Endomicroscopia e Linfoma MALT Gástrico

Introdução

O linfoma extranodal de células B da zona marginal (MZBL) do tecido linfoide associado à mucosa (linfoma MALT) é a forma mais comum de linfoma extranodal [1, 2]. Embora o linfoma MALT possa envolver diferentes órgãos, o estômago representa o local de predileção dessa doença maligna. Cerca de 90% dos linfomas MALT gástricos estão associados à infecção por Helicobacter pylori (HP) [3] e a erradicação do patógeno leva à regressão do tumor em uma alta porcentagem de pacientes nos estágios iniciais do tumor [4, 5]. As recidivas após a erradicação do HP e os estágios avançados do tumor primário requerem tratamento quimioterápico, radioterapia e, em alguns casos, cirurgia [6]. Após a remissão completa, exames de acompanhamento ao longo da vida devem ser realizados para detectar recaídas [7].

Histologicamente, o linfoma MALT é caracterizado por uma infiltração da lâmina própria por células linfomatosas semelhantes a centrócitos que se espalham para as camadas mucosas circundantes [8]. Na imuno-histoquímica, eles mostram propriedades de coloração positiva para CD 20. Quando se espalham para os gânglios linfáticos ou para o baço, acumulam-se tipicamente na zona marginal (por isso são classificados como "linfoma da zona marginal") [2]. A disseminação para outros órgãos, especialmente para outros locais da mucosa, pode ocorrer com frequência, portanto, diagnósticos detalhados são necessários durante o estadiamento e acompanhamento do linfoma MALT. A disseminação dentro do trato gastrointestinal (trato GI), para o intestino delgado, por exemplo, é rara, mas pode ser avaliada muito facilmente com procedimentos endoscópicos padrão, conforme relatado recentemente em nosso departamento [9].

Para linfoma MALT gástrico, a gastroscopia com avaliação por biópsia é o exame de acompanhamento atual de escolha. Múltiplas biópsias devem ser feitas aleatoriamente de todos os locais gástricos e especificamente de todas as lesões suspeitas. Desenvolvimentos recentes para o realce do contraste tecidual durante os exames endoscópicos (cromoendoscopia ou Narrow Band Imaging, por exemplo) ajudaram a detectar lesões de linfoma MALT. No entanto, as taxas de detecção praticamente não mudaram, uma vez que todas essas técnicas dependem da presença de características superficiais[10].

Uma técnica endoscópica que permite a avaliação das camadas mais profundas da parede é a ultrassonografia endoscópica. Durante os últimos anos, tornou-se uma importante ferramenta de correção no manejo diagnóstico do linfoma MALT gástrico. Embora forneça informações essenciais sobre a profundidade da infiltração tumoral e o envolvimento dos linfonodos no contexto dos procedimentos de estadiamento, não pode substituir a avaliação histológica durante o acompanhamento, uma vez que os achados endossonográficos não mostram uma boa correlação com os resultados histológicos ao longo do tempo [11, 12].

O mais novo desenvolvimento que foi introduzido no manejo endoscópico do trato gastrointestinal é o chamado endomicroscópio confocal a laser (CLE). A microscopia confocal foi desenvolvida por Marvin Minsky no final da década de 1950. Seu princípio é a varredura microscópica de pontos focais abaixo da superfície de um objeto. Em comparação com a microscopia de luz convencional, ela usa um sistema de filtro especial para evitar a sobreposição da imagem pelo tecido circundante. Em detalhes, uma fonte de luz (normalmente um laser) é focalizada por uma lente objetiva de microscópio em um ponto limitado por difração no objeto ou dentro dele. A luz que é espalhada, ou fluorescência excitada (obtida por meio de coloração com fluoresceína, por exemplo) e emitida, no foco da amostra retornará parcialmente pela ótica ao longo do caminho de onde veio. Um divisor de feixe colocado no caminho reflete a luz de retorno em direção a um detector. A ótica focará a luz do ponto focal na amostra para seu foco conjugado próximo ao detector (por isso a tecnologia é chamada de "confocal"). Aqui, um filtro espacial ("pinhole") é usado para extinguir toda a luz proveniente de áreas fora do ponto focal. As reflexões de luz do próprio ponto focal serão encaminhadas para o detector que está conectado a um sistema de computador que digitaliza o sinal óptico e cria a imagem histológica in vivo [13].

Com foco em seu impacto clínico, a microscopia confocal é a primeira técnica a permitir a avaliação in vivo de estruturas de tecido abaixo de sua superfície. Devido a muitos avanços na miniaturização (principalmente na década de 1990), essa tecnologia pode ser aplicada para uso intraluminal em gastroenterologia, integrada a um endoscópio padrão. Permite a visualização histológica in vivo dos 250 micrômetros superiores de todas as paredes do trato gastrointestinal, além da função normal da endoscopia com luz branca (fornecida por duas telas separadas no topo da estação de trabalho) [13].

