Endomikroskopi og gastrisk MALT-lymfom

Introduksjon

Ekstranodal marginal sone B-celle lymfom (MZBL) i slimhinneassosiert lymfoidvev (MALT-lymfom) er den vanligste formen for ekstranodal lymfom [1, 2]. Selv om MALT-lymfom kan involvere forskjellige organer, representerer magen stedet for forkjærlighet for denne ondartede sykdommen. Omtrent 90 % av gastriske MALT-lymfomer er assosiert med infeksjon med Helicobacter pylori (HP) [3] og utryddelse av patogenet fører til tumorregresjon hos en høy prosentandel av pasientene i tidlige tumorstadier [4, 5]. Tilbakefall etter HP-utryddelse og primære avanserte tumorstadier krever kjemoterapeutisk behandling, strålebehandling og, i noen tilfeller, kirurgi [6]. Etter fullstendig remisjon bør livslange oppfølgingsundersøkelser utføres for å oppdage tilbakefall [7].

Histologisk er MALT-lymfom karakterisert ved en infiltrasjon av lamina propria av lymfomatøse sentrocyttlignende celler som sprer seg inn i de omkringliggende slimhinnelagene [8]. I immunhistokjemi viser de CD 20 positive fargingsegenskaper. Når de sprer seg til lymfeknuter eller milt akkumuleres de vanligvis innenfor marginalsonen (av denne grunn er de klassifisert som "marginal zone lymfom") [2]. Spredning til andre organer, spesielt til andre slimhinnesteder, kan forekomme hyppig, og derfor kreves det detaljert diagnostikk under MALT-lymfom-stadie og oppfølging. Spredning i mage-tarmkanalen (GI-kanalen), til for eksempel tynntarmen, er sjelden, men kan svært enkelt vurderes med standard endoskopiske prosedyrer som nylig rapportert ved vår avdeling [9].

For gastrisk MALT-lymfom er gastroskopi med biopsivurdering den aktuelle oppfølgingsundersøkelsen som velges. Flere biopsier bør tas tilfeldig fra alle gastriske steder og spesifikt fra alle mistenkelige lesjoner. Nylig utvikling for å øke vevskontrasten under endoskopiske undersøkelser (f.eks. kromoendoskopi eller Narrow Band Imaging) bidro til å oppdage MALT-lymfomlesjoner. Likevel endret deteksjonshastigheten seg nesten ikke, siden alle disse teknikkene er avhengige av tilstedeværelsen av overfladiske trekk [10].

En endoskopisk teknikk som tillater en evaluering av dypere vegglag er endoskopisk ultralyd. I løpet av de siste årene har det blitt et viktig endringsverktøy i diagnostisk behandling av gastrisk MALT-lymfom. Selv om den gir essensiell informasjon om tumorinfiltrasjonsdybde og lymfeknuteinvolvering i sammenheng med stadieinngrep, kan den ikke erstatte histologisk vurdering under oppfølging, siden endosonografiske funn ikke viser god korrelasjon til histologiske resultater over tid [11, 12].

Den nyeste utviklingen som har blitt introdusert i endoskopisk behandling av mage-tarmkanalen er det såkalte konfokale laserendomikroskopet (CLE). Konfokalmikroskopi ble utviklet av Marvin Minsky på slutten av 1950-tallet. Prinsippet er mikroskopisk skanning av fokuspunkter under overflaten til et objekt. Sammenlignet med konvensjonell lysmikroskopi bruker den et spesielt filtersystem for å unngå bildeoverlapping av omgivende vev. I detalj fokuseres en lyskilde (normalt en laser) av et mikroskopobjektiv til et diffraksjonsbegrenset punkt på eller inne i objektet. Lys som er spredt, eller fluorescens eksitert (oppnådd gjennom fluoresceinfarging, for eksempel) og sendt ut ved fokus i prøven vil delvis returnere tilbake gjennom optikken langs banen det kom fra. En stråledeler plassert i banen reflekterer returlyset mot en detektor. Optikken vil fokusere lyset fra fokuspunktet i prøven til dets konjugerte fokus nær detektoren (derfor kalles teknologien "konfokal"). Her brukes et romfilter ("pinhole") for å slukke alt lys som kommer fra områder utenfor brennpunktet. Lysrefleksjoner fra selve brennpunktet vil bli videresendt til detektoren som er koblet til et datasystem som digitaliserer det optiske signalet og skaper det in vivo histologiske bildet [13].

Med fokus på dens kliniske innvirkning, er konfokalmikroskopi den første teknikken for å tillate in vivo-evaluering av vevsstrukturer under overflaten. På grunn av mange gjennombrudd innen miniatyrisering (mest på 1990-tallet) kunne denne teknologien brukes for intraluminal bruk i gastroenterologi, integrert i et ellers standard endoskop. Den tillater in vivo histologisk visualisering av de øvre 250 mikrometer av alle vegger i mage-tarmkanalen, i tillegg til den normale funksjonen av hvitt lys endoskopi (tilveiebrakt av to separate skjermer på toppen av arbeidsstasjonen) [13].

