고관절 골관절염 환자 교육 및 기본 신체 인식 치료: 무작위 대조 시험 (HipOA)

서론 근골격계 장애는 전 세계적으로 장애를 가진 햇수에 두 번째로 큰 기여를 하는 것으로 보고되었으며, 엉덩이와 무릎의 골관절염(OA)은 가장 널리 퍼진 것 중 하나입니다(1). 고관절 OA의 진단은 방사선학적 소견과 증상적 증거를 기반으로 해야 하며(2), 노르웨이에서 5.8%의 유병률이 보고되었습니다(3). OA는 나이가 들면서 증가하며 60세 이상의 모든 사람은 적어도 하나의 관절에서 골관절염의 징후를 보입니다(3).

OA 병인의 지배적 인 요인은 관절 변형, 골 경화증, 캡슐 수축, 근육 위축 및 다양한 정도의 활막염을 동반하는 관절 연골의 손실입니다 (4). 신체 활동은 통증으로 인해 제한되며 환자는 근력 감소로 인해 점점 더 적합하지 않게 되는 경향이 있습니다. 관절 내 변화는 요추 전만증과 흉추 후만증의 감소, 골반과 체간 비대칭의 감소를 포함하여 신체 자세와 근육 긴장의 보상적 조정을 동반합니다(5). 증상 및 보상 운동 조정은 환자의 일상적인 운동 및 기능, 사회 생활 및 자신감에 영향을 미칩니다(6). Norwegian Arthroplasty Register의 데이터에 따르면 지난 20년 동안 일차 고관절 삽입의 상당한 증가가 노르웨이에서 나타났습니다(7). 2014년 연례 보고서에는 8,099건의 기본 고관절 보철물과 1,284건의 수정 사항이 나와 있으며, 인공 관절 성형술은 남성보다 여성에게 더 빈번합니다(8). 재치환의 위험은 보철 구성 요소의 무균성 이완이 적어 수년에 걸쳐 감소했지만(9) 감염은 여전히 ​​문제입니다(10).

과체중 또는 비만의 영향 과체중 또는 비만은 체중 부하 관절에서 골관절염의 중요한 위험 요소로 인식되고 있습니다(11,12). 그러나 비만과 고관절 OA 발달 사이의 연관성에 대한 증거는 상충됩니다(3,13,14). 과체중 또는 비만인 사람의 체지방 감소는 관절 퇴화에 기여하는 기계적 및 생화학적 스트레스 요인을 줄이기 위해 여전히 권장됩니다(15-17).

고관절 OA의 비수술적 관리에 대한 권장 사항. 고관절 OA의 비약리학적 및 비외과적 개입에 관한 고품질 증거가 불충분하지만(18-21), 임상 지침은 권장 사항에서 다소 유사합니다(19,21,22). The European League Against Rheumatism(EULAR)은 다음을 권장합니다. 환자 교육, 라이프스타일 변화, 운동 양식, 체중 감소, 보조 기술 및 적응, 신발 및 작업 수정과 같은 광범위한 주제와 평가 및 치료에 대한 생물심리사회적 접근 및 개별화된 치료 계획(21).

환자 교육(PE) 정보 및 상담을 통해 환자에게 권한을 부여하는 것은 최신 보존적 치료 계획의 중요한 요소입니다. PE는 Klässbo 등에 의해 스웨덴에서 개발되었습니다. (23) 골관절염 환자의 더 나은 관리(BOA www.boaregistret.se)라고 하는 환자에게 권한을 부여하는 것을 목표로 합니다. 스웨덴에서는 PE가 전국적으로 시행되며 고관절 전치환술을 제공하기 전에 참여가 필요합니다(Socialstyrelsen 2012). 덴마크에서는 PE(Good Life with osteoarthritsis in Denmark, GLA:D(www.glaid.dk))를 6주간의 개별 감독 신경근 운동과 결합합니다. 보아(24)보다 통증에 있어서 이 프로그램이 더 좋은 결과를 보였다. 감독 운동 대 교육 단독의 보충 효과를 조사하는 연구가 현재 심각한 고관절 OA 환자를 대상으로 수행됩니다(25). 오슬로에서 고관절 및 무릎 OA 환자를 위해 ActiveA(하지 골관절염이 있는 활동적인 생활)라는 PE도 시도되었습니다(26). ActiveA 원칙에 기반한 PE는 이제 Hordaland 카운티의 고관절 및 무릎 골관절염 환자를 위해 Haukeland 대학 병원(HUS)의 "Lærings-og mestringssenteret"에 설립되었습니다.

