Endomicroscopia e linfoma MALT gastrico

introduzione

Il linfoma a cellule B della zona marginale extranodale (MZBL) del tessuto linfoide associato alla mucosa (linfoma MALT) è la forma più comune di linfoma extranodale [1, 2]. Sebbene il linfoma MALT possa coinvolgere diversi organi, lo stomaco rappresenta la sede di predilezione di questa malattia maligna. Circa il 90% dei linfomi MALT gastrici è associato all'infezione da Helicobacter pylori (HP) [3] e l'eradicazione del patogeno porta alla regressione del tumore in un'alta percentuale di pazienti nelle fasi iniziali del tumore [4, 5]. Le ricadute dopo l'eradicazione dell'HP e gli stadi tumorali primari avanzati richiedono un trattamento chemioterapico, radioterapia e, in alcuni casi, un intervento chirurgico [6]. Dopo la remissione completa, dovrebbero essere eseguiti esami di follow-up per tutta la vita al fine di rilevare le ricadute [7].

Istologicamente, il linfoma MALT è caratterizzato da un'infiltrazione della lamina propria da parte di cellule linfomatose simili a centrociti che si diffondono negli strati mucosi circostanti [8]. In immunoistochimica mostrano proprietà di colorazione CD 20 positive. Quando si diffondono ai linfonodi o alla milza si accumulano tipicamente all'interno della zona marginale (per questo motivo sono classificati come "linfoma della zona marginale") [2]. La disseminazione ad altri organi, in particolare ad altri siti della mucosa, può verificarsi frequentemente, pertanto è necessaria una diagnostica dettagliata durante la stadiazione e il follow-up del linfoma MALT. La diffusione all'interno del tratto gastrointestinale (tratto gastrointestinale), ad esempio nell'intestino tenue, è rara, ma può essere valutata molto facilmente con procedure endoscopiche standard, come riportato di recente presso il nostro dipartimento [9].

Per il MALT-linfoma gastrico la gastroscopia con valutazione bioptica è l'attuale esame di follow-up di scelta. Biopsie multiple devono essere prelevate casualmente da tutti i siti gastrici e in particolare da tutte le lesioni sospette. I recenti sviluppi per il potenziamento del contrasto tissutale durante gli esami endoscopici (cromoendoscopia o Narrow Band Imaging, per esempio) hanno aiutato a rilevare le lesioni del linfoma MALT. Tuttavia, i tassi di rilevamento sono rimasti pressoché invariati, poiché tutte queste tecniche si basano sulla presenza di caratteristiche superficiali[10].

Una tecnica endoscopica che permette di valutare gli strati più profondi della parete è l'ecografia endoscopica. Negli ultimi anni è diventato un importante strumento correttivo nella gestione diagnostica del MALT-linfoma gastrico. Sebbene fornisca informazioni essenziali sulla profondità dell'infiltrazione del tumore e sul coinvolgimento dei linfonodi nel contesto delle procedure di stadiazione, non può sostituire la valutazione istologica durante il follow-up, poiché i risultati endosonografici non mostrano una buona correlazione con i risultati istologici nel tempo [11, 12].

L'ultimo sviluppo che è stato introdotto nella gestione endoscopica del tratto gastrointestinale è il cosiddetto endomicroscopio laser confocale (CLE). La microscopia confocale è stata sviluppata da Marvin Minsky alla fine degli anni '50. Il suo principio è la scansione microscopica dei punti focali sotto la superficie di un oggetto. Rispetto alla microscopia ottica convenzionale utilizza uno speciale sistema di filtri per evitare la sovrapposizione dell'immagine da parte del tessuto circostante. In dettaglio, una sorgente luminosa (normalmente un laser) viene focalizzata da una lente dell'obiettivo del microscopio su un punto limitato dalla diffrazione sopra o all'interno dell'oggetto. La luce che viene diffusa, o la fluorescenza eccitata (ottenuta attraverso la colorazione con fluoresceina, per esempio) ed emessa, al fuoco nel campione ritornerà parzialmente indietro attraverso l'ottica lungo il percorso da cui è arrivata. Un divisore di raggio posto nel percorso riflette la luce di ritorno verso un rilevatore. L'ottica focalizzerà la luce dal punto focale nel campione al suo fuoco coniugato vicino al rivelatore (quindi la tecnologia è definita "confocale"). Qui viene utilizzato un filtro spaziale ("pinhole") per spegnere tutta la luce proveniente da aree esterne al punto focale. I riflessi di luce dal punto focale stesso saranno inoltrati al rivelatore che è collegato a un sistema informatico che digitalizza il segnale ottico e crea l'immagine istologica in vivo [13].

