Patientenaufklärung und grundlegende Körperbewusstseinstherapie bei Hüftarthrose: eine randomisierte kontrollierte Studie (HipOA)

EINFÜHRUNG Muskel-Skelett-Erkrankungen sind Berichten zufolge weltweit die zweitgrößte Ursache für Jahre mit Behinderungen, und Osteoarthritis (OA) der Hüften und Knie gehört zu den am weitesten verbreiteten Erkrankungen(1). Die Diagnose einer Hüft-OA sollte auf Röntgenbefunden und symptomatischen Nachweisen beruhen (2), und in Norwegen wurde eine Prävalenz von 5,8 % berichtet (3). Die Arthrose nimmt mit dem Alter zu, jede Person über 60 Jahre zeigt Anzeichen einer Arthrose in mindestens einem Gelenk (3).

Die dominierenden Faktoren in der Pathogenese von OA sind der Verlust von Gelenkknorpel, begleitet von Gelenkdeformation, Knochensklerose, Kapselschrumpfung, Muskelatrophie und Synovitis unterschiedlichen Grades (4). Die körperliche Aktivität wird durch Schmerzen eingeschränkt, und die Patienten neigen dazu, mit nachlassender Muskelkraft zunehmend unfit zu werden. Intraartikuläre Veränderungen gehen einher mit einer kompensatorischen Anpassung der Körperhaltung und der Muskelspannung, einschließlich einer Abnahme der Lendenlordose und der Brustkyphose sowie einer Asymmetrie des Beckens und des Rumpfes (5). Symptome und kompensatorische Bewegungsanpassungen haben Konsequenzen für die tägliche Bewegung und Funktionsfähigkeit, das soziale Leben und das Selbstvertrauen der Patienten (6). Eine erhebliche Zunahme primärer Hüftinsertionen in den letzten 20 Jahren wird in Norwegen durch Daten aus dem norwegischen Arthroplasty Register (7) gezeigt. Der Jahresbericht 2014 weist 8.099 primäre Hüftendoprothesen und 1.284 Revisionen aus, wobei die Endoprothetik bei Frauen häufiger vorkam als bei Männern (8). Das Risiko für Revisionen ist im Laufe der Jahre aufgrund der weniger aseptischen Lockerung der prothetischen Komponenten gesunken (9), aber Infektionen sind immer noch eine Herausforderung (10).

Die Auswirkungen von Übergewicht oder Fettleibigkeit Übergewicht oder Fettleibigkeit wird zunehmend als wichtiger Risikofaktor für Arthrose in gewichtstragenden Gelenken erkannt (11,12). Die Belege für einen Zusammenhang zwischen Adipositas und der Entwicklung von Hüft-OA sind jedoch widersprüchlich (3,13,14). Die Reduzierung des Körperfetts wird für übergewichtige oder fettleibige Menschen weiterhin empfohlen, um sowohl mechanische als auch biochemische Stressoren zu reduzieren, die zur Gelenkdegeneration beitragen (15-17).

Empfehlungen für das nicht-chirurgische Management von Hüft-OA. Es gibt unzureichende Evidenz von hoher Qualität zu nicht-pharmakologischen und nicht-chirurgischen Eingriffen bei Hüft-OA (18-21), aber die klinischen Leitlinien sind in ihren Empfehlungen ziemlich ähnlich (19,21,22). Die Europäische Liga gegen Rheumatismus (EULAR) empfiehlt a Breites Spektrum an Themen wie Patientenaufklärung, Änderungen des Lebensstils, Bewegungsmodalitäten, Gewichtsverlust, unterstützende Technologien und Anpassungen, Schuhwerk und Arbeitsmodifikation, zusammen mit einem biopsychosozialen Ansatz zur Bewertung und Behandlung und einem individuellen Behandlungsplan (21).

