Edukacja pacjenta i podstawowa terapia świadomości ciała w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego: randomizowana, kontrolowana próba (HipOA)

WPROWADZENIE Choroby układu mięśniowo-szkieletowego są uważane za drugą co do wielkości przyczynę liczby lat przeżytych z niepełnosprawnością na całym świecie, a choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych i kolanowych należy do najczęstszych(1). Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego powinno opierać się na wynikach badań radiologicznych i dowodach objawowych (2), a częstość jej występowania w Norwegii wynosiła 5,8% (3). Choroba zwyrodnieniowa stawów wzrasta wraz z wiekiem, każda osoba powyżej 60 roku życia wykazuje objawy choroby zwyrodnieniowej stawów w co najmniej jednym stawie (3).

Czynnikami dominującymi w patogenezie choroby zwyrodnieniowej stawów jest utrata chrząstki stawowej, której towarzyszy deformacja stawu, stwardnienie kości, kurczenie się torebki stawowej, zanik mięśni oraz zapalenie błony maziowej różnego stopnia (4). Aktywność fizyczna jest ograniczona przez ból, a pacjenci stają się coraz bardziej niesprawni ze zmniejszoną siłą mięśni. Zmianom wewnątrzstawowym towarzyszy kompensacyjne wyrównanie postawy ciała i napięcia mięśniowego, w tym zmniejszenie lordozy lędźwiowej i kifozy piersiowej oraz asymetria miednicy i tułowia (5). Objawy i kompensacyjne dostosowania ruchowe mają wpływ na codzienny ruch i funkcjonowanie pacjentów, życie społeczne i pewność siebie (6). Znaczący wzrost pierwotnych wkładek stawu biodrowego w ciągu ostatnich 20 lat pokazują w Norwegii dane z Norweskiego Rejestru Artroplastyki (7). Raport roczny 2014 pokazuje 8099 pierwotnych protez stawu biodrowego i 1284 rewizje, przy czym endoprotezoplastyka jest częstsza u kobiet niż u mężczyzn (8). Ryzyko rewizji zmniejszyło się na przestrzeni lat z powodu mniej aseptycznego obluzowania elementów protezy (9), ale infekcja nadal stanowi wyzwanie (10).

Wpływ nadwagi lub otyłości Nadwaga lub otyłość jest coraz częściej uznawana za ważny czynnik ryzyka choroby zwyrodnieniowej stawów w stawach obciążonych (11,12). Dowody na związek między otyłością a rozwojem choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego są jednak sprzeczne (3,13,14). Redukcja tkanki tłuszczowej u osób z nadwagą lub otyłością jest nadal zalecana w celu zmniejszenia zarówno mechanicznych, jak i biochemicznych czynników stresogennych, które przyczyniają się do zwyrodnienia stawów (15-17).

Zalecenia dotyczące niechirurgicznego leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Nie ma wystarczających dowodów wysokiej jakości dotyczących niefarmakologicznych i niechirurgicznych interwencji w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego (18-21), ale zalecenia kliniczne są raczej podobne (19,21,22). Europejska Liga Przeciwko Reumatyzmowi (EULAR) zaleca szeroki zakres tematów, takich jak edukacja pacjentów, zmiany stylu życia, metody ćwiczeń, utrata masy ciała, technologie i adaptacje wspomagające, modyfikacja obuwia i pracy, wraz z biopsychospołecznym podejściem do oceny i leczenia oraz zindywidualizowanym planem leczenia (21).

Edukacja pacjenta (PE) Upoważnienie pacjentów poprzez informacje i poradnictwo jest ważnym elementem aktualnego planu leczenia zachowawczego. PE został opracowany w Szwecji przez Klässbo i in. (23) mający na celu wzmocnienie pozycji pacjentów, o nazwie Lepsze zarządzanie pacjentami z chorobą zwyrodnieniową stawów (BOA www.boaregistret.se). W Szwecji PE jest wdrażany w całym kraju, a uczestnictwo w nim jest wymagane przed zaoferowaniem całkowitej alloplastyki stawu biodrowego (Socialstyrelsen 2012). W Danii WF (Dobre Życie z chorobą zwyrodnieniową stawów w Danii, GLA:D (www.glaid.dk)) jest połączone z sześciotygodniowymi zindywidualizowanymi, nadzorowanymi ćwiczeniami nerwowo-mięśniowymi. Po tym programie wykazano jeszcze lepsze wyniki w zakresie bólu niż po BOA (24). Badanie oceniające dodatkowe efekty nadzorowanych ćwiczeń w porównaniu z samą edukacją jest obecnie przeprowadzane na pacjentach z ciężką chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego (25). PE o nazwie ActiveA (aktywny tryb życia z chorobą zwyrodnieniową kończyn dolnych) został również wypróbowany u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych i kolanowych w Oslo (26). W „Lærings- og mestringssenteret”, Szpitalu Uniwersyteckim Haukeland (HUS) wprowadzono PE oparte na zasadach ActiveA dla pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego i kolanowego z hrabstwa Hordaland.

