Patientuddannelse og grundlæggende kropsbevidsthedsterapi ved hofteartrose: et randomiseret kontrolleret forsøg (HipOA)

INTRODUKTION Muskuloskeletale lidelser rapporteres at være den næststørste bidragyder til år med handicap på verdensplan, og slidgigt (OA) i hofter og knæ er blandt de mest udbredte(1). Diagnosen hofte-OA bør baseres på radiografiske fund og symptomatisk evidens (2), og en prævalens på 5,8 % blev rapporteret i Norge (3). OA stiger med alderen, hver person over 60 år viser tegn på slidgigt i mindst et led (3).

De dominerende faktorer i OA-patogenese er tab af ledbrusk ledsaget af leddeformation, knoglesklerose, kapselsvind, muskelatrofi og varierende grader af synovitis (4). Fysisk aktivitet er begrænset af smerte, og patienter har en tendens til at blive mere og mere uegnede med nedsat muskelstyrke. Intraartikulære forandringer ledsages af kompensatorisk justering af kropsholdning og muskelspændinger, herunder et fald i lumbal lordose og thorax kyfose og asymmetri af bækken og krop (5). Symptomer og kompenserende bevægelsestilpasninger har konsekvenser for patienternes daglige bevægelse og funktion, sociale liv og selvtillid (6). En væsentlig stigning i primære hofteindsættelser over de sidste 20 år er vist i Norge af data fra det norske artroplastikregister (7). Årsrapporten for 2014 viser 8.099 primære hofteproteser og 1284 revisioner, hvor artroplastik er hyppigere hos kvinder end mænd (8). Risikoen for revisioner er faldet gennem årene på grund af mindre aseptisk løsning af protesekomponenter (9), men infektion er stadig en udfordring (10).

Virkningen af ​​overvægt eller fedme Overvægt eller fedme anerkendes i stigende grad som en vigtig risikofaktor for OA i vægtbærende led (11,12). Evidensen for sammenhæng mellem fedme og udvikling af hofte-OA er dog modstridende (3,13,14). Reduktion af kropsfedt for overvægtige eller fede personer anbefales stadig for at reducere både mekaniske og biokemiske stressfaktorer, der bidrager til leddegeneration (15-17).

Anbefalinger til ikke-kirurgisk behandling af hofte-OA. Der er utilstrækkelig evidens af høj kvalitet vedrørende ikke-farmakologiske og ikke-kirurgiske indgreb af hofte-OA (18-21), men de kliniske retningslinjer er ret ens i deres anbefalinger (19,21,22). The European League Against Rheumatism (EULAR) anbefaler en bred vifte af emner som patientuddannelse, livsstilsændringer, træningsmodaliteter, vægttab, hjælpeteknologier og tilpasninger, fodtøj og arbejdsmodifikation, sammen med en biopsykosocial tilgang til vurdering og behandling og en individualiseret behandlingsplan (21).

Patientuddannelse (PE) Empowerment af patienterne ved information og rådgivning er et vigtigt element i en opdateret konservativ behandlingsplan. PE blev udviklet i Sverige af Klässbo et al. (23) med det formål at styrke patienterne, kaldet Better Management of Patients with Osteoarthritis (BOA www.boaregistret.se). I Sverige er PE implementeret over hele landet, og deltagelse er påkrævet, før der tilbydes total hofteprotese (Socialstyrelsen 2012). I Danmark kombineres PE (Godt Liv med slidgigt i Danmark, GLA:D (www.glaid.dk ) med seks ugers individualiseret superviseret neuromuskulær træning. Endnu bedre resultater blev vist efter dette program vedrørende smerte end efter BOA (24). En undersøgelse, der undersøger de supplerende virkninger af superviseret træning vs. uddannelse alene, er i øjeblikket udført på patienter med svær hofte-OA (25). En PE kaldet ActiveA (aktivt liv med slidgigt i underekstremiteterne) er også blevet afprøvet til patienter med hofte- og knæ-OA i Oslo (26). PE baseret på ActiveA principper er nu etableret på "Lærings- og mestringssenteret", Haukeland Universitetshospital (HUS) for patienter med hofte- og knæartrose fra Hordalands Amt.

