Patientutbildning och grundläggande kroppsmedvetenhetsterapi vid höftledsartros: en randomiserad kontrollerad studie (HipOA)

INLEDNING Muskuloskeletala sjukdomar rapporteras vara den näst största orsaken till år med funktionshinder i världen, och artros (OA) i höfter och knän är bland de vanligaste(1). Diagnosen höft-OA ska baseras på radiografiska fynd och symtomatiska bevis (2), och en prevalens på 5,8 % rapporterades i Norge (3). OA ökar med åldern, varje person över 60 år visar tecken på artros i minst en led (3).

De dominerande faktorerna vid OA-patogenes är förlust av ledbrosk åtföljd av leddeformation, benskleros, kapselkrympning, muskelatrofi och olika grader av synovit (4). Fysisk aktivitet begränsas av smärta och patienter tenderar att bli alltmer olämpliga med minskad muskelstyrka. Intraartikulära förändringar åtföljs av kompensatoriska justeringar av kroppsställning och muskelspänningar, inklusive en minskning av lumbal lordos och thorax kyphos och asymmetri i bäckenet och bålen (5). Symtom och kompenserande rörelseanpassningar har konsekvenser för patienternas dagliga rörelse och funktion, sociala liv och självförtroende (6). En betydande ökning av primära höftinläggningar under de senaste 20 åren visas i Norge av data från det norska artroplastikregistret (7). Årsrapporten för 2014 visar 8 099 primära höftproteser och 1 284 revisioner, där artroplastik är vanligare hos kvinnor än hos män (8). Risken för revisioner har minskat under åren på grund av mindre aseptisk lossning av proteskomponenter (9), men infektion är fortfarande en utmaning (10).

Effekten av övervikt eller fetma Att vara överviktig eller fetma anses i allt högre grad vara en viktig riskfaktor för OA i viktbärande leder (11,12). Bevisen för samband mellan fetma och utveckling av artros i höften är dock motstridiga (3,13,14). Minskning av kroppsfett för överviktiga eller feta personer rekommenderas fortfarande för att minska både mekaniska och biokemiska stressfaktorer som bidrar till leddegeneration (15-17).

Rekommendationer för icke-kirurgisk behandling av artrose i höften. Det finns otillräckligt högkvalitativt bevis för icke-farmakologiska och icke-kirurgiska ingrepp av artrose i höft (18-21), men kliniska riktlinjer är ganska lika i sina rekommendationer (19,21,22). The European League Against Rheumatism (EULAR) rekommenderar en brett spektrum av ämnen som patientutbildning, livsstilsförändringar, träningsmodaliteter, viktminskning, hjälpmedel och anpassningar, skodon och arbetsmodifiering, tillsammans med en biopsykosocial strategi för bedömning och behandling och en individualiserad behandlingsplan (21).

Patientutbildning (PE) Bemyndigande av patienterna genom information och rådgivning är en viktig del av en uppdaterad konservativ behandlingsplan. PE utvecklades i Sverige av Klässbo et al. (23) som syftar till att stärka patienterna, kallad Better Management of Patients with Artros (BOA www.boaregistret.se). I Sverige genomförs PE över hela landet och deltagande krävs innan total höftprotesoperation erbjuds (Socialstyrelsen 2012). I Danmark kombineras PE (Godt liv med artros i Danmark, GLA:D (www.glaid.dk ) med sex veckors individuell övervakad neuromuskulär träning. Ännu bättre resultat visades efter detta program avseende smärta än efter BOA (24). En studie som undersöker de kompletterande effekterna av övervakad träning jämfört med enbart utbildning genomförs för närvarande på patienter med svår höft-OA (25). En PE som kallas ActiveA (active living with lower limb osteoarthritis) har också prövats för patienter med höft- och knä-OA i Oslo (26). PE baserad på ActiveA-principer har nu etablerats vid "Lærings- og mestringssenteret", Haukelands universitetssjukhus (HUS) för patienter med höft- och knäartros från Hordalands län.