A visualização in vivo de diferentes patologias gastrointestinais levou às primeiras publicações sobre o uso clínico do CLE. Kiesslich et al., como um dos pioneiros da técnica, publicaram um caso de imagem ao vivo de Helicobacter pylori por CLE no estômago [14]. Recentemente, em nosso departamento, relatamos os achados endomicroscópicos de um paciente com doença de Whipple. A detecção de macrófagos espumosos dentro da lâmina própria que eram claramente distinguíveis das células caliciformes no CLE circundante poderia fornecer histologia in vivo no nível de célula única [15].

Avaliando patologias gastrointestinais de forma mais sistemática, existem muitas publicações que tratam do uso de CLE no contexto de exames de acompanhamento de condições que predispõem ao desenvolvimento de malignidades. Para o esôfago de Barrett, por exemplo, Kiesslich et al. encontraram altas taxas de sensibilidade e especificidade para a detecção de metaplasia de Barrett, bem como para a previsão de alterações neoplásicas associadas a Barrett - para ambos os resultados, as imagens derivadas de CLE foram comparadas à histologia convencional [16]. Em um primeiro estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado e cruzado, Dunbar et al. provou esses achados, pois as biópsias direcionadas ao CLE tiveram um maior rendimento diagnóstico para a neoplasia associada ao esôfago de Barrett do que a endoscopia padrão com biópsia aleatória de 4 quadrantes [17]. Resultados semelhantes já foram publicados para pacientes com colite ulcerativa que foram rotineiramente rastreados para câncer de cólon. Pode-se mostrar que o CLE é uma ferramenta útil para melhorar o rendimento diagnóstico. Ao mesmo tempo, ajudou a obter biópsias convencionais com mais precisão, o que pode poupar os pacientes de biópsias desnecessárias [18].

A combinação do potencial do CLE para melhorar o rendimento diagnóstico durante a vigilância com suas propriedades de varredura dos 250µm superiores da parede GI (que equivale a quase toda a profundidade da mucosa) o torna a ferramenta ideal para o manejo diagnóstico do linfoma MALT gástrico , onde as patologias normalmente surgem da lâmina própria, uma camada mais profunda da mucosa [8].

Objetivos do estudo

Neste estudo piloto clínico, os investigadores pretendem examinar pacientes com linfoma MALT gástrico por endomicroscopia confocal a laser (CLE) no contexto de endoscopias de estadiamento ou acompanhamento. Até onde sabemos, nenhum estudo sistemático sobre o uso de CLE em pacientes com linfoma MALT foi realizado.

• Os investigadores pretendem determinar se o diagnóstico de linfoma MALT pode ser obtido pela avaliação das características endomicroscópicas de lesões suspeitas do estômago e do intestino delgado, uma vez que essas partes GI são facilmente acessíveis por endoscopia digestiva alta. Biópsias convencionais das partes GI observadas devem servir como padrão-ouro comparável.
• Incluindo resultados endomicroscópicos de pacientes com gastrite crônica, adenocarcinoma gástrico e indivíduos saudáveis ​​como controles, os investigadores pretendem estabelecer marcadores específicos de linfoma MALT que possam ser usados ​​para um diagnóstico in vivo "livre de biópsia" da doença.

Design de estudo

Ensaio clínico prospectivo sem randomização ou cegamento

População do estudo

Doentes encaminhados para o nosso serviço para endoscopia digestiva alta no contexto do estadiamento ou acompanhamento de linfoma MALT gástrico.

Critério de exclusão:

• pacientes alérgicos a um dos componentes do medicamento (incluindo medicamentos usados ​​para sedação consciente, como propofol ou midazolam, bem como fluoresceína, o corante fluorescente usado para CLE)
• recusa em participar do estudo
• idade do paciente abaixo de 18 anos

Métodos

Esta investigação será realizada na Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia, Departamento de Medicina Interna III., em estreita cooperação com a Divisão de Oncologia, Departamento de Medicina Interna I. e o Instituto Clínico de Patologia da Universidade Médica de Viena.