Concentrandosi sul suo impatto clinico, la microscopia confocale è la prima tecnica a consentire la valutazione in vivo delle strutture tissutali al di sotto della loro superficie. A causa di molte scoperte nella miniaturizzazione (principalmente negli anni '90) questa tecnologia potrebbe essere applicata per uso intraluminale in gastroenterologia, integrata in un endoscopio altrimenti standard. Consente la visualizzazione istologica in vivo dei 250 micrometri superiori di tutte le pareti all'interno del tratto gastrointestinale, in aggiunta alla normale funzione dell'endoscopia a luce bianca (fornita da due schermi separati sopra la postazione di lavoro) [13].

La visualizzazione in vivo di diverse patologie gastrointestinali ha portato alle prime pubblicazioni sull'uso clinico del CLE. Kiesslich et al., come uno dei pionieri della tecnica, ha pubblicato un caso sull'imaging dal vivo di Helicobacter pylori mediante CLE nello stomaco [14]. Presso il nostro dipartimento abbiamo recentemente riportato i reperti endomicroscopici di un paziente con malattia di Whipple. Il rilevamento di macrofagi schiumosi all'interno della lamina propria che erano chiaramente distinguibili dalle cellule caliciformi nel CLE circostante potrebbe fornire istologia in vivo a livello di singola cellula [15].

Valutando le patologie gastrointestinali in modo più sistematico ci sono state molte pubblicazioni che trattano l'uso del CLE nel contesto degli esami di follow-up delle condizioni che predispongono allo sviluppo di tumori maligni. Per l'esofago di Barrett, ad esempio, Kiesslich et al. hanno riscontrato alti tassi di sensibilità e specificità per il rilevamento della metaplasia di Barrett e per la previsione dei cambiamenti neoplastici associati a Barrett - per entrambi i risultati le immagini derivate da CLE sono state confrontate con l'istologia convenzionale [16]. In un primo studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato, incrociato, Dunbar et al. hanno dimostrato questi risultati, poiché le biopsie mirate al CLE avevano una resa diagnostica più elevata per la neoplasia associata all'esofago di Barrett rispetto all'endoscopia standard con biopsia casuale a 4 quadranti [17]. Risultati simili sono già stati pubblicati per i pazienti con colite ulcerosa sottoposti a screening di routine per il cancro al colon. Si potrebbe dimostrare che il CLE è uno strumento utile per migliorare la resa diagnostica. Allo stesso tempo, ha aiutato a prelevare le biopsie convenzionali in modo più accurato, risparmiando ai pazienti biopsie non necessarie [18].

La combinazione del potenziale di CLE per migliorare la resa diagnostica durante la sorveglianza con le sue proprietà di scansione dei 250 µm superiori della parete gastrointestinale (che equivale a quasi l'intera profondità della mucosa) lo rende lo strumento ideale per la gestione diagnostica del linfoma MALT gastrico , dove le patologie originano tipicamente dalla lamina propria, uno strato più profondo della mucosa [8].

Scopi dello studio

In questo studio pilota clinico gli investigatori mirano a esaminare i pazienti con linfoma MALT gastrico mediante endomicroscopia laser confocale (CLE) nel contesto di stadiazione o endoscopie di follow-up. A nostra conoscenza non è stato ancora condotto uno studio sistematico sull'uso del CLE nei pazienti con linfoma MALT.

• Gli investigatori mirano a determinare se la diagnosi di linfoma MALT può essere raggiunta valutando le caratteristiche endomicroscopiche di lesioni sospette sia dello stomaco che dell'intestino tenue, poiché queste parti GI sono facilmente accessibili mediante endoscopia superiore. Le biopsie convenzionali delle parti GI osservate dovrebbero servire come gold standard comparabile.
• Includendo i risultati endomicroscopici di pazienti con gastrite cronica, adenocarcinoma gastrico e soggetti sani come controlli, i ricercatori mirano a stabilire marcatori specifici del linfoma MALT che possano essere utilizzati per una diagnosi in vivo della malattia "senza biopsia".

Progettazione dello studio

Sperimentazione clinica prospettica senza randomizzazione o accecamento

Popolazione di studio

I pazienti si sono rivolti al nostro dipartimento per l'endoscopia superiore nel contesto della stadiazione o del follow-up del linfoma MALT gastrico.

Criteri di esclusione:

• pazienti allergici a uno dei componenti del farmaco (compresi i farmaci usati per la sedazione cosciente come il propofol o il midazolam così come la fluoresceina, il colorante fluorescente usato per il CLE)
• rifiuto di partecipare allo studio
• età del paziente inferiore a 18 anni

Metodi

Questa indagine sarà eseguita presso la Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia, Dipartimento di Medicina Interna III., in stretta collaborazione con la Divisione di Oncologia, Dipartimento di Medicina Interna I. e l'Istituto Clinico di Patologia dell'Università di Medicina di Vienna.

