内镜检查和胃 MALT 淋巴瘤

介绍

粘膜相关淋巴组织（MALT 淋巴瘤）的结外边缘区 B 细胞淋巴瘤 (MZBL) 是结外淋巴瘤的最常见形式 [1, 2]。 虽然MALT-淋巴瘤可能涉及不同的器官，但胃是这种恶性疾病的好发部位。 大约 90% 的胃 MALT 淋巴瘤与幽门螺杆菌 (HP) 感染有关 [3]，并且病原体的根除导致处于早期肿瘤阶段的大部分患者的肿瘤消退 [4、5]。 HP 根除后的复发和原发性晚期肿瘤阶段需要化疗、放疗，在某些情况下还需要手术 [6]。 完全缓解后，应进行终生随访检查以发现复发 [7]。

在组织学上，MALT 淋巴瘤的特征是淋巴瘤中心细胞样细胞浸润固有层，这些细胞扩散到周围的粘膜层中 [8]。 在免疫组织化学中，它们显示出 CD 20 阳性染色特性。 当它们扩散到淋巴结或脾脏时，它们通常会在边缘区内积聚（因此它们被归类为“边缘区淋巴瘤”）[2]。 传播到其他器官，尤其是其他粘膜部位可能经常发生，因此在 MALT 淋巴瘤分期和随访期间需要进行详细的诊断。 例如，在胃肠道 (GI-tract) 内扩散到小肠是罕见的，但可以通过我们部门最近报道的标准内窥镜程序非常容易地进行评估 [9]。

对于胃 MALT 淋巴瘤，胃镜检查和活检评估是目前首选的随访检查。 应从所有胃部位随机取取多个活检，特别是从所有可疑病变处取取。 在内窥镜检查（例如色素内窥镜或窄带成像）期间增强组织对比度的最新发展有助于检测 MALT 淋巴瘤病变。 然而，检测率几乎没有变化，因为所有这些技术都依赖于表面特征的存在[10]。

允许评估更深壁层的内窥镜技术是内窥镜超声检查。 在过去几年中，它已成为胃 MALT 淋巴瘤诊断管理中的重要修正工具。 虽然它在分期过程中提供了关于肿瘤浸润深度和淋巴结受累的基本信息，但它不能取代随访期间的组织学评估，因为随着时间的推移，内窥镜检查结果与组织学结果没有良好的相关性 [11, 12]。

胃肠道内窥镜管理中引入的最新发展是所谓的共聚焦激光内窥镜 (CLE)。 共聚焦显微镜由 Marvin Minsky 在 20 世纪 50 年代后期开发。 其原理是对物体表面下方的焦点进行显微扫描。 与传统的光学显微镜相比，它使用特殊的过滤系统来避免图像与周围组织重叠。 详细地说，光源（通常是激光）通过显微镜物镜聚焦到物体上或物体内部的衍射极限点。 在样品的焦点处散射或激发荧光（例如通过荧光素染色实现）和发射的光将沿着它到达的路径通过光学器件部分返回。 放置在路径中的分束器将返回光反射到检测器。 光学器件会将来自样本焦点的光聚焦到检测器附近的共轭焦点（因此该技术被称为“共焦”）。 这里使用空间过滤器（“针孔”）来熄灭来自焦点以外区域的所有光。 来自焦点本身的光反射将被转发到连接到计算机系统的检测器，该计算机系统将光学信号数字化并创建体内组织学图像 [13]。

着眼于其临床影响，共聚焦显微镜是第一种允许对其表面下的组织结构进行体内评估的技术。 由于在小型化方面取得了许多突破（主要是在 1990 年代），这项技术可以应用于胃肠病学的腔内使用，并集成到其他标准的内窥镜中。 它允许对胃肠道内所有壁的上部 250 微米进行体内组织学可视化，此外还有白光内窥镜检查的正常功能（由工作站顶部的两个独立屏幕提供）[13]。

不同 GI 病理的体内可视化导致了关于 CLE 临床应用的第一篇出版物。 Kiesslich 等人作为该技术的先驱之一，发表了胃部 CLE 对幽门螺杆菌进行活体成像的案例 [14]。 在我们部门，我们最近报告了一名惠普尔病患者的内镜检查结果。 检测固有层内的泡沫状巨噬细胞与周围 CLE 中的杯状细胞明显不同，可以提供单细胞水平的体内组织学 [15]。

更系统地评估 GI 病理学有许多出版物涉及在对易患恶性肿瘤的情况进行后续检查的背景下使用 CLE。 例如，对于 Barrett 食管，Kiesslich 等人。发现检测 Barrett 化生以及预测 Barrett 相关肿瘤变化的高灵敏度和特异性率 - 对于这两个结果，将 CLE 衍生图片与常规组织学进行比较 [16]。 在第一个前瞻性、随机、双盲、对照、交叉试验中，Dunbar 等人。证明了这些发现，因为 CLE 靶向活检对 Barrett 食管相关瘤形成的诊断率高于标准内窥镜检查和 4 象限随机活检 [17]。 对于常规筛查结肠癌的溃疡性结肠炎患者，已经发表了类似的结果。 可以证明，CLE 是提高诊断率的有用工具。 同时，它有助于更​​准确地进行常规活检，从而避免患者进行不必要的活检 [18]。

