内視鏡検査と胃MALTリンパ腫

序章

粘膜関連リンパ組織の節外辺縁帯 B 細胞リンパ腫 (MZBL) (MALT リンパ腫) は、節外リンパ腫の最も一般的な形態です [1、2]。 MALTリンパ腫にはさまざまな臓器が関与している可能性がありますが、胃はこの悪性疾患の好発部位です。 胃 MALT リンパ腫の約 90% は、ヘリコバクター ピロリ (HP) の感染に関連しており [3]、病原体の根絶は、初期の腫瘍段階にある患者の高い割合で腫瘍退縮をもたらします [4、5]。 HP根絶後の再発および原発性進行腫瘍ステージには、化学療法、放射線療法、および場合によっては手術が必要です[6]。 完全寛解に続いて、再発を検出するために生涯追跡検査を実施する必要があります[7]。

組織学的には、MALTリンパ腫は、周囲の粘膜層に広がるリンパ腫性中心細胞様細胞による固有層の浸潤によって特徴付けられます[8]。 免疫組織化学では、それらは CD 20 陽性染色特性を示します。 それらがリンパ節または脾臓に広がると、通常は辺縁帯内に蓄積します (このため、「辺縁帯リンパ腫」に分類されます) [2]。 他の臓器、特に他の粘膜部位への播種が頻繁に発生する可能性があるため、MALTリンパ腫の病期分類とフォローアップ中に詳細な診断が必要です。 胃腸管 (GI 管) 内で、例えば小腸に広がることはまれですが、私たちの部門で最近報告されたように、標準的な内視鏡手順で非常に簡単に評価できます [9]。

胃MALTリンパ腫の場合、生検評価を伴う胃内視鏡検査が現在選択されているフォローアップ検査です。 複数の生検は、すべての胃部位、特にすべての疑わしい病変から無作為に採取する必要があります。 内視鏡検査 (例えば、色素内視鏡検査または狭帯域イメージング) 中の組織コントラストの増強に関する最近の開発は、MALT リンパ腫病変の検出に役立ちました。 それにもかかわらず、これらの技術はすべて表面的な特徴の存在に依存しているため、検出率はほとんど変わりません[10]。

より深い壁層の評価を可能にする内視鏡技術は、超音波内視鏡検査です。 ここ数年、胃 MALT リンパ腫の診断管理における重要な修正ツールとなっています。 病期分類手順のコンテキストで腫瘍浸潤の深さとリンパ節の関与に関する重要な情報を提供しますが、超音波内視鏡所見は経時的な組織学的結果と良好な相関関係を示さないため、フォローアップ中の組織学的評価に取って代わることはできません[11、12]。

消化管の内視鏡管理に導入された最新の開発は、いわゆる共焦点レーザー内視鏡 (CLE) です。 共焦点顕微鏡は、1950 年代後半にマービン ミンスキーによって開発されました。 その原理は、物体の表面下の焦点を顕微鏡でスキャンすることです。 従来の光学顕微鏡と比較して、特殊なフィルターシステムを使用して、周囲の組織による画像の重なりを回避します。 詳細には、光源（通常はレーザー）は、顕微鏡の対物レンズによって、物体上または物体内の回折限界スポットに集束されます。 サンプル内の焦点で散乱または励起された蛍光 (たとえば、フルオレセイン染色によって達成) および放出された光は、到達した経路に沿って光学系を介して部分的に戻ります。 光路に配置されたビームスプリッターは、戻り光を検出器に向けて反射します。 光学系は、試料の焦点から検出器近くの共役焦点に光を集束させます (したがって、この技術は「共焦点」と呼ばれます)。 ここでは、空間フィルター (「ピンホール」) を使用して、焦点の外側の領域から派生するすべての光を消します。 焦点自体からの光の反射は、光信号をデジタル化し、生体内の組織学的画像を作成するコンピューター システムに接続されている検出器に転送されます [13]。

