT-Lymphoms des Magens , wo Pathologien typischerweise von der Lamina propria, einer tieferen Schicht der Schleimhaut, ausgehen [8].

Studienziele

In dieser klinischen Pilotstudie zielen die Forscher darauf ab, Patienten mit MALT-Lymphom des Magens mittels konfokaler Laser-Endoskopie (CLE) im Rahmen von Staging- oder Verlaufs-Endoskopien zu untersuchen. Unseres Wissens wurde noch keine systematische Studie zur Anwendung von CLE bei Patienten mit MALT-Lymphom durchgeführt.

• Die Forscher wollen feststellen, ob die Diagnose eines MALT-Lymphoms gestellt werden kann, indem sie endoskopische Merkmale verdächtiger Läsionen sowohl des Magens als auch des Dünndarms auswerten, da diese GI-Teile durch eine obere Endoskopie leicht zugänglich sind. Als vergleichbarer Goldstandard sollten konventionelle Biopsien aus den betrachteten GI-Anteilen dienen.
• Einschließlich endomikroskopischer Ergebnisse von Patienten mit chronischer Gastritis, gastrischem Adenokarzinom und gesunden Probanden als Kontrollen zielen die Forscher darauf ab, MALT-Lymphom-spezifische Marker zu etablieren, die für eine „biopsiefreie“ In-vivo-Diagnose der Krankheit verwendet werden können.

Studiendesign

Prospektive klinische Studie ohne Randomisierung oder Verblindung

Studienpopulation

Patienten, die im Rahmen des Staging oder der Nachsorge eines Magen-MALT-Lymphoms an unsere Abteilung zur oberen Endoskopie überwiesen wurden.

Ausschlusskriterien:

• Patienten, die allergisch gegen einen der Bestandteile des Arzneimittels sind (einschließlich Arzneimittel zur bewussten Sedierung wie Propofol oder Midazolam sowie Fluorescein, der für CLE verwendete Fluoreszenzfarbstoff)
• Weigerung, an der Studie teilzunehmen
• Alter des Patienten unter 18 Jahren

Methoden

Diese Untersuchung wird an der Klinischen Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin III., in enger Zusammenarbeit mit der Klinischen Abteilung für Onkologie, Universitätsklinik für Innere Medizin I. und dem Klinischen Institut für Pathologie der Medizinischen Universität Wien durchgeführt.

Da diese Studie als Pilotstudie geplant wurde, konzentriert sie sich hauptsächlich auf die qualitativen endomikroskopischen Merkmale, die aus unseren Untersuchungen gezogen wurden, um Referenzpathologien für eine genaue Diagnose in der Zukunft zu liefern. Dennoch wird eine quantitative Analyse durchgeführt, indem CLE-abgeleitete Diagnosen mit histologischen Ergebnissen verglichen werden, um die Sensitivität und Spezifität der CLE-basierten MALT-Lymphom-Diagnose zu berechnen. Basierend auf den aktuellen Inzidenz- und Rückfallraten der Krankheit schätzten die Forscher, dass 50 Patienten eingeschlossen werden, um eine aussagekräftige Patientenstichprobe für die qualitative und quantitative Analyse zu erhalten. Angesichts der aktuellen Anzahl von MALT-Lymphom-Patienten, die sich am Prüfzentrum Staging- oder Nachsorge-Endoskopien unterziehen, kann diese Patientenstichprobe innerhalb von zwei Jahren eingeschlossen werden.

Alle Patienten, die die aufgeführten Einschlusskriterien erfüllen, erhalten den Patienteninformationsbogen dieser Studie zusammen mit der üblichen Einwilligungserklärung der jeweiligen endoskopischen Untersuchung, der sie sich unterziehen werden. Die Patientenaufklärung erfolgt, wie in unserer Abteilung üblich, mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff. Wenn der Patient der Teilnahme an der Studie zustimmt, wird er für die Endoskopie mit unserem konfokalen Laser-Endomikroskop (Pentax EC3870K mit dem konfokalen Endomikroskopie-Prozessor ISC-1000 – Pentax, Tokio, Japan und Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australien) vorbereitet Verabreichung von intravenösem Propofol und/oder Midazolam, wie sie routinemäßig zur bewussten Sedierung während endoskopischer Eingriffe an unserer Abteilung verwendet werden. Zusätzlich werden 5-10 ml einer 10%igen Lösung von Fluorescein-Natrium intravenös verabreicht, um die Gewebefluoreszenz während der Endomikroskopie zu verstärken.