Træningsterapi ved hofte-OA De underliggende mekanismer for gavnlige virkninger af ikke-kirurgisk behandling af hofte-OA er næppe forstået. Uanset led er der ingen evidens for effekt af træning på patogenesen af ​​OA (27). Det foreslås, at træning virker ved at stabilisere den omgivende muskulatur i det OA-ramte led. Da muskelsvaghed disponerer til slidgigt, kan øvelser standse sygdommens udvikling. Udholdenhedstræning kan sætte patienten i stand til at håndtere vægttab og forbedre den generelle fysiske funktion. Beckwée et al. (28) foreslog, at neuromuskulære, periartikulære, intraartikulære, generel kondition og sundhed samt psykosociale komponenter kunne forklare træningsinducerede forbedringer af smerte og funktion. Den videnskabelige evidens for at anbefale terapeutiske øvelser for hofte-OA er blevet undersøgt i flere systematiske anmeldelser og meta-analyse (18, 29-35). Der hævdes stærke beviser for gavnlige effekter af både land- og vandbaserede aerobe og styrkende træningsprogrammer hos voksne med mild til moderat OA (35), men dette gælder hovedsageligt korttidseffekter. Nogle RCT'er var ikke i stand til at vise en forskel i langvarig ændring af smerte mellem patienter, der modtog PE kombineret med traditionelle øvelser eller manuel terapi, versus PE alene (36, 37) eller falsk terapi (38). Svege et al. (39) påviste dog, at PE og øvelser kombineret kunne udsætte artroplastik.

Der anbefales, at terapeutiske træningsprogrammer for hofte- eller knæ-OA bør fokusere på styrkelse af hele underekstremiteterne, og der stilles spørgsmålstegn ved brugen af ​​ikke-vægtbærende øvelser (32). Neuromuskulær træning anbefales med det formål at genoprette neutral funktionel justering af underekstremiteterne ved at forbedre dynamisk motorisk kontrol og funktionel stabilitet (24). Selvom fysiske træningsprogrammer primært anbefales til patienter i den tidlige fase af OA, er der i øjeblikket moderat kvalitetsbevis for, at præoperativ træning forbedrer funktionen før og efter THA (40, 41).

Hvordan kan Basic Body Awareness Therapy (BBAT) have en gavnlig effekt hos patienter med hofte-OA?

At styrke patienten ved bevægelsesbevidsthedslæring anses for vigtigt for at transformere dysfunktionelle bevægelser til mere funktionelle bevægelsesvaner (42-44). Konkrete strategier bruges i BBAT til at forbedre bevægelseskvaliteten i dagligdagen. Langvarige tilstande, såsom hofte-OA, påvirker flere aspekter af en persons evne til at bevæge sig og fungere. Integreret i BBAT-programmet er aspekter fra fire perspektiver af menneskelig bevægelse; biomekanisk, fysiologisk, psyk-socio-kulturel og eksistentiel, og bevægelsesbevidsthed betragtes som en forudsætning for bevægelseskvalitet. Grundlæggende elementer i menneskelig bevægelse såsom at forholde sig til jorden og den lodrette akse, frigøre vejrtrækningen og finde den passende mængde energi, der kræves til en opgave, er implementeret i BBAT. Bevægelser udføres mens man ligger, sidder, står, går og også i samspil med en anden person (45,46). Mellem sessionerne i Basic Body Awareness Therapy opfordres patienterne til at øve sig i bevægelser ved at a) implementere træningsprogrammet derhjemme og b) implementere bevægelseskvalitet i hverdagssituationer.

BBAT er tilrettelagt som en gruppeintervention (47, 48), og fokus er på deltagernes egen søgen efter mere optimal balance, kernestabilitet, fri vejrtrækning og bevidsthed, der adresserer bevægelseskoordination af hele kroppen. Evaluering af terapiforløbet foretages løbende af fysioterapeuten sammen med patienterne.

