Educazione del paziente e terapia di base per la consapevolezza del corpo nell'artrosi dell'anca: uno studio controllato randomizzato (HipOA)

INTRODUZIONE I disturbi muscoloscheletrici sono segnalati per essere il secondo contributo maggiore di anni vissuti con disabilità in tutto il mondo, e l'osteoartrosi (OA) delle anche e delle ginocchia tra i più diffusi(1). La diagnosi di OA dell'anca dovrebbe basarsi sui risultati radiografici e sull'evidenza sintomatica (2) e in Norvegia è stata riportata una prevalenza del 5,8% (3). L'OA aumenta con l'età, ogni persona oltre i 60 anni mostra segni di artrosi in almeno un'articolazione (3).

I fattori dominanti nella patogenesi dell'OA sono la perdita della cartilagine articolare accompagnata da deformazione articolare, sclerosi ossea, restringimento della capsula, atrofia muscolare e vari gradi di sinovite (4). L'attività fisica è limitata dal dolore e i pazienti tendono a diventare sempre più inadatti a causa della diminuzione della forza muscolare. I cambiamenti intra-articolari sono accompagnati da un aggiustamento compensatorio della postura del corpo e della tensione muscolare, inclusa una diminuzione della lordosi lombare e della cifosi toracica e l'asimmetria del bacino e del tronco (5). I sintomi e gli aggiustamenti compensativi del movimento hanno conseguenze sul movimento e sul funzionamento quotidiano dei pazienti, sulla vita sociale e sulla fiducia in se stessi (6). Un sostanziale aumento delle inserzioni primarie dell'anca negli ultimi 20 anni è mostrato in Norvegia dai dati del Registro norvegese per le artroplastiche (7). L'Annual Report 2014 riporta 8.099 protesi d'anca primarie e 1284 revisioni, essendo l'artroplastica più frequente nelle donne rispetto agli uomini (8). Il rischio di revisioni è diminuito nel corso degli anni a causa di un allentamento meno asettico dei componenti protesici (9), ma l'infezione è ancora una sfida (10).

L'impatto del sovrappeso o dell'obesità Il sovrappeso o l'obesità sono sempre più riconosciuti come un importante fattore di rischio per OA nelle articolazioni portanti (11,12). L'evidenza dell'associazione tra obesità e sviluppo di OA dell'anca è, tuttavia, contrastante (3,13,14). La riduzione del grasso corporeo per le persone in sovrappeso o obese è ancora raccomandata per ridurre i fattori di stress sia meccanici che biochimici che contribuiscono alla degenerazione articolare (15-17).

Raccomandazioni per la gestione non chirurgica dell'OA dell'anca. Non ci sono prove sufficienti di alta qualità per quanto riguarda gli interventi non farmacologici e non chirurgici dell'OA dell'anca (18-21), ma le linee guida cliniche sono piuttosto simili nelle loro raccomandazioni (19,21,22). La European League Against Rheumatism (EULAR) raccomanda un un'ampia gamma di argomenti come l'educazione del paziente, i cambiamenti dello stile di vita, le modalità di esercizio, la perdita di peso, le tecnologie assistive e gli adattamenti, le calzature e la modifica del lavoro, insieme a un approccio biopsicosociale alla valutazione e al trattamento e un piano di trattamento individualizzato (21).

Educazione del paziente (PE) L'empowerment dei pazienti mediante informazioni e consulenza è un elemento importante di un piano di trattamento conservativo aggiornato. Il PE è stato sviluppato in Svezia da Klässbo et al. (23) con l'obiettivo di responsabilizzare i pazienti, chiamato Better Management of Patients with Osteoarthritis (BOA www.boaregistret.se). In Svezia la PE è implementata in tutto il paese ed è richiesta la partecipazione prima che venga offerta l'artroplastica totale dell'anca (Socialstyrelsen 2012). In Danimarca, PE (Good Life with osteoarthritsis in Denmark, GLA:D (www.glaid.dk) è combinato con sei settimane di esercizio neuromuscolare supervisionato individualizzato. Risultati ancora migliori sono stati mostrati dopo questo programma per quanto riguarda il dolore rispetto a dopo BOA (24). Uno studio che esamina gli effetti supplementari dell'esercizio supervisionato rispetto alla sola educazione è attualmente condotto su pazienti con grave OA dell'anca (25). Un PE chiamato ActiveA (vita attiva con l'osteoartrosi degli arti inferiori) è stato anche sperimentato per i pazienti con OA dell'anca e del ginocchio a Oslo (26). La PE basata sui principi ActiveA è stata ora stabilita presso "Lærings- og mestringssenteret", Haukeland University Hospital (HUS) per i pazienti con artrosi dell'anca e del ginocchio della contea di Hordaland.