Terapia ruchowa w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego Mechanizmy korzystnego działania niechirurgicznego leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego są słabo poznane. Niezależnie od stawu nie ma dowodów na wpływ ćwiczeń na patogenezę choroby zwyrodnieniowej stawów (27). Sugeruje się, że ćwiczenia działają poprzez stabilizację otaczających mięśni stawu dotkniętego chorobą zwyrodnieniową stawów. Ponieważ osłabienie mięśni prowadzi do choroby zwyrodnieniowej stawów, ćwiczenia mogą zatrzymać postęp choroby. Trening wytrzymałościowy może umożliwić pacjentowi kontrolowanie utraty wagi i poprawę ogólnego funkcjonowania fizycznego. Beckwée i in. (28) zasugerowali, że komponenty nerwowo-mięśniowe, okołostawowe, śródstawowe, ogólna sprawność i stan zdrowia oraz psychospołeczne mogą wyjaśniać poprawę bólu i funkcji wywołaną wysiłkiem fizycznym. i metaanaliza (18, 29-35). Istnieją mocne dowody na korzystny wpływ programów ćwiczeń aerobowych i wzmacniających zarówno na lądzie, jak iw wodzie, u dorosłych z łagodną do umiarkowanej chorobą zwyrodnieniową stawów (35), ale dotyczy to głównie efektów krótkoterminowych. Niektóre RCT nie były w stanie wykazać różnicy w długoterminowej zmianie bólu między pacjentami, którzy otrzymywali PE w połączeniu z tradycyjnymi ćwiczeniami lub terapią manualną, a samą PE (36, 37) lub terapią pozorowaną (38). Svege i in. (39) wykazali jednak, że połączenie WF i ćwiczeń może opóźnić wykonanie alloplastyki.

Zalecono, aby programy ćwiczeń terapeutycznych w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego lub kolanowego koncentrowały się na wzmacnianiu całej kończyny dolnej i kwestionuje się stosowanie ćwiczeń nieobciążających (32). Zalecany jest trening nerwowo-mięśniowy, mający na celu przywrócenie neutralnego ustawienia funkcjonalnego kończyn dolnych poprzez poprawę dynamicznej kontroli motorycznej i stabilności funkcjonalnej (24). Chociaż programy ćwiczeń fizycznych są zalecane przede wszystkim pacjentom we wczesnej fazie choroby zwyrodnieniowej stawów, obecnie istnieją dowody średniej jakości, że ćwiczenia przedoperacyjne poprawiają funkcjonowanie przed i po THA (40, 41).

W jaki sposób podstawowa terapia świadomości ciała (BBAT) może mieć korzystny wpływ na pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego?

Wzmocnienie pozycji pacjenta poprzez uczenie się świadomości ruchu jest uważane za ważne dla przekształcenia dysfunkcyjnych ruchów w bardziej funkcjonalne nawyki ruchowe (42-44). Konkretne strategie są stosowane w BBAT w celu poprawy jakości ruchu w życiu codziennym. Długotrwałe schorzenia, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego, wpływają na wiele aspektów zdolności poruszania się i funkcjonowania danej osoby. W programie BBAT zintegrowane są aspekty z czterech perspektyw ruchu człowieka; biomechaniczna, fizjologiczna, psycho-społeczno-kulturowa i egzystencjalna, a świadomość ruchowa jest uważana za warunek jakości ruchu. W BBAT realizowane są podstawowe elementy ruchu człowieka, takie jak odniesienie do osi podłoża i osi pionowej, uwolnienie oddechu i znalezienie odpowiedniej ilości energii potrzebnej do wykonania zadania. Ruchy wykonywane są w pozycji leżącej, siedzącej, stojącej, chodzącej, a także w interakcji z drugą osobą (45,46). Pomiędzy sesjami Podstawowej Terapii Świadomości Ciała pacjenci są zachęcani do ćwiczenia ruchów poprzez a) wdrażanie programu treningowego w domu oraz b) wdrażanie jakości ruchów do codziennych sytuacji życiowych.

BBAT jest zorganizowany jako interwencja grupowa (47, 48), a nacisk kładziony jest na własne poszukiwanie przez uczestników bardziej optymalnej równowagi, stabilności rdzenia, swobodnego oddychania i świadomości, zwracając uwagę na koordynację ruchową całego ciała. Ocena postępów terapii jest dokonywana na bieżąco przez fizjoterapeutę wraz z pacjentami.