Träningsterapi vid artrose i höft Underliggande mekanismer för gynnsamma effekter av icke-kirurgisk behandling av artrose i höft är knappt förstått. Oavsett led finns det inga bevis för effekt av träning på patogenesen av OA (27). Det föreslås att träning fungerar genom att stabilisera den omgivande muskulaturen i den OA-drabbade leden. Eftersom muskelsvaghet leder till artros, kan övningar stoppa utvecklingen av sjukdomen. Uthållighetsträning kan göra det möjligt för patienten att hantera viktminskning och förbättra den allmänna fysiska funktionen. Beckwée et al. (28) föreslog att neuromuskulära, periartikulära, intraartikulära, allmän kondition och hälsa samt psykosociala komponenter kan förklara träningsinducerade förbättringar av smärta och funktion. De vetenskapliga bevisen för att rekommendera terapeutiska övningar för artrose i höften har undersökts i flera systematiska översikter och metaanalys (18, 29-35). Starka bevis hävdas för gynnsamma effekter av både land- och vattenbaserade aeroba och stärkande träningsprogram hos vuxna med mild till måttlig OA (35), men detta gäller främst korttidseffekter. Vissa RCT:er kunde inte visa någon skillnad i långvarig förändring av smärta mellan patienter som fick PE kombinerat med traditionella övningar eller manuell terapi, jämfört med enbart PE (36, 37) eller skenbehandling (38). Svege et al. (39) visade dock att PE och kombinerade övningar kan skjuta upp artroplastik.

Rekommendationer görs att terapeutiska träningsprogram för höft- eller knä-OA bör fokusera på förstärkning av hela underbenet och användningen av icke-viktbärande övningar ifrågasätts (32). Neuromuskulär träning rekommenderas, som syftar till att återställa neutral funktionell inriktning av de nedre extremiteterna, genom att förbättra dynamisk motorisk kontroll och funktionell stabilitet (24). Även om fysiska träningsprogram främst rekommenderas för patienter i den tidiga fasen av OA, finns det för närvarande måttliga kvalitetsbevis för att preoperativ träning förbättrar funktionen före och efter THA (40, 41).

Hur kan Basic Body Awareness Therapy (BBAT) ha en gynnsam effekt hos patienter med höft-OA?

Att stärka patienten genom att lära sig rörelsemedvetenhet anses viktigt för att omvandla dysfunktionella rörelser till mer funktionella rörelsevanor (42-44). Konkreta strategier används i BBAT för att förbättra rörelsekvaliteten i det dagliga livet. Långvariga tillstånd, såsom artrose i höften, påverkar flera aspekter av en persons förmåga att röra sig och fungera. Integrerade i BBAT-programmet är aspekter från fyra perspektiv av mänsklig rörelse; biomekanisk, fysiologisk, psyk-socio-kulturell och existentiell, och rörelsemedvetenhet anses vara en förutsättning för rörelsekvalitet. Grundläggande element i mänsklig rörelse som att relatera till marken och den vertikala axeln, frigöra andningen och hitta rätt mängd energi som krävs för en uppgift, implementeras i BBAT. Rörelser utförs liggande, sittande, stående, gående och även i samspel med en annan person (45,46). Mellan sessionerna med Basic Body Awareness Therapy uppmuntras patienterna att öva rörelser genom att a) implementera träningsprogrammet hemma och b) implementera rörelsekvalitet i dagliga livssituationer.

BBAT är organiserat som en gruppintervention (47, 48), och fokus ligger på deltagarnas eget sökande efter mer optimal balans, core-stabilitet, fri andning och medvetenhet, som tar upp rörelsekoordination av hela kroppen. Utvärdering av terapiförloppet görs kontinuerligt av sjukgymnasten tillsammans med patienterna.