Poiché questo studio è stato pianificato come sperimentazione pilota, si concentra principalmente sulle caratteristiche endomicroscopiche qualitative tratte dai nostri esami per fornire patologie di riferimento per una diagnosi accurata in futuro. Tuttavia, verrà eseguita un'analisi quantitativa confrontando le diagnosi derivate da CLE con i risultati istologici per calcolare la sensibilità e la specificità della diagnosi di linfoma MALT basata su CLE. Sulla base dell'attuale incidenza e dei tassi di recidiva della malattia, i ricercatori hanno stimato di includere 50 pazienti al fine di ottenere un campione di pazienti significativo per l'analisi qualitativa e quantitativa. Dato l'attuale numero di pazienti con linfoma MALT sottoposti a stadiazione o endoscopie di follow-up presso il sito sperimentale, questo campione di pazienti può essere incluso entro un periodo di due anni.

Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione elencati riceveranno il modulo di informazione del paziente di questo studio insieme al consueto modulo di consenso informato del rispettivo esame endoscopico che stanno per sottoporsi. L'informazione del paziente verrà effettuata almeno 24 ore prima dell'intervento, come praticato presso la nostra unità. Se il paziente accetta di partecipare allo studio, sarà preparato per l'endoscopia con il nostro endomicroscopio laser confocale (Pentax EC3870K con il processore per endomicroscopia confocale ISC-1000 - Pentax, Tokyo, Giappone e Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australia) da somministrazione endovenosa di propofol e/o midazolam come abitualmente utilizzati per la sedazione cosciente durante le procedure endoscopiche presso il nostro dipartimento. Inoltre, 5-10 ml di una soluzione al 10% di fluoresceina sodica saranno somministrati per via endovenosa per migliorare la fluorescenza dei tessuti durante l'endomicroscopia.

Tutti i farmaci saranno somministrati da medici specialisti, assistenti medici o infermieri registrati, come praticato di routine presso il nostro istituto.

L'acquisizione delle immagini CLE inizierà nel punto più profondo raggiungibile nell'intestino tenue. Durante il ritiro dell'endoscopio, le immagini CLE verranno eseguite ogni 10 centimetri nell'intestino tenue, quindi dall'antro e dal corpo dello stomaco e dall'esofago. Inoltre, il CLE verrà applicato per aree dall'aspetto distinto, sospette di origine patologica. Ovunque si ottengano immagini CLE, verrà prelevata una biopsia convenzionale dalla stessa localizzazione.

Le immagini CLE verranno acquisite e archiviate regolarmente utilizzando il nostro sistema di gestione dei dati standard. Saranno valutati immediatamente durante la procedura endoscopica insieme a un patologo GI certificato dalla commissione, che stabilirà una diagnosi iniziale.

Le biopsie convenzionali saranno processate e valutate secondo i criteri delineati nella recente classificazione dell'OMS per il linfoma MALT. In tutti i pazienti verrà eseguita la fenotipizzazione immunologica su sezioni di paraffina per la dimostrazione della restrizione delle catene leggere e per il fenotipo CD20+CD5-CD10-ciclinaD1- che, nel contesto dell'aspetto microscopico, è coerente con il linfoma MALT. Inoltre, tutti i pazienti saranno valutati per traslocazioni specifiche del linfoma MALT, in particolare t(11;18)(q21;q21).

I controlli endomicroscopici (pazienti con gastrite cronica, adenocarcinoma gastrico e soggetti sani) saranno raccolti dai dati attuali di procedure endomicroscopiche già eseguite nell'ambito di esami di routine.

Alla fine dello studio tutte le immagini CLE e i tagli istologici saranno valutati separatamente da due patologi certificati in cieco. In caso di diagnosi discordanti analizzeranno insieme i rispettivi casi per raggiungere un accordo sulla diagnosi finale. Tutti i casi in cui la diagnosi iniziale e quella finale si discostano l'una dall'altra saranno rivalutati insieme da tutti gli specialisti coinvolti.

Implicazioni etiche

L'endomicroscopia laser confocale è una nuova tecnica sicura che è già stata studiata in studi clinici [16, 17]. La sua sicurezza è garantita dall'uso di luce laser a bassa intensità che può nel peggiore dei casi causare lo sbiancamento locale delle cellule contenenti fluoresceina, che è innocuo, reversibile e persino utilizzato come segno diagnostico in condizioni sperimentali [13].

Questo protocollo di studio era già stato approvato dalla commissione etica dell'Università di medicina di Vienna. Tutte le procedure nel contesto di questo studio saranno eseguite in conformità alla Dichiarazione di Helsinki e alle linee guida per la buona pratica scientifica (GSP) dell'Università di medicina di Vienna.

Impatto previsto e prospettive

Se gli investigatori trovano marcatori specifici di linfoma MALT che possono essere utilizzati per una diagnosi in vivo "senza biopsia", ciò potrebbe portare a un'altra riduzione delle procedure invasive per i pazienti affetti che può avere un importante impatto clinico, poiché la valutazione della biopsia è spesso limitato dallo stato di coagulazione piuttosto cattivo dei pazienti oncologici.

Nel caso in cui gli obiettivi dello studio saranno supportati dai risultati di questo studio pilota, verrà eseguito uno studio controllato randomizzato che confronta la diagnosi in vivo con la valutazione istologica convenzionale in materia di resa diagnostica.