Badanie pilotażowe W 2014 roku przeprowadzono badanie pilotażowe siedmiu pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego, biorących udział w edukacji pacjenta (2 godziny) i podstawowej terapii świadomości ciała (12 razy po 1,5 godziny tygodniowo). Po czterech miesiącach czterech z siedmiu pacjentów wykazało klinicznie znacznie mniejszy ból podczas chodzenia. Podczas wizyty kontrolnej sześć miesięcy później trzech z pięciu pacjentów nadal zgłaszało klinicznie znacznie mniejszy ból podczas chodzenia (dwa wypadki niezwiązane z problemem stawu biodrowego). Jeden pacjent zgłosił brak zmian, a jeden gorszy, obaj mieli minimalną przestrzeń stawową = 0. Tylko pacjent, który zgłosił pogorszenie, został zmotywowany do operacji po 10 miesiącach.

Cel badania RCT:

Zbadanie dodatkowego efektu BBAT u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego poprzez porównanie efektu samej edukacji pacjenta z edukacją pacjenta i BBAT łącznie.

METODA Projekt Randomizowane badanie kontrolowane obejmie pacjentów z pierwotną chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego przydzielonych losowo do jednej z dwóch grup badawczych; 1) Edukacja pacjenta i podstawowa terapia świadomości ciała lub 2) Tylko edukacja pacjenta.

Uczestnicy Pacjenci z potwierdzoną chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego (za pomocą zdjęć rentgenowskich i objawów klinicznych) są rekrutowani spośród pacjentów kierowanych z Podstawowej Opieki Zdrowotnej na Oddział Ortopedii Szpitala Uniwersyteckiego Haukeland w celu udziału w Edukacji Pacjenta w „Lærings- og mestringssenteret”. Warunkiem uczestnictwa jest pisemna świadoma zgoda.

Wielkość próby Ból według Numerycznej Skali Oceny (skala 0-100): Oczekiwana różnica w zmianie między grupami wynosi 17 punktów w Numerycznej Skali Oceny 0-100, co jest uważane za minimalną istotną różnicę w poprawie (53). Na podstawie poprzedniego badania (54) badacze zakładają, że odchylenie standardowe zmiany między uczestnikami wynosi 30 punktów. Wymagana liczebność próby, przy mocy 80% i błędzie I rodzaju 0,05, wynosi 44 w każdej grupie. Biorąc pod uwagę 15% rezygnację, wymagana jest łączna liczba 100 pacjentów.

Niepełnosprawność według podskali HOOS ADL (0-100): potrzeba 74 pacjentów, aby wykryć klinicznie istotną zmianę o 10 punktów w podskali HOOS ADL z SD=30, mocą=0,80 i alfa=0,05 (55).100 pacjenci będą odpowiednio wielkości próby dla HOOS.

Randomizacja i zaślepienie: Wygenerowany komputerowo schemat randomizacji blokowej służy do przydzielenia uczestników do jednej z dwóch grup po 1) wyrażeniu pisemnej świadomej zgody na udział w badaniu, 2) wypełnieniu kwestionariuszy i przebadaniu przez zaślepioną osobę oceniającą oraz 3 ) uczestniczących WF. Koordynator badania nieuczestniczący w procedurze randomizacji przygotowuje nieprzejrzyste koperty z przydziałem do grup.

Interwencje Edukacja pacjentów: Ogólnym celem edukacji pacjentów jest wzmocnienie pozycji pacjentów poprzez zwiększenie ich wiedzy na temat choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i uczenie się, jak sobie z nią radzić. Na pierwszy plan wysuwają się własne doświadczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego oraz aktywne dzielenie się w grupie. Podstawowa terapia świadomości ciała (BBAT): BBAT będzie realizowana jako terapia grupowa (48). Grupa będzie liczyła 5-10 pacjentów, będzie prowadzona przez fizjoterapeutę-specjalistę z uprawnieniami w BBAT i będzie oferowana raz w tygodniu. Każda sesja trwa 90 minut i obejmuje ćwiczenia ruchowe (70 minut), po których następuje rozmowa (20 minut), aby umożliwić członkom grupy dzielenie się doświadczeniami ruchowymi. Uczestnicy przyjmowani są kolejno na zajęcia i uczestniczą w 12 sesjach. W ten sposób doświadczeni uczestnicy będą dzielić się doświadczeniami i motywować nowicjuszy. BBAT będzie oferowany jako terapia grupowa w Podstawowej Opiece Zdrowotnej.

Analiza RCT: Porównanie zmian między randomizowanymi grupami zostanie przeprowadzone za pomocą analizy regresji liniowej (ANCOVA), kontrolując wyniki wyjściowe. Zostanie przeprowadzona analiza zgodnie z protokołem i zamiarem leczenia.

Względy etyczne: Projekt prowadzony jest zgodnie z „Deklaracją Helsińską”. We wrześniu 2015 r. uzyskano akceptację Regionalnej Komisji Etycznej.