Patientenaufklärung (PE) Empowerment der Patienten durch Information und Beratung ist ein wichtiger Bestandteil eines zeitgemäßen konservativen Behandlungsplans. PE wurde in Schweden von Klässbo et al. entwickelt. (23) mit dem Ziel, die Patienten zu stärken, genannt Better Management of Patients with Osteoarthritis (BOA www.boaregistret.se). In Schweden wird PE im ganzen Land eingeführt, und die Teilnahme ist erforderlich, bevor eine totale Hüftendoprothetik angeboten wird (Socialstyrelsen 2012). In Dänemark wird PE (Good Life with osteoarthritsis in Denmark, GLA:D (www.glaid.dk)) mit sechs Wochen individualisierter, überwachter neuromuskulärer Übung kombiniert. Hinsichtlich Schmerzen zeigten sich nach diesem Programm sogar noch bessere Ergebnisse als nach BOA (24). Derzeit wird eine Studie an Patienten mit schwerer Hüft-OA durchgeführt, die die ergänzenden Wirkungen von beaufsichtigtem Training im Vergleich zu alleiniger Schulung untersucht (25). Eine PE namens ActiveA (Active Living with Lower Limb Osteoarthritis) wurde auch für Patienten mit Hüft- und Kniearthrose in Oslo erprobt (26). PE auf der Grundlage von ActiveA-Prinzipien wurde nun am „Lærings- og mestringssenteret“, Haukeland University Hospital (HUS) für Patienten mit Hüft- und Knie-Osteoarthritis aus dem Landkreis Hordaland eingerichtet.

Bewegungstherapie bei Hüft-OA Die zugrunde liegenden Mechanismen der vorteilhaften Wirkungen einer nicht-chirurgischen Behandlung von Hüft-OA sind kaum verstanden. Unabhängig vom Gelenk gibt es keine Hinweise auf eine Wirkung von körperlicher Betätigung auf die Pathogenese von OA (27). Es wird vermutet, dass Übungen durch die Stabilisierung der umgebenden Muskulatur des von OA betroffenen Gelenks wirken. Da Muskelschwäche zu Arthrose führt, können Übungen das Fortschreiten der Krankheit aufhalten. Ausdauertraining kann es dem Patienten ermöglichen, die Gewichtsabnahme zu bewältigen und die allgemeine körperliche Funktionsfähigkeit zu verbessern. Beckwee et al. (28) schlugen vor, dass neuromuskuläre, periartikuläre, intraartikuläre, allgemeine Fitness und Gesundheit sowie psychosoziale Komponenten übungsinduzierte Verbesserungen von Schmerz und Funktion erklären könnten. Die wissenschaftliche Evidenz für die Empfehlung von therapeutischen Übungen bei Hüft-OA wurde in mehreren systematischen Übersichtsarbeiten untersucht und Metaanalyse (18, 29-35). Es werden starke Beweise für positive Wirkungen sowohl von land- als auch wassergestützten Aerobic- und Kräftigungsübungsprogrammen bei Erwachsenen mit leichter bis mittelschwerer OA (35) behauptet, aber dies gilt hauptsächlich für kurzfristige Wirkungen. Einige RCTs konnten keinen Unterschied in der langfristigen Veränderung der Schmerzen zwischen Patienten, die PE in Kombination mit traditionellen Übungen oder manueller Therapie erhielten, im Vergleich zu PE allein (36, 37) oder Scheintherapie (38) zeigen. Swege et al. (39) zeigten jedoch, dass eine Kombination aus Sport und Übungen die Endoprothetik hinauszögern könnte.

Es werden Empfehlungen ausgesprochen, dass sich therapeutische Übungsprogramme für Hüft- oder Knie-OA auf die Kräftigung der gesamten unteren Extremität konzentrieren sollten, und der Einsatz von Übungen ohne Gewichtsbelastung wird in Frage gestellt (32). Es wird ein neuromuskuläres Training empfohlen, das darauf abzielt, die neutrale funktionelle Ausrichtung der unteren Extremitäten wiederherzustellen, indem die dynamische Motorkontrolle und die funktionelle Stabilität verbessert werden (24). Obwohl körperliche Trainingsprogramme in erster Linie für Patienten in der frühen Phase der OA empfohlen werden, gibt es derzeit Evidenz von moderater Qualität, dass präoperatives Training die Funktion vor und nach einer HTEP verbessert (40, 41).