Pilotundersøgelse En pilotundersøgelse af syv patienter med hofte-OA, der deltog i Patient Education (2 timer) og Basic Body Awareness Therapy (12 gange 1,5 time ugentlig), blev gennemført i 2014. Efter fire måneder viste fire ud af syv patienter klinisk signifikant mindre smerte under gang. Ved opfølgning seks måneder senere rapporterede tre ud af fem patienter stadig klinisk signifikant færre smerter under gang (to drop-outs, der ikke var relateret til hofteproblem). En patient rapporterede at være uændret og en værre, begge med mindste ledrum = 0. Kun den patient, der rapporterede at være værre, var motiveret til operation efter 10 måneder.

Mål for RCT-studiet:

At undersøge den supplerende effekt af BBAT hos patienter med hofte-OA, ved at sammenligne effekten af ​​Patient Education alene med Patient Education og BBAT kombineret.

METODE Design Det randomiserede kontrollerede forsøg vil omfatte patienter med primær hofte-OA randomiseret til en af ​​to undersøgelsesarme; 1) Patientuddannelse og grundlæggende kropsbevidsthedsterapi eller 2) Kun patientuddannelse.

Deltagere Patienter med verificeret hofte-OA (ved røntgen og kliniske symptomer) rekrutteres blandt patienter, der henvises fra Primær Sundhed til ortopædisk afdeling på Haukeland Universitetshospital for at deltage i Patientuddannelse på "Lærings- og mestringssenteret". Skriftligt informeret samtykke er en forudsætning for deltagelse.

Prøvestørrelse Smerte efter numerisk vurderingsskala (skala 0-100): Den forventede forskel i ændring mellem grupperne er 17 point på 0-100 numerisk vurderingsskala, som anses for at være den mindst vigtige forskel i forbedring (53). Baseret på en tidligere undersøgelse (54) antager efterforskerne en standardafvigelse mellem deltagere på 30 point. Den nødvendige stikprøvestørrelse med 80 % effekt og type I fejl på 0,05 er 44 i hver gruppe. Hvis der tages højde for 15 % frafald, kræves der i alt 100 patienter.

Handicap efter HOOS ADL-underskalaen (0-100): 74 patienter er nødvendige for at detektere en klinisk signifikant ændring på 10 point på HOOS ADL-underskalaen med SD=30, power=0,80 og alfa=0,05 (55).100 patienter vil derfor have en tilstrækkelig stikprøvestørrelse til HOOS.

Randomisering og blinding: Et computergenereret blokrandomiseringsskema bruges til at allokere deltagere i en af ​​to grupper efter 1) at have givet skriftligt informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen, 2) at have udfyldt spørgeskemaer og blevet testet af en blindet bedømmer, og 3 ) efter at have deltaget PE. En forskningskoordinator, der ikke er involveret i randomiseringsproceduren, udarbejder uigennemsigtige konvolutter med tildeling til grupper.

Interventioner Patientuddannelse: Patientuddannelsens overordnede fokus er styrkelse af patienterne ved at øge deres viden om hofte-OA-tilstanden og lære at håndtere den. Patienternes egne erfaringer med hofte-OA og aktiv deling i gruppen vil være i højsædet. Grundlæggende kropsbevidsthedsterapi (BBAT): BBAT vil blive implementeret som en gruppeterapi (48). En gruppe vil omfatte 5-10 patienter, ledes af en specialfysioterapeut kvalificeret i BBAT, og tilbydes en gang om ugen. Hver session varer 90 minutter og inkluderer bevægelsesøvelse (70 minutter) efterfulgt af snak (20 minutter) for at lade gruppemedlemmerne dele bevægelseserfaringer. Deltagerne optages fortløbende i klassen, og deltager i 12 sessioner. På denne måde vil erfarne deltagere dele erfaringer og motivere nybegyndere. BBAT vil blive tilbudt som gruppeterapi i det primære sundhedsvæsen.

Analyse af RCT: Sammenligning af ændringer mellem de randomiserede grupper vil blive udført ved lineær regression (ANCOVA) analyse, der kontrollerer for baseline score. Per protokol og intention-to-treat-analyse vil blive udført.

Etiske overvejelser: Projektet udføres i overensstemmelse med "Helsinki-erklæringen". Godkendelse fra den regionale etiske komité blev modtaget i september 2015.