Endomikroskopi och gastriskt MALT-lymfom

Introduktion

Extranodal marginalzon B-cellslymfom (MZBL) i slemhinneassocierad lymfoidvävnad (MALT-lymfom) är den vanligaste formen av extranodal lymfom [1, 2]. Även om MALT-lymfom kan involvera olika organ, representerar magen platsen för förkärleken för denna maligna sjukdom. Cirka 90 % av mag-MALT-lymfom är associerade med infektion med Helicobacter pylori (HP) [3] och utrotning av patogenen leder till tumörregression hos en hög andel patienter i tidiga tumörstadier [4, 5]. Återfall efter HP-utrotning och primära avancerade tumörstadier kräver kemoterapeutisk behandling, strålbehandling och i vissa fall kirurgi [6]. Efter fullständig remission bör livslånga uppföljningsundersökningar göras för att upptäcka skov [7].

Histologiskt kännetecknas MALT-lymfom av en infiltration av lamina propria av lymfomatösa centrocytliknande celler som sprider sig in i de omgivande mukosala skikten [8]. Inom immunhistokemi visar de CD 20-positiva färgningsegenskaper. När de sprider sig till lymfkörtlar eller mjälte ackumuleras de vanligtvis inom marginalzonen (av denna anledning klassificeras de som "marginalzonslymfom") [2]. Spridning till andra organ, särskilt till andra slemhinnor kan förekomma ofta, varför detaljerad diagnostik krävs under stadieindelning och uppföljning av MALT-lymfom. Spridning inom mag-tarmkanalen (GI-kanalen), till exempelvis tunntarmen, är sällsynt, men kan mycket enkelt bedömas med vanliga endoskopiska procedurer som nyligen rapporterats på vår avdelning [9].

För gastriskt MALT-lymfom är gastroskopi med biopsibedömning den aktuella uppföljningsundersökningen att välja på. Flera biopsier ska tas slumpmässigt från alla magställen och specifikt från alla misstänkta lesioner. Den senaste utvecklingen för att förbättra vävnadskontrasten under de endoskopiska undersökningarna (kromoendoskopi eller Narrow Band Imaging, till exempel) hjälpte till att upptäcka MALT-lymfomskador. Ändå ändrades detektionshastigheterna knappast, eftersom alla dessa tekniker är beroende av närvaron av ytliga egenskaper[10].

En endoskopisk teknik som möjliggör en utvärdering av djupare vägglager är endoskopisk ultraljud. Under de senaste åren har det blivit ett viktigt ändringsverktyg vid diagnostisk hantering av gastriskt MALT-lymfom. Även om det ger viktig information om tumörinfiltrationsdjup och lymfkörtelengagemang i samband med stadieprocedurer, kan den inte ersätta histologisk bedömning under uppföljningen, eftersom endosonografiska fynd inte visar en bra korrelation till histologiska resultat över tid [11, 12].

Den senaste utvecklingen som har introducerats inom endoskopisk behandling av mag-tarmkanalen är det så kallade konfokala laserendomikroskopet (CLE). Konfokalmikroskopi utvecklades av Marvin Minsky i slutet av 1950-talet. Dess princip är mikroskopisk skanning av brännpunkter under ytan av ett föremål. I jämförelse med konventionell ljusmikroskopi använder den ett speciellt filtersystem för att undvika bildöverlappning av omgivande vävnad. I detalj fokuseras en ljuskälla (normalt en laser) av ett mikroskopobjektiv till en diffraktionsbegränsad punkt på eller inuti objektet. Ljus som sprids, eller fluorescensexciteras (uppnås genom fluoresceinfärgning, till exempel) och emitteras, vid fokus i provet kommer delvis att återvända tillbaka genom optiken längs vägen från vilken det kom. En stråldelare placerad i banan reflekterar returljuset mot en detektor. Optiken kommer att fokusera ljuset från brännpunkten i provet till dess konjugerade fokus nära detektorn (därav tekniken kallas "konfokal"). Här används ett spatialfilter ("pinhole") för att släcka allt ljus som härrör från områden utanför brännpunkten. Ljusreflektioner från själva brännpunkten kommer att skickas vidare till detektorn som är ansluten till ett datorsystem som digitaliserar den optiska signalen och skapar den in vivo histologiska bilden [13].

Med fokus på dess kliniska inverkan är konfokalmikroskopi den första tekniken för att möjliggöra in vivo-utvärdering av vävnadsstrukturer under deras yta. På grund av många genombrott inom miniatyrisering (främst på 1990-talet) kunde denna teknik användas för intraluminal användning inom gastroenterologi, integrerad i ett annars standardendoskop. Det möjliggör in vivo histologisk visualisering av de övre 250 mikrometerna av alla väggar i mag-tarmkanalen, förutom den normala funktionen av vitljusendoskopi (tillhandahålls av två separata skärmar ovanpå arbetsstationen) [13].