その臨床的影響に焦点を当てた共焦点顕微鏡は、表面下の組織構造の in vivo 評価を可能にする最初の技術です。 小型化における多くのブレークスルー (主に 1990 年代) により、この技術は消化器内科での管腔内使用に適用でき、それ以外の場合は標準的な内視鏡に統合されます。 これにより、白色光内視鏡検査の通常の機能に加えて、胃腸管内のすべての壁の上部 250 マイクロメートルの in vivo 組織学的可視化が可能になります (ワークステーションの上部にある 2 つの別々のスクリーンによって提供されます) [13]。

さまざまな GI 病理学の in vivo 可視化により、CLE の臨床使用に関する最初の出版物が生まれました。 Kiesslich らは、この技術のパイオニアの 1 人として、胃の CLE によるヘリコバクター ピロリのライブ イメージングに関する事例を発表しました [14]。 私たちの部門では、最近ウィップル病患者の内視鏡所見を報告しました。 周囲の CLE の杯細胞と明確に区​​別できる固有層内の泡状マクロファージを検出することで、単一細胞レベルでの in vivo 組織学を提供できます [15]。

GI 病理をより体系的に評価することで、悪性腫瘍の発生の素因となる状態の追跡調査の文脈で CLE の使用を扱った多くの出版物がありました。 たとえば、バレット食道については、Kiesslich et al。 Barrett 化生の検出および Barrett に関連する腫瘍性変化の予測について、高い感度と特異度を発見しました。どちらの結果についても、CLE 由来の画像を従来の組織学と比較しました [16]。 最初の前向き、無作為化、二重盲検、対照、クロスオーバー試験で、Dunbar 等。 CLE を標的とした生検は、4 象限無作為生検による標準的な内視鏡検査よりもバレット食道関連腫瘍の診断率が高かったため、これらの発見が証明されました [17]。 同様の結果は、定期的に結腸癌のスクリーニングを受けた潰瘍性大腸炎の患者についてすでに発表されています。 CLE が診断率を改善するための有用なツールであることを示すことができます。 同時に、従来の生検をより正確に行うのに役立ち、患者の不必要な生検を省くことができます[18]。

サーベイランス中の診断収率を改善する CLE の可能性と、G​​I 壁の上部 250µm (粘膜のほぼ全深さに相当する) をスキャンする特性を組み合わせることで、胃 MALT リンパ腫の診断管理のための理想的なツールになります。 、病理は通常、粘膜のより深い層である固有層から発生します[8]。

研究の目的

この臨床パイロット研究では、研究者は、ステージングまたはフォローアップ内視鏡検査のコンテキストで共焦点レーザー内視鏡検査 (CLE) によって胃 MALT リンパ腫の患者を検査することを目指しています。 私たちの知る限り、MALTリンパ腫患者におけるCLEの使用に関する体系的な研究はまだ行われていません.

• 研究者らは、胃と小腸の両方の疑わしい病変の内視鏡的特徴を評価することによって、MALT リンパ腫の診断を達成できるかどうかを判断することを目指しています。 観察されたGI部分からの従来の生検は、同等のゴールドスタンダードとして役立つはずです。
• 研究者らは、慢性胃炎、胃腺癌、健常者の患者の内視鏡検査結果を対照として含め、「生検を必要としない」疾患の生体内診断に使用できる MALT リンパ腫特異的マーカーを確立することを目指しています。

研究デザイン

無作為化または盲検化のない前向き臨床試験

調査対象母集団

患者は、胃MALTリンパ腫のステージングまたはフォローアップのコンテキストで、上部内視鏡検査のために当科に紹介されました。

除外基準:

• 薬物成分の1つにアレルギーのある患者（プロポフォールやミダゾラムなどの意識下鎮静に使用される薬物、およびCLEに使用される蛍光色素であるフルオレセインを含む）
• 研究への参加の拒否
• 患者の年齢が18歳未満

メソッド

この調査は、内科第 3 科の消化器病学および肝臓科で、内科第 1 科の腫瘍科およびウィーン医科大学の病理学臨​​床研究所と緊密に協力して実施されます。

この研究はパイロット試験として計画されているため、将来の正確な診断のための参照病理を得るために、検査から引き出された質的な内視鏡的特徴に主に焦点を当てています。 それにもかかわらず、CLE由来の診断を組織学的結果と比較して定量分析を行い、CLEに基づくMALTリンパ腫診断の感度と特異性を計算します。 病気の現在の発生率と再発率に基づいて、研究者は、質的および量的分析のための意味のある患者サンプルを得るために、50 人の患者を含めると推定しました。 治験実施施設で病期診断またはフォローアップ内視鏡検査を受けるMALTリンパ腫患者の現在の数を考えると、この患者サンプルは2年以内に含めることができます。