Terapia fisica nell'OA dell'anca I meccanismi alla base degli effetti benefici del trattamento non chirurgico dell'OA dell'anca sono poco conosciuti. Indipendentemente dall'articolazione, non ci sono prove dell'effetto dell'esercizio sulla patogenesi dell'OA (27). Si suggerisce che l'esercizio agisca stabilizzando la muscolatura circostante dell'articolazione interessata da OA. Poiché la debolezza muscolare predispone all'artrosi, gli esercizi possono arrestare la progressione della malattia. L'allenamento di resistenza può consentire al paziente di gestire la perdita di peso e migliorare il funzionamento fisico generale. Beckwee et al. (28) hanno proposto che le componenti neuromuscolare, periarticolare, intrarticolare, di forma fisica e salute generale e psicosociali potrebbero spiegare i miglioramenti del dolore e della funzione indotti dall'esercizio. e meta-analisi (18, 29-35). Esistono forti prove degli effetti benefici dei programmi di esercizi aerobici e di potenziamento sia a terra che in acqua negli adulti con OA da lieve a moderata (35), ma ciò si applica principalmente agli effetti a breve termine. Alcuni RCT non sono stati in grado di mostrare una differenza nel cambiamento a lungo termine del dolore tra i pazienti che hanno ricevuto EP in combinazione con esercizi tradizionali o terapia manuale, rispetto alla sola EP (36, 37) o alla terapia fittizia (38). Sverge et al. (39) hanno dimostrato, tuttavia, che PE ed esercizi combinati potrebbero posticipare l'artroplastica.

Si raccomanda che i programmi di esercizi terapeutici per l'OA dell'anca o del ginocchio si concentrino sul rafforzamento dell'intero arto inferiore e si mette in discussione l'uso di esercizi senza carico (32). Si raccomanda l'allenamento neuromuscolare, con l'obiettivo di ripristinare l'allineamento funzionale neutro degli arti inferiori, migliorando il controllo motorio dinamico e la stabilità funzionale (24). Sebbene i programmi di esercizio fisico siano principalmente raccomandati per i pazienti nella fase iniziale dell'OA, vi sono attualmente prove di qualità moderata che l'esercizio preoperatorio migliora la funzione prima e dopo la PTA (40, 41).

In che modo la terapia di base per la consapevolezza corporea (BBAT) può avere un effetto benefico nei pazienti con OA dell'anca?

L'empowerment del paziente mediante l'apprendimento della consapevolezza del movimento è considerato importante per trasformare i movimenti disfunzionali in abitudini di movimento più funzionali (42-44). Nel BBAT vengono utilizzate strategie concrete per migliorare la qualità del movimento nella vita quotidiana. Le condizioni di lunga durata, come l'OA dell'anca, influenzano molteplici aspetti della capacità di movimento e di funzionamento di una persona. Integrati nel programma BBAT ci sono aspetti da quattro prospettive del movimento umano; la consapevolezza biomeccanica, fisiologica, psico-socio-culturale ed esistenziale e del movimento è considerata un prerequisito per la qualità del movimento. Gli elementi di base del movimento umano, come relazionarsi con il suolo e l'asse verticale, liberare la respirazione e trovare la giusta quantità di energia richiesta per un compito, sono implementati nel BBAT. I movimenti vengono eseguiti stando sdraiati, seduti, in piedi, camminando e anche durante l'interazione con un'altra persona (45,46). Tra le sessioni di Basic Body Awareness Therapy, i pazienti sono incoraggiati a praticare i movimenti a) implementando il programma di allenamento a casa eb) implementando la qualità dei movimenti nelle situazioni della vita quotidiana.

Il BBAT è organizzato come un intervento di gruppo (47, 48) e l'attenzione si concentra sulla ricerca da parte dei partecipanti di un equilibrio ottimale, stabilità del core, respirazione libera e consapevolezza, affrontando la coordinazione dei movimenti di tutto il corpo. La valutazione dell'andamento della terapia viene effettuata continuamente dal fisioterapista insieme ai pazienti.