Visualiseringen in vivo av olika GI-patologier ledde till de första publikationerna om klinisk användning av CLE. Kiesslich et al., som en av pionjärerna inom tekniken, publicerade ett fall om levande avbildning av Helicobacter pylori av CLE i magen [14]. På vår avdelning rapporterade vi nyligen de endomikroskopiska fynden av en patient med Whipples sjukdom. Att detektera skumma makrofager inom lamina propria som var tydligt särskiljbara från bägareceller i den omgivande CLE kunde ge in vivo histologi på encellsnivå [15].

Bedömning av GI-patologier mer systematiskt har det funnits många publikationer som behandlar användningen av CLE i samband med uppföljande undersökningar av tillstånd som predisponerar för utveckling av maligniteter. För Barretts esofagus, till exempel, har Kiesslich et al. fann hög känslighet och specificitet för detektering av Barretts metaplasi såväl som för förutsägelse av Barretts associerade neoplastiska förändringar - för båda resultaten jämfördes CLE-härledda bilder med konventionell histologi [16]. I en första prospektiv, randomiserad, dubbelblind, kontrollerad, crossover-studie Dunbar et al. bevisade dessa fynd, eftersom CLE-riktade biopsier hade en högre diagnostisk avkastning för Barretts esofagusassocierad neoplasi än standardendoskopi med slumpmässig biopsi i 4-kvadranter [17]. Liknande resultat har redan publicerats för patienter med ulcerös kolit som rutinmässigt screenades för tjocktarmscancer. Det skulle kunna visas att CLE är ett användbart verktyg för att förbättra det diagnostiska utbytet. Samtidigt hjälpte det till att ta konventionella biopsier mer exakt, vilket kan bespara patienter onödiga biopsier [18].

Genom att kombinera potentialen hos CLE för att förbättra det diagnostiska utbytet under övervakning med dess egenskaper att skanna de övre 250 µm av GI-väggen (vilket motsvarar nästan hela slemhinnans djup) gör det till det idealiska verktyget för diagnostisk hantering av gastriskt MALT-lymfom , där patologier vanligtvis uppstår från lamina propria, ett djupare lager av slemhinnan [8].

Studiemål

I denna kliniska pilotstudie siktar forskarna på att undersöka patienter med gastriskt MALT-lymfom genom konfokal laserendomikroskopi (CLE) i samband med stadieindelning eller uppföljande endoskopier. Såvitt vi vet har ingen systematisk studie av användningen av CLE hos MALT-lymfompatienter ännu utförts.

• Utredarna syftar till att avgöra om diagnosen MALT-lymfom kan uppnås genom att utvärdera endomikroskopiska egenskaper hos misstänkta lesioner i både magen och tunntarmen, eftersom dessa GI-delar är lättillgängliga genom övre endoskopi. Konventionella biopsier från de observerade GI-delarna bör fungera som jämförbar guldstandard.
• Inklusive endomikroskopiska resultat från patienter med kronisk gastrit, gastriskt adenokarcinom och friska försökspersoner som kontroller, syftar utredarna till att etablera MALT-lymfomspecifika markörer som kan användas för en "biopsifri" in vivo-diagnos av sjukdomen.

Studera design

Prospektiv klinisk prövning utan randomisering eller blindning

Studera befolkning

Patienter remitterade till vår avdelning för övre endoskopi i samband med stadieindelning eller uppföljning av gastriskt MALT-lymfom.

Exklusions kriterier:

• patienter som är allergiska mot en av läkemedelskomponenterna (inklusive läkemedel som används för medveten sedering som propofol eller midazolam samt fluorescein, det fluorescerande färgämnet som används för CLE)
• vägran att delta i studien
• patientens ålder under 18 år

Metoder

Denna undersökning kommer att utföras vid avdelningen för gastroenterologi och hepatologi, avdelningen för internmedicin III., i nära samarbete med avdelningen för onkologi, avdelningen för internmedicin I. och det kliniska institutet för patologi vid det medicinska universitetet i Wien.

Eftersom denna studie har planerats som ett pilotförsök fokuserar den huvudsakligen på de kvalitativa endomikroskopiska egenskaperna från våra undersökningar för att ge referenspatologier för korrekt diagnos i framtiden. Icke desto mindre kommer en kvantitativ analys att utföras genom att jämföra CLE-härledda diagnoser med histologiska resultat för att beräkna sensitiviteten och specificiteten för CLE-baserad MALT-lymfomdiagnos. Baserat på nuvarande incidens och återfallsfrekvens av sjukdomen uppskattade utredarna att omfatta 50 patienter för att få ett meningsfullt patientprov för kvalitativ och kvantitativ analys. Med tanke på det nuvarande antalet MALT-lymfompatienter som genomgår stadieindelning eller uppföljande endoskopier på undersökningsstället, kan detta patientprov inkluderas inom en period av två år.