Como este estudo foi planejado como um ensaio piloto, ele se concentra principalmente nas características endomicroscópicas qualitativas extraídas de nossos exames para produzir patologias de referência para um diagnóstico preciso no futuro. No entanto, uma análise quantitativa será realizada comparando diagnósticos derivados de CLE com resultados histológicos para calcular a sensibilidade e especificidade do diagnóstico de linfoma MALT baseado em CLE. Com base na incidência atual e nas taxas de recaída da doença, os investigadores estimaram a inclusão de 50 pacientes para obter uma amostra significativa de pacientes para análises qualitativas e quantitativas. Dado o número atual de pacientes com linfoma MALT submetidos a endoscopias de estadiamento ou acompanhamento no local da investigação, esta amostra de pacientes pode ser incluída em um período de dois anos.

Todos os pacientes que preencherem os critérios de inclusão listados receberão o formulário de informações do paciente deste estudo, juntamente com o formulário de consentimento informado usual do respectivo exame endoscópico a que serão submetidos. A informação do paciente será feita pelo menos 24 horas antes da intervenção, conforme praticado em nossa unidade. Se o paciente concordar em participar do estudo, ele será preparado para endoscopia com nosso endomicroscópio confocal a laser (Pentax EC3870K com o processador de endomicroscopia confocal ISC-1000 - Pentax, Tóquio, Japão e Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Austrália) por administração de propofol e/ou midazolam intravenoso como rotina para sedação consciente durante procedimentos endoscópicos em nosso serviço. Além disso, 5-10 ml de uma solução de fluoresceína sódica a 10% serão administrados por via intravenosa para aumentar a fluorescência do tecido durante a endomicroscopia.

Todos os medicamentos serão administrados por médicos especialistas, médicos assistentes ou enfermeiras registradas, conforme praticado rotineiramente em nossa instituição.

A captura da imagem CLE começará no ponto mais profundo alcançável no intestino delgado. Durante a retirada do endoscópio, as imagens do CLE serão tiradas a cada 10 centímetros no intestino delgado, depois no antro e corpo do estômago e no esôfago. Além disso, o CLE será aplicado para áreas de aspecto distinto, suspeitas de origem patológica. Onde quer que as imagens CLE sejam obtidas, uma biópsia convencional será realizada no mesmo local.

As imagens CLE serão capturadas e armazenadas rotineiramente usando nosso sistema de gerenciamento de dados padrão. Eles serão avaliados imediatamente durante o procedimento endoscópico junto com um patologista GI certificado, que estabelecerá um diagnóstico inicial.

As biópsias convencionais serão processadas e avaliadas de acordo com os critérios descritos na recente classificação da OMS para linfoma MALT. Em todos os pacientes, a fenotipagem imunológica em seções de parafina será feita para demonstração de restrição de cadeia leve e para o fenótipo CD20+CD5-CD10-ciclinaD1- que, no contexto da aparência microscópica, é consistente com linfoma MALT. Além disso, todos os pacientes serão avaliados para translocações específicas de linfoma MALT, especialmente t(11;18)(q21;q21).

Controles endomicroscópicos (pacientes com gastrite crônica, adenocarcinoma gástrico e indivíduos saudáveis) serão coletados a partir de dados atuais de procedimentos endomicroscópicos já realizados em exames de rotina.

No final do estudo, todas as imagens de CLE e cortes histológicos serão avaliados separadamente por dois patologistas certificados. Em caso de diagnósticos discordantes, eles analisarão os respectivos casos em conjunto para chegar a um acordo sobre o diagnóstico final. Todos os casos em que o diagnóstico inicial e final estiverem divergentes entre si serão reavaliados em conjunto por todos os especialistas envolvidos.

Implicações éticas

A endomicroscopia confocal a laser é uma nova técnica segura que já foi estudada em ensaios clínicos [16, 17]. Sua segurança está sendo garantida pelo uso de luz laser de baixa intensidade que pode, na pior das hipóteses, causar branqueamento local de células contendo fluoresceína, que é inócuo, reversível e até usado como sinal diagnóstico em condições experimentais [13].

Este protocolo de estudo já havia sido aprovado pela comissão de ética da Universidade Médica de Viena. Todos os procedimentos no contexto deste estudo serão realizados de acordo com a Declaração de Helsinque, bem como com as diretrizes de Boas Práticas Científicas (GSP) da Universidade Médica de Viena.

Impacto esperado e Perspectivas

Se os investigadores encontrarem marcadores específicos de linfoma MALT que possam ser usados ​​para um diagnóstico in vivo "livre de biópsia", isso pode levar a outra redução de procedimentos invasivos para os pacientes afetados, o que pode ter um impacto clínico importante, pois a avaliação da biópsia geralmente é limitado pelo estado de coagulação bastante ruim de pacientes oncológicos.

Caso os objetivos do estudo sejam apoiados pelos resultados deste ensaio piloto, será realizado um ensaio controlado randomizado comparando o diagnóstico in vivo com a avaliação histológica convencional em questões de rendimento diagnóstico.