Wie kann die Basic Body Awareness Therapy (BBAT) bei Patienten mit Hüft-OA eine positive Wirkung haben?

Es wird als wichtig angesehen, den Patienten durch das Erlernen des Bewegungsbewusstseins zu stärken, um dysfunktionale Bewegungen in funktionalere Bewegungsgewohnheiten umzuwandeln (42-44). In BBAT werden konkrete Strategien zur Verbesserung der Bewegungsqualität im Alltag angewendet. Lang andauernde Erkrankungen wie Hüft-OA beeinträchtigen mehrere Aspekte der Bewegungs- und Funktionsfähigkeit einer Person. Integriert in das BBAT-Programm sind Aspekte aus vier Perspektiven der menschlichen Bewegung; biomechanisch, physiologisch, psychisch-soziokulturell und existentiell, und Bewegungsbewusstsein gilt als Voraussetzung für Bewegungsqualität. Grundlegende Elemente der menschlichen Bewegung wie der Bezug zum Boden und zur vertikalen Achse, das Befreien der Atmung und das Finden der für eine Aufgabe erforderlichen Energiemenge sind in BBAT implementiert. Bewegungen werden im Liegen, Sitzen, Stehen, Gehen und auch im Zusammenspiel mit einer anderen Person ausgeführt (45,46). Zwischen den Sitzungen der Basic Body Awareness Therapy werden die Patienten ermutigt, Bewegungen zu üben, indem sie a) das Trainingsprogramm zu Hause umsetzen und b) Bewegungsqualität in Alltagssituationen implementieren.

BBAT wird als Gruppenintervention organisiert (47, 48), und der Fokus liegt auf der eigenen Suche der Teilnehmer nach mehr optimalem Gleichgewicht, Kernstabilität, freier Atmung und Achtsamkeit, wobei die Bewegungskoordination des ganzen Körpers angesprochen wird. Die Evaluation des Therapiefortschritts erfolgt kontinuierlich durch den Physiotherapeuten zusammen mit den Patienten.

Pilotstudie Im Jahr 2014 wurde eine Pilotstudie mit sieben Patienten mit Hüftgelenksarthrose durchgeführt, die an einer Patientenaufklärung (2 Stunden) und einer Basic Body Awareness Therapy (12 Mal 1,5 Stunden wöchentlich) teilnahmen. Nach vier Monaten zeigten vier von sieben Patienten klinisch signifikant weniger Schmerzen beim Gehen. Bei der Nachuntersuchung sechs Monate später berichteten drei von fünf Patienten immer noch über klinisch signifikant weniger Schmerzen beim Gehen (zwei Ausfälle ohne Zusammenhang mit Hüftproblemen). Ein Patient berichtete, unverändert zu sein und ein Patient verschlechterte sich, beide hatten einen minimalen Gelenkspalt = 0. Nur der Patient, der sich verschlechterte, war nach 10 Monaten für eine Operation motiviert.

Ziel der RCT-Studie:

Untersuchung der ergänzenden Wirkung von BBAT bei Patienten mit Hüft-OA durch Vergleich der Wirkung von Patientenaufklärung allein mit Patientenaufklärung und BBAT in Kombination.

METHODE Design Die randomisierte kontrollierte Studie wird Patienten mit primärer Hüft-OA einschließen, die randomisiert einem von zwei Studienarmen zugeordnet werden; 1) Patientenaufklärung und grundlegende Körperbewusstseinstherapie oder 2) Nur Patientenaufklärung.