Alle Medikamente werden von Fachärzten, Assistenzärzten oder diplomierten Pflegekräften verabreicht, wie es in unserer Einrichtung routinemäßig praktiziert wird.

Die CLE-Bildaufnahme beginnt am tiefsten erreichbaren Punkt im Dünndarm. Beim Zurückziehen des Endoskops werden CLE-Bilder alle 10 Zentimeter im Dünndarm, dann vom Antrum und Magenkörper und von der Speiseröhre aufgenommen. Darüber hinaus wird CLE auf deutlich aussehende Bereiche angewendet, die pathologischen Ursprungs verdächtig sind. Überall dort, wo CLE-Bilder erhalten werden, wird eine konventionelle Biopsie an derselben Stelle entnommen.

CLE-Bilder werden routinemäßig mit unserem Standard-Datenverwaltungssystem erfasst und gespeichert. Sie werden unmittelbar während des endoskopischen Eingriffs zusammen mit einem staatlich geprüften GI-Pathologen untersucht, der eine erste Diagnose stellt.

Herkömmliche Biopsien werden nach den Kriterien der aktuellen WHO-Klassifikation für MALT-Lymphom verarbeitet und ausgewertet. Bei allen Patienten wird eine immunologische Phänotypisierung auf Paraffinschnitten zum Nachweis der Leichtkettenrestriktion und für den Phänotyp CD20+CD5-CD10-cyclinD1- durchgeführt, der im Zusammenhang mit dem mikroskopischen Erscheinungsbild mit einem MALT-Lymphom übereinstimmt. Darüber hinaus werden alle Patienten auf MALT-Lymphom-spezifische Translokationen untersucht, insbesondere t(11;18)(q21;q21).

Endomikroskopische Kontrollen (Patienten mit chronischer Gastritis, Adenokarzinom des Magens und gesunde Probanden) werden aus den vorliegenden Daten von bereits durchgeführten endomikroskopischen Verfahren im Rahmen von Routineuntersuchungen erhoben.

Am Ende der Studie werden alle CLE-Bilder und histologischen Schnitte separat von zwei verblindeten, staatlich geprüften Pathologen ausgewertet. Bei widersprüchlichen Diagnosen werden sie die jeweiligen Fälle gemeinsam analysieren, um eine Einigung über die endgültige Diagnose zu erzielen. Alle Fälle, in denen Erst- und Schlussdiagnose voneinander abweichen, werden von allen beteiligten Fachärzten gemeinsam neu bewertet.

Ethische Implikationen

Die konfokale Laser-Endomikroskopie ist eine sichere neue Technik, die bereits in klinischen Studien untersucht wurde [16, 17]. Seine Sicherheit wird durch die Verwendung von Laserlicht geringer Intensität gewährleistet, das im schlimmsten Fall ein lokales Ausbleichen von Fluorescein-haltigen Zellen verursachen kann, was harmlos, reversibel ist und unter experimentellen Bedingungen sogar als diagnostisches Zeichen verwendet wird [13].

Dieses Studienprotokoll war bereits von der Ethikkommission der Medizinischen Universität Wien genehmigt worden. Alle Verfahren im Rahmen dieser Studie werden in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki sowie den Richtlinien für Gute Wissenschaftliche Praxis (GSP) der Medizinischen Universität Wien durchgeführt.

Erwartete Auswirkungen und Ausblick

Wenn die Forscher MALT-Lymphom-spezifische Marker finden, die für eine „biopsiefreie“ In-vivo-Diagnose verwendet werden können, könnte dies zu einer weiteren Reduzierung invasiver Eingriffe für die betroffenen Patienten führen, was eine wichtige klinische Auswirkung haben kann, da dies häufig eine Biopsiebeurteilung ist begrenzt durch den eher schlechten Gerinnungsstatus onkologischer Patienten.

Falls die Studienziele durch die Ergebnisse dieser Pilotstudie unterstützt werden, wird eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, in der die In-vivo-Diagnose mit der konventionellen histologischen Bewertung in Bezug auf die diagnostische Ausbeute verglichen wird.