엉덩이 OA의 운동 요법 엉덩이 OA의 비수술적 치료의 유익한 효과에 대한 기본 메커니즘은 거의 이해되지 않습니다. 관절에 관계없이 운동이 OA의 병인에 미치는 영향에 대한 증거는 없습니다(27). 운동은 OA에 영향을 받은 관절의 주변 근육 조직을 안정화함으로써 작동하는 것으로 제안됩니다. 근육 약화가 골관절염에 걸리기 때문에 운동은 질병의 진행을 멈출 수 있습니다. 지구력 훈련을 통해 환자는 체중 감량을 관리하고 일반적인 신체 기능을 향상시킬 수 있습니다. Beckweet al. (28) 신경근, 관절 주위, 관절 내, 일반 건강 및 건강, 심리사회적 요소가 운동으로 인한 통증 및 기능 개선을 설명할 수 있다고 제안했습니다. 고관절 OA에 대한 치료 운동 권장에 대한 과학적 증거는 여러 체계적 검토에서 조사되었습니다. 및 메타 분석(18, 29-35). 경증에서 중등도의 OA를 가진 성인의 육상 및 수중 유산소 및 강화 운동 프로그램의 유익한 효과에 대한 강력한 증거가 주장되지만(35), 이는 주로 단기 효과에 적용됩니다. 일부 RCT는 전통적인 운동 또는 수동 요법과 함께 PE를 받은 환자와 PE 단독(36, 37) 또는 가짜 요법(38)을 받은 환자 사이에서 장기적인 통증 변화의 차이를 보여줄 수 없었습니다. Svegeet al. (39) 그러나 PE와 운동을 결합하면 관절 성형술을 연기할 수 있음을 보여주었습니다.

고관절 또는 무릎 OA에 대한 치료적 운동 프로그램은 하지 전체의 강화에 초점을 맞춰야 하며 비체중 부하 운동의 사용에 대해 의문을 제기해야 한다는 권장 사항이 있습니다(32). 동적 운동 제어 및 기능적 안정성을 개선하여 하지의 중립적 기능 정렬을 복원하는 것을 목표로 하는 신경근 훈련이 권장됩니다(24). 신체 운동 프로그램이 OA의 초기 단계에 있는 환자에게 주로 권장되지만 현재 수술 전 운동이 THA 전후에 기능을 개선한다는 중간 수준의 증거가 있습니다(40, 41).

BBAT(Basic Body Awareness Therapy)가 고관절 OA 환자에게 어떻게 유익한 효과를 줄 수 있습니까?

움직임 인식 학습을 통해 환자에게 권한을 부여하는 것은 기능 장애가 있는 움직임을 보다 기능적인 움직임 습관으로 전환하는 데 중요한 것으로 간주됩니다(42-44). 구체적인 전략은 일상 생활에서 움직임의 질을 향상시키기 위해 BBAT에서 사용됩니다. 고관절 OA와 같은 오래 지속되는 상태는 사람의 이동 및 기능 능력의 여러 측면에 영향을 미칩니다. BBAT 프로그램에 통합된 것은 인간 운동에 대한 네 가지 관점의 측면입니다. 생체역학적, 생리학적, 심리-사회-문화적, 실존적, 움직임 인식은 움직임의 질을 위한 전제 조건으로 간주됩니다. 지면과 수직축과의 관계, 자유로운 호흡, 작업에 필요한 적절한 양의 에너지 찾기와 같은 인간의 움직임에 대한 기본 요소가 BBAT에 구현되어 있습니다. 움직임은 눕고, 앉고, 서고, 걷는 동안 그리고 다른 사람과의 상호 작용 중에 수행됩니다(45,46). 기본 신체 인식 치료 세션 사이에 환자는 a) 집에서 훈련 프로그램을 구현하고 b) 움직임의 질을 일상 생활 상황에 구현함으로써 움직임을 연습하도록 권장됩니다.

BBAT는 그룹 개입(47, 48)으로 구성되며, 초점은 참가자가 보다 최적의 균형, 코어 안정성, 자유로운 호흡 및 인식을 찾고 전신의 움직임 조정을 다루는 데 있습니다. 물리치료사가 환자와 함께 치료 진행 상황을 지속적으로 평가합니다.