Pilotstudie En pilotstudie av sju patienter med höft-OA, som deltog i Patient Education (2 timmar) och Basic Body Awareness Therapy (12 gånger 1,5 timmar i veckan), genomfördes 2014. Efter fyra månader visade fyra av sju patienter kliniskt signifikant mindre smärta under gång. Vid uppföljning sex månader senare rapporterade tre av fem patienter fortfarande kliniskt signifikant mindre smärta under gång (två avhopp som inte var relaterade till höftproblem). En patient rapporterades vara oförändrad och en värre, båda med minsta ledutrymme = 0. Endast den patient som rapporterade vara sämre var motiverad för operation efter 10 månader.

Mål för RCT-studien:

Att undersöka den kompletterande effekten av BBAT hos patienter med höft-OA, genom att jämföra effekten av enbart Patient Education med Patient Education och BBAT kombinerat.

METOD Design Den randomiserade kontrollerade studien kommer att inkludera patienter med primär höft-OA randomiserad till en av två studiearmar; 1) Patientutbildning och grundläggande kroppsmedvetenhetsterapi, eller 2) Endast patientutbildning.

Deltagare Patienter med verifierad höft-OA (genom röntgen och kliniska symtom) rekryteras bland patienter som remitteras från primärvården till ortopediska avdelningen på Haukeland Universitetssjukhus för att delta i Patientutbildningen vid Lärings- og mestringssenteret. Skriftligt informerat samtycke är en förutsättning för deltagande.

Provstorlek Smärta efter numerisk värderingsskala (skala 0-100): Den förväntade skillnaden i förändring mellan grupperna är 17 poäng på 0-100 numerisk värderingsskala, som anses vara den minsta viktiga skillnaden i förbättring (53). Baserat på en tidigare studie (54) antar utredarna en standardavvikelse för förändring mellan deltagarna på 30 poäng. Den erforderliga provstorleken, med 80 % effekt och typ I-fel på 0,05 är 44 i varje grupp. Med 15 % avhopp krävs totalt 100 patienter.

Funktionshinder enligt HOOS ADL-subskalan (0-100): 74 patienter behövs för att upptäcka en kliniskt signifikant förändring på 10 poäng på HOOS ADL-subskalan med SD=30, effekt=0,80 och alfa=0,05 (55).100 patienter kommer därför att ha en tillräcklig provstorlek för HOOS.

Randomisering och blindning: Ett datorgenererat blockrandomiseringsschema används för att fördela deltagare i en av två grupper efter att 1) ​​givit skriftligt informerat samtycke till att delta i studien, 2) ha fyllt i frågeformulär och testats av en blindad bedömare, och 3 ) efter att ha deltagit PE. En forskningssamordnare som inte är involverad i randomiseringsförfarandet, förbereder ogenomskinliga kuvert med tilldelning till grupper.

Interventioner Patientutbildning: Patientutbildningens övergripande fokus är att stärka patienterna genom att öka deras kunskap om artrosen i höften och lära sig att hantera det. Patienternas egna erfarenheter av höft-OA och aktiv delning i gruppen kommer att stå i främsta rummet. Basic Body Awareness Therapy (BBAT): BBAT kommer att implementeras som en gruppterapi (48). En grupp kommer att omfatta 5-10 patienter, ledas av en specialistsjukgymnast kvalificerad inom BBAT och erbjudas en gång i veckan. Varje pass varar i 90 minuter och inkluderar rörelseträning (70 minuter) följt av samtal (20 minuter) för att låta gruppmedlemmarna dela rörelseupplevelser. Deltagarna antas löpande till klassen och deltar i 12 pass. På så sätt kommer erfarna deltagare att dela erfarenheter och motivera nybörjare. BBAT kommer att erbjudas som gruppterapi inom primärvården.

Analys av RCT: Jämförelse av förändring mellan de randomiserade grupperna kommer att utföras med linjär regression (ANCOVA) analys, kontrollerande för baslinjepoäng. Per protokoll och intention-to-treat-analys kommer att utföras.

Etiska överväganden: Projektet genomförs i enlighet med "Helsingforsdeklarationen". Godkännande från den regionala etiska kommittén erhölls i september 2015.