In vivo-visualiseringen av forskjellige GI-patologier førte til de første publikasjonene om klinisk bruk av CLE. Kiesslich et al., som en av pionerene innen teknikken, publiserte en sak om levende avbildning av Helicobacter pylori av CLE i magen [14]. Ved vår avdeling rapporterte vi nylig om endomikroskopiske funn av en pasient med Whipples sykdom. Å oppdage skumaktige makrofager i lamina propria som klart kunne skilles fra begerceller i den omkringliggende CLE kunne gi in vivo histologi på enkeltcellenivå [15].

Ved å vurdere GI-patologier mer systematisk har det vært mange publikasjoner som omhandler bruk av CLE i sammenheng med oppfølgingsundersøkelser av tilstander som disponerer for utvikling av maligniteter. For Barretts oesophagus, for eksempel, Kiesslich et al. fant høye sensitivitets- og spesifisitetsrater for påvisning av Barretts metaplasi så vel som for prediksjon av Barretts assosierte neoplastiske endringer - for begge resultatene ble CLE-avledede bilder sammenlignet med konvensjonell histologi [16]. I en første prospektiv, randomisert, dobbeltblindet, kontrollert, crossover-studie Dunbar et al. beviste disse funnene, ettersom CLE-målrettede biopsier hadde et høyere diagnostisk utbytte for Barretts øsofagus-assosierte neoplasi enn standard endoskopi med 4-kvadrant tilfeldig biopsi [17]. Lignende resultater er allerede publisert for pasienter med ulcerøs kolitt som rutinemessig ble screenet for tykktarmskreft. Det kan vises at CLE er et nyttig verktøy for å forbedre det diagnostiske utbyttet. Samtidig hjalp det å ta konvensjonelle biopsier mer nøyaktig, noe som kan spare pasienter for unødvendige biopsier [18].

Ved å kombinere potensialet til CLE for å forbedre det diagnostiske utbyttet under overvåking med egenskapene til å skanne de øvre 250 µm av GI-veggen (som tilsvarer nesten hele dybden av slimhinnen) gjør det til det ideelle verktøyet for diagnostisk behandling av gastrisk MALT-lymfom , hvor patologier typisk oppstår fra lamina propria, et dypere lag av slimhinnen [8].

Studiemål

I denne kliniske pilotstudien tar etterforskerne sikte på å undersøke pasienter med gastrisk MALT-lymfom ved konfokal laserendomikroskopi (CLE) i sammenheng med stadie- eller oppfølgingsendoskopier. Så vidt vi vet, er det ennå ikke utført noen systematiske studier på bruk av CLE hos MALT-lymfompasienter.

• Etterforskerne tar sikte på å finne ut om diagnosen MALT-lymfom kan oppnås ved å evaluere endomikroskopiske trekk ved mistenkelige lesjoner i både magen og tynntarmen, da disse GI-delene er lett tilgjengelige ved øvre endoskopi. Konvensjonelle biopsier fra de observerte GI-delene bør tjene som sammenlignbar gullstandard.
• Inkludert endomikroskopiske resultater fra pasienter med kronisk gastritt, gastrisk adenokarsinom og friske forsøkspersoner som kontroller, tar etterforskerne sikte på å etablere MALT-lymfomspesifikke markører som kan brukes for en "biopsifri" in vivo diagnose av sykdommen.

Studere design

Prospektiv klinisk studie uten randomisering eller blinding

Studiepopulasjon

Pasienter henvist til vår avdeling for øvre endoskopi i forbindelse med stadieinndeling eller oppfølging av gastrisk MALT-lymfom.

Ekskluderingskriterier:

• pasienter som er allergiske mot en av legemiddelkomponentene (inkludert legemidler som brukes til bevisst sedasjon som propofol eller midazolam samt fluorescein, det fluorescerende fargestoffet som brukes for CLE)
• nektet å delta i studien
• pasientens alder under 18 år

Metoder

Denne undersøkelsen vil bli utført ved avdelingen for gastroenterologi og hepatologi, avdeling for indremedisin III., i nært samarbeid med avdelingen for onkologi, avdeling for indremedisin I. og det kliniske instituttet for patologi ved det medisinske universitetet i Wien.

Siden denne studien er planlagt som et pilotforsøk, fokuserer den hovedsakelig på de kvalitative endomikroskopiske egenskapene hentet fra våre undersøkelser for å gi referansepatologier for nøyaktig diagnose i fremtiden. Det vil likevel bli utført en kvantitativ analyse ved å sammenligne CLE-avledede diagnoser med histologiske resultater for å beregne sensitivitet og spesifisitet av CLE-basert MALT-lymfomdiagnose. Basert på nåværende forekomst og tilbakefallsrater av sykdommen anslo etterforskerne å inkludere 50 pasienter for å få et meningsfylt pasientutvalg for kvalitativ og kvantitativ analyse. Gitt det nåværende antallet MALT-lymfompasienter som gjennomgår stadie- eller oppfølgingsendoskopier på undersøkelsesstedet, kan denne pasientprøven inkluderes innen en periode på to år.