Teilnehmer Patienten mit verifizierter Hüft-OA (durch Röntgenaufnahmen und klinische Symptome) werden unter den Patienten rekrutiert, die von der primären Gesundheitsversorgung an die orthopädische Abteilung des Haukeland-Universitätskrankenhauses überwiesen werden, um an der Patientenaufklärung im „Lærings- og mestringssenteret“ teilzunehmen. Eine schriftliche Einverständniserklärung ist Voraussetzung für die Teilnahme.

Stichprobenumfang Schmerzen nach numerischer Bewertungsskala (Skala 0-100): Der erwartete Unterschied in der Veränderung zwischen den Gruppen beträgt 17 Punkte auf der numerischen Bewertungsskala von 0-100, was als minimaler wichtiger Unterschied in der Verbesserung angesehen wird (53). Basierend auf einer früheren Studie (54) gehen die Forscher von einer Standardabweichung der Veränderung zwischen den Teilnehmern von 30 Punkten aus. Die erforderliche Stichprobengröße mit 80 % Trennschärfe und einem Fehler 1. Art von 0,05 beträgt 44 in jeder Gruppe. Unter Berücksichtigung eines Ausfalls von 15 % sind insgesamt 100 Patienten erforderlich.

Behinderung nach der HOOS-ADL-Subskala (0–100): 74 Patienten sind erforderlich, um eine klinisch signifikante Änderung von 10 Punkten auf der HOOS-ADL-Subskala mit SD = 30, Power = 0,80 und Alpha = 0,05 (55).100 zu erkennen Patienten sind dementsprechend eine ausreichende Stichprobengröße für HOOS.

Randomisierung und Verblindung: Ein computergenerierter Block-Randomisierungsplan wird verwendet, um die Teilnehmer einer von zwei Gruppen zuzuordnen, nachdem 1) eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie erteilt wurde, 2) Fragebögen ausgefüllt und von einem verblindeten Gutachter getestet wurden und 3 ) PE teilgenommen haben. Ein nicht am Randomisierungsverfahren beteiligter Forschungskoordinator erstellt undurchsichtige Umschläge mit Zuordnung zu Gruppen.

Interventionen Patientenaufklärung: Der allgemeine Schwerpunkt der Patientenaufklärung liegt auf der Befähigung der Patienten, indem sie ihr Wissen über die Erkrankung der Hüftgelenksarthrose erweitern und lernen, wie man damit umgeht. Dabei stehen die eigenen Erfahrungen der Patienten mit Hüftgelenksarthrose und der aktive Austausch in der Gruppe im Vordergrund. Basic Body Awareness Therapy (BBAT): BBAT wird als Gruppentherapie durchgeführt (48). Eine Gruppe umfasst 5-10 Patienten, wird von einem in BBAT qualifizierten Physiotherapeuten geleitet und einmal pro Woche angeboten. Jede Sitzung dauert 90 Minuten und beinhaltet Bewegungsübungen (70 Minuten) gefolgt von Gesprächen (20 Minuten), damit die Gruppenmitglieder Bewegungserfahrungen austauschen können. Die Teilnehmer werden nacheinander in die Klasse aufgenommen und nehmen an 12 Sitzungen teil. Auf diese Weise werden erfahrene Teilnehmer Erfahrungen austauschen und Anfänger motivieren. BBAT wird als Gruppentherapie in der primären Gesundheitsversorgung angeboten.

Analyse der RCT: Der Vergleich der Veränderung zwischen den randomisierten Gruppen wird durch lineare Regressionsanalyse (ANCOVA) durchgeführt, wobei die Ausgangswerte kontrolliert werden. Pro Protokoll und Intention-to-treat-Analyse werden durchgeführt.

Ethische Überlegungen: Das Projekt wird in Übereinstimmung mit der „Erklärung von Helsinki“ durchgeführt. Die Genehmigung der regionalen Ethikkommission wurde im September 2015 erhalten.