Alla patienter som uppfyller de angivna inklusionskriterierna kommer att få patientinformationsformuläret för denna studie tillsammans med det vanliga informerade samtyckesformuläret för respektive endoskopisk undersökning de ska genomgå. Patientinformation kommer att göras minst 24 timmar före insatsen, som praktiseras på vår enhet. Om patienten går med på att delta i studien kommer han att förberedas för endoskopi med vårt konfokala laserendomikroskop (Pentax EC3870K med ISC-1000 konfokal endomikroskopiprocessor - Pentax, Tokyo, Japan och Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australien) av administrering av intravenös propofol och/eller midazolam som rutinmässigt används för medveten sedering under endoskopiska ingrepp på vår avdelning. Dessutom kommer 5-10 ml av en 10 % lösning av fluoresceinnatrium att administreras intravenöst för att förbättra vävnadsfluorescensen under endomikroskopi.

Alla läkemedel kommer att administreras av medicinska specialister, underläkare eller legitimerade sjuksköterskor, som rutinmässigt praktiseras på vår institution.

CLE-bildtagningen börjar på den djupaste punkt som kan nås i tunntarmen. Vid tillbakadragande av skopet kommer CLE-bilder att tas var 10:e centimeter i tunntarmen, sedan från antrum och magkropp och från matstrupen. Dessutom kommer CLE att appliceras för områden med olika utseende, misstänkta för patologiskt ursprung. Varhelst CLE-bilder tas, kommer en konventionell biopsi att tas från samma lokalisering.

CLE-bilder kommer att tas och lagras rutinmässigt med vårt standarddatahanteringssystem. De kommer att utvärderas omedelbart under den endoskopiska proceduren tillsammans med en certifierad GI-patolog, som kommer att fastställa en första diagnos.

Konventionella biopsier kommer att behandlas och utvärderas enligt kriterierna som beskrivs i den senaste WHO-klassificeringen för MALT-lymfom. Hos alla patienter kommer immunologisk fenotypning på paraffinsnitt att göras för demonstration av lättkedjerestriktion och för fenotypen CD20+CD5-CD10-cyclinD1- som, i sammanhanget med det mikroskopiska utseendet, överensstämmer med MALT-lymfom. Dessutom kommer alla patienter att bedömas för MALT-lymfomspecifika translokationer, speciellt t(11;18)(q21;q21).

Endomikroskopiska kontroller (patienter med kronisk gastrit, gastriskt adenokarcinom och friska försökspersoner) kommer att samlas in från nuvarande data om endomikroskopiska ingrepp som redan utförts inom rutinundersökningar.

I slutet av studien kommer alla CLE-bilder och histologiska skärsår att utvärderas separat av två blinda certifierade patologer. Vid disharmoniska diagnoser kommer de att analysera respektive fall tillsammans för att nå en överenskommelse om den slutliga diagnosen. Alla fall där den initiala och den slutliga diagnosen avviker från varandra kommer att omvärderas tillsammans av alla inblandade specialister.

Etiska implikationer

Konfokal laserendomikroskopi är en säker ny teknik som redan har studerats i kliniska prövningar [16, 17]. Dess säkerhet garanteras genom användning av lågintensivt laserljus som i värsta fall kan orsaka lokal blekning av fluoresceininnehållande celler, vilket är ofarligt, reversibelt och till och med används som diagnostiskt tecken i experimentella förhållanden [13].

Detta studieprotokoll hade redan godkänts av etikkommissionen vid Medical University of Vienna. Alla procedurer inom ramen för denna studie kommer att utföras i enlighet med Helsingforsdeklarationen samt riktlinjerna för god vetenskaplig praxis (GSP) från Medical University of Vienna.

Förväntad effekt och Outlook

Om utredarna hittar MALT-lymfomspecifika markörer som kan användas för en "biopsifri" in vivo-diagnos, kan detta leda till ytterligare en minskning av invasiva procedurer för de drabbade patienterna, vilket kan ha en viktig klinisk påverkan, eftersom biopsibedömning ofta görs begränsad av den ganska dåliga koagulationsstatusen hos onkologiska patienter.

Om studiemålen kommer att stödjas av resultaten från denna pilotstudie, kommer en randomiserad kontrollerad studie att jämföra in vivo-diagnostik med konventionell histologisk bedömning i frågor om diagnostiskt utbyte.