대동맥류 수술을 받는 환자의 다리 마비 감소에 대한 Acetazolamide의 효과 (AZATAAR)

대동맥류는 침범된 대동맥의 범위와 위치에 따라 분류됩니다: 흉강 내 상행 또는 하행 대동맥을 포함하는 흉부 동맥류(TA), 흉부 및 복부 대동맥을 침범하는 흉복부 동맥류(TAA) 및 복부 대동맥류 동맥류(AAA, 복부 대동맥 관련). 20%1의 5년 생존율로 의학적으로 치료할 경우 가장 광범위한 동맥류가 있는 환자의 전망은 매우 나쁩니다. 중재는 5년 동안 생존율을 70% 이상으로 크게 향상시키는 것으로 나타났습니다 2. 그러나 개입은 시리즈1-2에 따라 3~40%의 사망률과 5~20%의 하반신 마비로 상당한 위험이 따릅니다. 추가적인 위험은 장기 중환자실 입원을 필요로 하는 신장 및 폐 기능 부전입니다. 그러나 하반신 마비는 여전히 의사와 환자에게 가장 큰 관심사입니다. 하반신 마비는 대동맥에서 발생하는 척수 혈액 공급의 미약한 특성의 결과입니다. 대동맥 수리 중 혈액 공급 중단은 신경학적 기능 장애의 원인이 됩니다. 순차적 클램핑, 좌심장 바이패스, 유발 전위, 늑간 재부착 및 뇌척수액(CSF) 배액을 포함하여 이러한 위험을 줄이기 위해 몇 가지 부속 장치가 개발되었으며 리버풀 심장 및 흉부 병원에서는 모두 사용됩니다. 척수액의 배수 및 두개내 CSF 압력의 감소는 척추의 혈액 관류를 촉진합니다. CSF 배액을 수행하기 위해 척추 배액관을 수술 전에 환자에게 삽입합니다. 이 과정은 트러스트에서 생성한 기존 "척추 배액 프로토콜"을 통해 엄격하게 규제됩니다. 다음 시나리오에서 문제가 발생합니다.

1. 기술적인 이유로 CSF 배출구를 삽입할 수 없습니다.
2. CSF는 혈액으로 염색되어 사용할 수 없습니다.
3. 시간당 배액량은 프로토콜 지침을 벗어납니다(>20mls/hr).
4. 두개내압(ICP)은 배액에도 불구하고 높게 유지됨
5. 프로토콜을 준수함에도 불구하고 신경학적 손상(검출, 임상 또는 운동 유발 전위)이 있습니다.

이러한 시나리오에 직면했을 때 acetazolamide라는 약물이 사용될 수 있다는 가설이 팀에 의해 개발되었습니다. Acetazolamide(carbonic anhydrase inhibitor)는 전통적인 이뇨제이지만 여행자들이 고산병을 치료하기 위해 사용하는 약물이기도 하며 그 효과 중 하나는 CSF 생성을 줄이는 것입니다. 약물의 저용량(경구 250mg)은 급성 고산병의 예방 방법으로 효과적인 것으로 나타났습니다3. 경구 형태는 어린이의 션트 뇌척수액 양을 줄이는 데에도 활용되었습니다4. 또한, Acetazolamide는 특발성 두개내압항진증의 '1차 치료'로 제안되었습니다 9, 10. 지금까지 우리는 허가 없이 7명의 흉복부 환자에게 이 약물을 정맥주사로 사용했으며 일부 환자에서 두개내압(ICP) 감소와 함께 고무적인 결과(부록 1 참조)를 보였습니다. 그러나 현재 이 약물은 녹내장, 간질 환자 및 비정상적인 체액 저류 환자에 대한 사용 허가(의약 및 의료 제품 규제 기관(MHRA)의 승인)만 받았습니다. 방금 설명한 5가지 시나리오에서 수술 후 acetazolamide를 사용하면 CSF 생산이 감소하여 ICP가 감소한다는 가설을 세웁니다. 이에 따라 우리는 승압제에 대한 필요성이 감소하고 척수 혈액 관류가 개선되었다고 믿습니다. 의심할 여지 없이 일부 환자에서 이 약물은 CSF 생산, ICP 및 배액 및 승압제에 대한 필요성, 모든 잠재적인 유익한 결과에 극적인 영향을 미칩니다. 그러나 우리는 약물이 모든 환자에게 효과가 있는지 여부와 산증, 고칼슘혈증 또는 이뇨와 같은 이 약물의 다른 영향으로 인한 결과가 있는지 여부를 알지 못합니다. 또한 예방 조치로 수술 전에 약물을 투여하는 것이 가장 좋은지 또는 수술 전 치료가 수술 후 정맥 주사 용량에 대한 반응을 개선하는지 여부는 알 수 없습니다. 또한 직관적으로 하반신 마비의 위험을 낮춰야 하는 이러한 조치가 실제로 이 합병증을 낮추는 것으로 해석되는지 여부는 알 수 없습니다.