파일럿 연구 2014년에 환자 교육(2시간) 및 기본 신체 인식 요법(12회, 매주 1.5시간)에 참여하는 7명의 고관절 OA 환자에 대한 파일럿 연구가 수행되었습니다. 4개월 후, 7명의 환자 중 4명이 걷는 동안 임상적으로 유의미한 통증이 감소한 것으로 나타났습니다. 6개월 후 후속 조치에서 5명의 환자 중 3명은 여전히 ​​임상적으로 보행 중 통증이 현저히 감소했다고 보고했습니다(고관절 문제와 관련 없는 탈락자 2명). 한 환자는 변화가 없었고 한 환자는 더 악화된 것으로 보고되었으며 둘 다 최소 관절 공간 = 0입니다. 상태가 더 나쁘다고 보고한 환자만이 10개월 후에 수술 동기가 부여되었습니다.

RCT 연구의 목표:

환자 교육 단독의 효과와 환자 교육 및 BBAT를 결합한 효과를 비교하여 고관절 OA 환자에서 BBAT의 보충 효과를 조사합니다.

방법 설계 무작위 대조 시험에는 2개의 연구 부문 중 하나에 무작위 배정된 원발성 고관절 OA 환자가 포함됩니다. 1) 환자 교육 및 기본 신체 인식 요법, 또는 2) 환자 교육만.

참가자 "Lærings-og mestringssenteret"에서 환자 교육에 참여하기 위해 1차 의료에서 ​​Haukeland 대학 병원의 정형외과로 추천된 환자 중에서 확인된 엉덩이 OA(X-레이 및 임상 증상에 의해)가 있는 환자를 모집합니다. 서면 동의서는 참여를 위한 전제 조건입니다.

숫자 평가 척도에 의한 샘플 크기 통증(척도 0-100): 그룹 간 변화의 예상 차이는 0-100 숫자 평가 척도에서 17점이며, 이는 개선의 최소 중요 차이로 간주됩니다(53). 이전 연구(54)를 기반으로 조사자는 참여자 간 변화의 표준 편차를 30포인트로 가정합니다. 검정력이 80%이고 제1종 오류가 0.05인 필수 표본 크기는 각 그룹에서 44개입니다. 15% 탈락을 허용하면 총 100명의 환자가 필요합니다.

HOOS ADL 하위 척도에 의한 장애(0-100): SD=30, 검정력=0.80 및 알파= 0.05인 HOOS ADL 하위 척도에서 10점의 임상적으로 유의한 변화를 감지하려면 74명의 환자가 필요합니다(55).100 따라서 환자는 HOOS에 대한 충분한 샘플 크기가 될 것입니다.

무작위화 및 맹검: 컴퓨터 생성 블록 무작위화 일정을 사용하여 참가자를 1) 연구 참여에 대한 사전 서면 동의를 받은 후, 2) 설문지를 작성하고 맹검 평가자가 테스트한 후, 3개의 그룹 중 하나로 참가자를 할당합니다. ) PE에 참여했습니다. 무작위화 절차에 관여하지 않는 연구 코디네이터는 그룹에 할당된 불투명한 봉투를 준비합니다.

개입 환자 교육: 환자 교육의 전반적인 초점은 고관절 OA 상태에 대한 지식을 높이고 이를 처리하는 방법을 학습함으로써 환자에게 권한을 부여하는 것입니다. 고관절 OA에 대한 환자 자신의 경험과 그룹에서의 적극적인 공유가 최전선에 있을 것입니다. 기본 신체 인식 요법(BBAT): BBAT는 그룹 요법으로 시행됩니다(48). 한 그룹에는 5-10명의 환자가 포함되며 BBAT 자격을 갖춘 전문 물리치료사가 이끌고 주 1회 제공됩니다. 각 세션은 90분 동안 진행되며 그룹 구성원이 동작 경험을 공유할 수 있도록 동작 연습(70분)과 토크(20분)가 포함됩니다. 참가자는 연속적으로 수업에 입장하며 12개의 세션에 참여합니다. 이러한 방식으로 숙련된 참가자는 경험을 공유하고 초보자에게 동기를 부여합니다. BBAT는 1차 의료에서 ​​그룹 치료로 제공됩니다.

RCT 분석: 무작위 그룹 간의 변화 비교는 선형 회귀(ANCOVA) 분석으로 수행되어 기준선 점수를 제어합니다. 프로토콜별 및 치료 의도 분석이 수행됩니다.

윤리적 고려 사항: 이 프로젝트는 "헬싱키 선언"에 따라 수행됩니다. 2015년 9월 지역윤리위원회의 승인을 받았습니다.