Alle pasienter som oppfyller de oppførte inklusjonskriteriene, vil motta pasientinformasjonsskjemaet for denne studien sammen med det vanlige informerte samtykkeskjemaet for den respektive endoskopiske undersøkelsen de skal gjennomgå. Pasientinformasjon vil bli gjort minst 24 timer før intervensjonen, slik det praktiseres ved vår enhet. Hvis pasienten godtar å delta i studien vil han bli forberedt for endoskopi med vårt konfokale laserendomikroskop (Pentax EC3870K med ISC-1000 konfokal endomikroskopi-prosessor - Pentax, Tokyo, Japan og Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australia) av administrering av intravenøs propofol og/eller midazolam som rutinemessig brukt til bevisst sedasjon under endoskopiske prosedyrer ved vår avdeling. I tillegg vil 5-10 ml av en 10 % løsning av fluoresceinnatrium bli administrert intravenøst ​​for å øke vevsfluorescens under endomikroskopi.

Alle legemidler vil bli administrert av legespesialister, assistentleger eller registrerte sykepleiere, slik det rutinemessig praktiseres ved vår institusjon.

CLE-bildefangst vil starte på det dypeste punktet som kan nås i tynntarmen. Under tilbaketrekking av skopet vil CLE-bilder bli tatt hver 10. centimeter i tynntarmen, deretter fra antrum og magekropp og fra spiserøret. Videre vil CLE bli brukt for områder med tydelig utseende, mistenkelige for patologisk opprinnelse. Uansett hvor CLE-bilder er tatt, vil en konvensjonell biopsi bli tatt fra samme lokalisering.

CLE-bilder vil bli tatt og lagret rutinemessig ved hjelp av vårt standard databehandlingssystem. De vil bli evaluert umiddelbart under den endoskopiske prosedyren sammen med en styresertifisert GI-patolog, som vil etablere en første diagnose.

Konvensjonelle biopsier vil bli behandlet og evaluert i henhold til kriteriene som er skissert i den nylige WHO-klassifiseringen for MALT-lymfom. Hos alle pasienter vil immunologisk fenotyping på parafinsnitt bli gjort for demonstrasjon av lettkjedebegrensning og for fenotypen CD20+CD5-CD10-cyclinD1- som, i sammenheng med det mikroskopiske utseendet, stemmer overens med MALT-lymfom. I tillegg vil alle pasienter bli vurdert for MALT-lymfomspesifikke translokasjoner, spesielt t(11;18)(q21;q21).

Endomikroskopiske kontroller (pasienter med kronisk gastritt, gastrisk adenokarsinom og friske forsøkspersoner) vil bli samlet inn fra nåværende data om endomikroskopiske prosedyrer som allerede er utført innenfor rutineundersøkelser.

På slutten av studien vil alle CLE-bilder og histologiske kutt bli evaluert separat av to blindede sertifiserte patologer. Ved uoverensstemmende diagnoser vil de analysere de respektive tilfellene sammen for å komme til enighet om den endelige diagnosen. Alle tilfeller der den første og den endelige diagnosen avviker fra hverandre vil bli revurdert sammen av alle involverte spesialister.

Etiske implikasjoner

Konfokal laserendomikroskopi er en sikker ny teknikk som allerede er studert i kliniske studier [16, 17]. Dens sikkerhet blir garantert ved bruk av lavintensitets laserlys som i verste fall kan forårsake lokal bleking av fluoresceinholdige celler, som er ufarlig, reversibel og til og med brukt som diagnostisk tegn under eksperimentelle forhold [13].

Denne studieprotokollen var allerede godkjent av den etiske kommisjonen ved det medisinske universitetet i Wien. Alle prosedyrer i sammenheng med denne studien vil bli utført i samsvar med Helsingfors-erklæringen samt retningslinjene for god vitenskapelig praksis (GSP) fra det medisinske universitetet i Wien.

Forventet effekt og Outlook

Hvis etterforskerne finner MALT-lymfomspesifikke markører som kan brukes for en "biopsifri" in vivo diagnose, kan dette føre til en ny reduksjon av invasive prosedyrer for de berørte pasientene som kan ha en viktig klinisk innvirkning, da biopsivurdering ofte er begrenset av den ganske dårlige koagulasjonsstatusen til onkologiske pasienter.

I tilfelle studiemålene vil bli støttet av resultatene fra denne pilotstudien, vil en randomisert kontrollert studie som sammenligner in vivo diagnose med konvensjonell histologisk vurdering i spørsmål om diagnostisk utbytte bli utført.