일반 가설: Acetazolamide는 생화학적으로 측정된 CSF 생성을 수정하고 신경 손상의 위험을 줄이기 위해 수술 전 예방 조치(경구) 및 수술 후(정맥 내) 치료 조치로 척수 배액 프로토콜을 초과할 때 안전하게 사용할 수 있습니다. , 분광학, 전기 및 임상.

이 연구는 임상적으로 명백한 하반신 마비에 대한 통계적 효과를 테스트할 수 없습니다. 우리 기관의 빈도는 5%이므로 연간 30건의 TAA 및 ..??... 흉부 스텐트 사례의 현재 활동에서 연구입니다. 5년 이상 달려야 한다. 숫자는 아래에 언급된 상대적으로 일반적인 끝점의 중요한 변화를 보여주기에 충분합니다. 따라서 이 연구는 하반신 마비 발달에 영향을 미치는 요인을 수정하는 데 있어서 아세타졸아미드의 유용성을 증명하는 역할을 합니다. 이 연구가 긍정적인 것으로 판명되면 우리는 하반신 마비 감소에 대한 임상적 효과를 테스트하기 위해 국제 다기관 연구를 시작하는 것을 목표로 합니다.

가설

Acetazolamide는 다음과 같은 임상적으로 관련된 종말점을 감소시킵니다.

1. 라인 삽입 직후, 수술 전체 및 수술 후 기록된 두개내압(수술 후 기록만 끝점으로 취급됨)
2. 다량의 CSF 배출 필요
3. 비임상적으로 명백한 하반신 마비의 발생률(운동 유발 전위로만 측정)
4. 임상적으로 명백한 하반신 마비의 발생률
5. 승압제의 필요성
6. 비임상적으로 명백한 신경학적 기능 장애의 발생률(마이크로웨이브 기술로 측정)
7. 비임상적으로 명백한 신경학적 기능 장애 발생률(CSF/혈청 바이오마커로 측정)

연구 목적: 무작위 시험은 CSF 생성을 감소시키고 ICP를 감소시키는 약물의 억제 특성을 조사하는 것을 목표로 하며, 이는 ICP 상승으로 유발된 하반신 마비 위험을 효과적으로 감소시킵니다.

연구 설계: 아세타졸아마이드와 일반 진료를 비교하는 단일 센터, 무작위, 비맹검, 대조 시험

샘플 크기: n=100(그룹당 환자 50명)

전력 계산은 다음과 같이 추정되었습니다.

1. 대조군에서 치료군으로 50% 감소; 5%의 유의한 차이를 위해 각 그룹에 32명의 환자가 필요합니다(P<0.05). 1%의 유의한 차이를 위해 각 그룹에 54명의 환자가 필요합니다(P<0.01).
2. 대조군에서 치료군으로 25% 감소; 5%(P<0.05)의 유의한 차이를 위해 각 그룹에 116명의 환자가 필요합니다. 1%의 유의한 차이를 위해 각 그룹에 192명의 환자가 필요합니다(P<0.01

우리는 단일 센터에서 이러한 유형의 수술을 받는 환자의 수가 충분하지 않기 때문에 샘플 크기에서 총 100명의 환자를 모집하기로 했습니다.