结合 CLE 在监测期间提高诊断率的潜力及其扫描 GI 壁上部 250µm（几乎等于粘膜的整个深度）的特性，使其成为胃 MALT 淋巴瘤诊断管理的理想工具，其中病变通常来自固有层，即粘膜的更深层 [8]。

学习目标

在这项临床试验研究中，研究人员旨在通过共聚焦激光显微内窥镜检查 (CLE) 在分期或随访内窥镜检查的背景下检查患有胃 MALT 淋巴瘤的患者。 据我们所知，尚未对 MALT 淋巴瘤患者使用 CLE 进行系统研究。

• 研究人员旨在确定是否可以通过评估胃和小肠可疑病变的内镜特征来诊断 MALT 淋巴瘤，因为这些胃肠道部位很容易通过上内窥镜检查。 从观察到的 GI 部分进行的常规活检应作为可比较的金标准。
• 包括慢性胃炎、胃腺癌和健康受试者的内镜检查结果作为对照，研究人员旨在建立 MALT 淋巴瘤特异性标志物，可用于疾病的“无活检”体内诊断。

学习规划

无随机化或盲法的前瞻性临床试验

研究人群

患者因胃 MALT 淋巴瘤的分期或随访而转诊至我们科室进行上消化道内镜检查。

排除标准：

• 对其中一种药物成分过敏的患者（包括用于清醒镇静的药物，如异丙酚或咪达唑仑以及荧光素，用于 CLE 的荧光染料）
• 拒绝参加研究
• 患者年龄在 18 岁以下

方法

这项调查将在胃肠病学和肝病学部、内科 III 科进行，并与维也纳医科大学肿瘤科、内科 I 科和临床病理学研究所密切合作。

由于本研究计划作为一项试点试验，因此它主要侧重于从我们的检查中提取的定性内镜特征，以便为未来的准确诊断提供参考病理学。 尽管如此，将通过比较 CLE 衍生诊断与组织学结果来进行定量分析，以计算基于 CLE 的 MALT 淋巴瘤诊断的敏感性和特异性。 根据疾病的当前发病率和复发率，研究人员估计包括 50 名患者，以便获得有意义的患者样本进行定性和定量分析。 鉴于目前在研究地点接受分期或随访内窥镜检查的 MALT 淋巴瘤患者数量，该患者样本可在两年内纳入。

符合所列纳入标准的所有患者将收到本研究的患者信息表以及他们即将接受的相应内窥镜检查的通常知情同意书。 按照我们单位的做法，患者信息将在干预前至少 24 小时完成。 如果患者同意参加研究，他将准备使用我们的共聚焦激光内窥镜（配备 ISC-1000 共聚焦内窥镜处理器的 Pentax EC3870K - Pentax，日本东京和 Optiscan Pty Ltd，Notting Hill，Victoria，Australia）进行内窥镜检查在我们部门的内窥镜检查过程中，静脉注射异丙酚和/或咪达唑仑常规用于清醒镇静。 此外，将静脉注射 5-10 毫升 10% 的荧光素钠溶液，以增强内窥镜检查期间的组织荧光。

按照我们机构的惯例，所有药物都将由医学专家、助理医生或注册护士管理。

CLE 图片捕捉将从小肠可到达的最深处开始。 在取出范围内的 CLE 图像将在小肠中每 10 厘米拍摄一次，然后从胃窦和胃体以及食道拍摄。 此外，CLE 将应用于外观独特的区域，可疑病理起源。 无论在何处获得 CLE 照片，都将从同一位置进行常规活检。

CLE 图片将使用我们的标准数据管理系统定期捕获和存储。 在内窥镜检查过程中，他们将立即与获得委员会认证的 GI 病理学家一起进行评估，后者将做出初步诊断。

常规活检将根据最近 WHO MALT 淋巴瘤分类中概述的标准进行处理和评估。 在所有患者中，将对石蜡切片进行免疫表型分析，以证明轻链限制和表型 CD20+CD5-CD10-cyclinD1-，其与显微镜外观相符，与 MALT 淋巴瘤一致。 此外，将评估所有患者的 MALT 淋巴瘤特异性易位，尤其是 t(11;18)(q21;q21)。

内窥镜对照（患有慢性胃炎、胃腺癌和健康受试者的患者）将从常规检查中已经执行的内窥镜手术的现有数据中收集。

在研究结束时，所有 CLE 图片和组织学切片将由两名盲法委员会认证病理学家分别评估。 如果诊断不一致，他们将一起分析各自的病例，以就最终诊断达成一致。 所有最初和最终诊断相互偏离的病例将由所有相关专家一起重新评估。

伦理意义

共聚焦激光显微内窥镜检查是一种安全的新技术，已在临床试验中得到研究 [16, 17]。 它的安全性通过使用低强度激光得到保证，低强度激光最坏情况下会导致含有荧光素的细胞局部漂白，这是无害的、可逆的，甚至在实验条件下用作诊断标志 [13]。

该研究方案已获得维也纳医科大学伦理委员会的批准。 本研究中的所有程序将根据赫尔辛基宣言以及维也纳医科大学良好科学规范 (GSP) 指南执行。

预期影响和展望

如果研究人员发现 MALT 淋巴瘤特异性标志物可用于“无活检”体内诊断，这可能会导致受影响患者的侵入性手术再次减少，这可能具有重要的临床影响，因为活检评估通常是受肿瘤患者凝血状态较差的限制。

如果该试验性试验的结果支持研究目标，将进行一项随机对照试验，将体内诊断与传统组织学评估的诊断率进行比较。