Studio pilota Nel 2014 è stato condotto uno studio pilota su sette pazienti con OA dell'anca, che hanno preso parte a Patient Education (2 ore) e Basic Body Awareness Therapy (12 volte 1,5 ore settimanali). Dopo quattro mesi, quattro pazienti su sette hanno dimostrato clinicamente una significativa riduzione del dolore durante la deambulazione. Al follow-up sei mesi dopo, tre pazienti su cinque riportavano ancora una significativa riduzione clinica del dolore durante la deambulazione (due abbandoni non correlati a problemi all'anca). Un paziente ha riferito di essere invariato e uno peggiore, entrambi con spazio articolare minimo = 0. Solo il paziente che ha riferito di essere peggiorato è stato motivato per l'intervento chirurgico dopo 10 mesi.

Scopo dello studio RCT:

Esaminare l'effetto supplementare del BBAT nei pazienti con OA dell'anca, confrontando l'effetto dell'educazione del paziente da solo con l'educazione del paziente e del BBAT combinati.

METODO Disegno Lo studio controllato randomizzato includerà pazienti con OA primaria dell'anca randomizzati in uno dei due bracci dello studio; 1) Educazione del paziente e terapia di base per la consapevolezza corporea o 2) Solo educazione del paziente.

Partecipanti I pazienti con OA dell'anca verificata (mediante radiografie e sintomi clinici) vengono reclutati tra i pazienti inviati dall'assistenza sanitaria di base al dipartimento di ortopedia dell'ospedale universitario di Haukeland per partecipare all'educazione del paziente presso "Lærings- og mestringssenteret". Il consenso informato scritto è un prerequisito per la partecipazione.

Dimensione del campione Pain by Numeric Rating Scale (scala 0-100): la differenza prevista nel cambiamento tra i gruppi è di 17 punti sulla scala di valutazione numerica 0-100, che è considerata la differenza minima importante nel miglioramento (53). Sulla base di uno studio precedente (54), i ricercatori ipotizzano una deviazione standard del cambiamento tra i partecipanti di 30 punti. La dimensione del campione richiesta, con l'80% di potenza e l'errore di tipo I di 0,05 è 44 in ciascun gruppo. Tenendo conto di un abbandono del 15%, è richiesto un totale di 100 pazienti.

Disabilità secondo la sottoscala HOOS ADL (0-100): sono necessari settantaquattro pazienti per rilevare una variazione clinicamente significativa di 10 punti sulla sottoscala HOOS ADL con SD=30, potenza=0,80 e alfa= 0,05 (55).100 i pazienti saranno di conseguenza una dimensione del campione sufficiente per HOOS.

Randomizzazione e accecamento: viene utilizzato un programma di randomizzazione a blocchi generato dal computer per assegnare i partecipanti a uno dei due gruppi dopo 1) aver dato il consenso informato scritto a partecipare allo studio, 2) aver compilato i questionari ed essere stati testati da un valutatore in cieco, e 3 ) avendo partecipato PE. Un coordinatore della ricerca non coinvolto nella procedura di randomizzazione, prepara buste opache con assegnazione ai gruppi.

Interventi Educazione del paziente: l'obiettivo generale dell'educazione del paziente è l'empowerment dei pazienti aumentando la loro conoscenza della condizione di OA dell'anca e imparando come affrontarla. Le esperienze personali dei pazienti con OA dell'anca e la condivisione attiva nel gruppo saranno in primo piano. Terapia di base per la consapevolezza del corpo (BBAT): la BBAT sarà implementata come terapia di gruppo (48). Un gruppo comprenderà 5-10 pazienti, sarà guidato da un fisioterapista specializzato qualificato in BBAT e offerto una volta alla settimana. Ogni sessione dura 90 minuti e include la pratica del movimento (70 minuti) seguita da un discorso (20 minuti) per consentire ai membri del gruppo di condividere esperienze di movimento. I partecipanti sono ammessi consecutivamente alla classe e partecipano a 12 sessioni. In questo modo i partecipanti esperti condivideranno esperienze e motiveranno i novizi. BBAT sarà offerto come terapia di gruppo nell'assistenza sanitaria di base.

Analisi di RCT: il confronto del cambiamento tra i gruppi randomizzati sarà eseguito mediante analisi di regressione lineare (ANCOVA), controllando i punteggi di base. Verranno eseguite analisi per protocollo e intenzione di trattare.

Considerazioni etiche: Il progetto è condotto in conformità con la "Dichiarazione di Helsinki". A settembre 2015 è stata ricevuta l'approvazione del Comitato Etico Regionale.