リストされた選択基準を満たすすべての患者は、この研究の患者情報フォームと、彼らが受けようとしているそれぞれの内視鏡検査の通常のインフォームドコンセントフォームを受け取ります。 私たちのユニットで実践されているように、患者情報は介入の少なくとも24時間前に行われます。 患者が研究への参加に同意した場合、共焦点レーザー内視鏡 (ISC-1000 共焦点内視鏡プロセッサを搭載したペンタックス EC3870K - ペンタックス、東京、日本および Optiscan Pty Ltd、ノッティングヒル、ビクトリア、オーストラリア) による内視鏡検査の準備が整います。私たちの部門での内視鏡処置中の意識下鎮静のために日常的に使用される静脈内プロポフォールおよび/またはミダゾラムの投与。 さらに、フルオレセイン ナトリウムの 10% 溶液 5 ～ 10 ml を静脈内投与して、内視鏡検査中の組織の蛍光を増強します。

すべての薬は、私たちの施設で日常的に実践されているように、医療専門家、助手の医師、または登録された看護師によって投与されます。

CLE 画像のキャプチャは、小腸で到達可能な最も深いポイントで開始されます。 スコープの引き抜き中、CLE 画像は小腸で 10 センチメートルごとに撮影され、次に胃の前庭部と体部から、そして食道から撮影されます。 さらに、CLE は、病理学的起源が疑われる明確に見える領域に適用されます。 CLE 画像が得られる場所はどこでも、従来の生検は同じ位置から取得されます。

CLE 画像は、当社の標準データ管理システムを使用して定期的にキャプチャおよび保存されます。 それらは、初期診断を確立するボード認定の消化器病理学者とともに、内視鏡処置中にすぐに評価されます。

従来の生検は、最近の MALT リンパ腫の WHO 分類で概説されている基準に従って処理および評価されます。 すべての患者において、パラフィン切片での免疫学的表現型検査が行われ、軽鎖制限の実証および表現型 CD20+CD5-CD10-cyclinD1- が示されます。これは、顕微鏡的外観との関連で、MALT リンパ腫と一致します。 さらに、すべての患者は、MALT-リンパ腫特異的転座、特にt(11;18)(q21;q21)について評価されます。

内視鏡対照（慢性胃炎患者、胃腺癌患者および健常者）は、通常の検査ですでに実施された内視鏡処置の現在のデータから収集されます。

研究の終わりに、すべてのCLE写真と組織学的カットは、盲検化された2人の認定された病理学者によって個別に評価されます。 一致しない診断の場合は、それぞれのケースをまとめて分析し、最終的な診断について合意に達します。 初期診断と最終診断が互いに逸脱しているすべてのケースは、関係するすべての専門家によって一緒に再評価されます。

倫理的影響

共焦点レーザー内視鏡検査は、すでに臨床試験で研究されている安全な新しい技術です [16、17]。 その安全性は、最悪の場合、フルオレセインを含む細胞の局所的な退色を引き起こす可能性のある低強度レーザー光の使用によって保証されています。これは、無害で可逆的であり、実験条件での診断サインとしても使用されます [13]。

この研究プロトコルは、ウィーン医科大学の倫理委員会によって既に承認されていました。 この研究に関連するすべての手順は、ヘルシンキ宣言およびウィーン医科大学の優れた科学的実践 (GSP) のガイドラインに従って実行されます。

期待される影響と展望

研究者が「生検を必要としない」生体内診断に使用できる MALT リンパ腫特異的マーカーを見つけた場合、生検評価はしばしば重要な臨床的影響を与える可能性があるため、影響を受けた患者に対する侵襲的処置の別の削減につながる可能性があります。腫瘍患者のかなり悪い凝固状態によって制限されます。

研究の目的がこのパイロット試験の結果によって裏付けられる場合、in vivo 診断と従来の組織学的評価とを比較する無作為化比較試験が実施されます。